Bandung Barat 26 Oktober 2018

Kepada

Yth. Kepala BKPSDM

Kab. Bandung Barat

di

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rita Restiani,Amd.Keb

NIP : 197705312008012010
Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Dengan ini melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan program pendidikan pada :

Nama Universitas : Stikes Jendral Achmad Yani

Jenjang Pendidikan : S1
Fakultas/Jurusan : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Gelar Akademik : S.KM

Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon ijin untuk menggunakan ijazah dan gelar akademik
tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan :

1. Fotocopy Surat Ijazah Terakhir

2. Fotocopy Transkrip Nilai
3. Fotocopy Surat Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotocopy Surat Ijin Belajar
5. Surat Keterangan Akreditasi Ban PT Jurusan

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamnya diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN Pemohon

drg. Hernawan Widjajanto,M.Kes Rita Restiani,Amd.Keb

Nip. 196402081989031008 NIP.197705312008012010