Sabang, 10 April 2014

Kepada Yth :
Bapak Walikota Sabang
C/q. Kabag Keistimewaan Aceh
Setda Kota Sabang
di
Sabang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIM / Tahun Masuk
Alamat di Sabang
Alamat Sekarang
No. HP

: Hayatun Risna
: 1104106010021 / 2011
: Jln. Terminal Balohan, Kel. Ulee Krueng. Sabang
: Jln. Inoeng Balee. Darussalam Banda Aceh
: 085370874184

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat membantu
Biaya Pendidikan pada Pemerintahan Sabang Tahun Anggaran 2014 dalam rangka
meringankan beban kuliah saya di Fakultas Teknik , Jurusan Teknik Industri,
Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan persyaratan administrasi :
1.
2.
3.
4.

Surat keterangan aktif kuliah semester terakhir tahun 2014 asli.

Foto copy KHS legalisir semester terakhir tahun 2014.
Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM )
Foto copy dan legalisir kartu keluarga terbaru yang
DISNAKERCAPIL sabang.
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Elektronik.
6. Foto copy buku Rekening Bank yang masih aktif.

dikeluarkan

Demikianlah surat permohonan ini saya buat atas bantuan dan perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Hayatun Risna