LABORATORIUM PENGUJIAN PANGAN Bagian Form.

POLITEKNIK KESESEHATAN KEMENKES MALANG Edisi/Revisi 1/0

FORMULIR Tanggal
20 Okt 2021
Terbit
KAJI ULANG PERMINTAAN
PELANGGAN Halaman 1 dari 1
Instansi/ Perusahaan : Penerimaan Sampel
Nama : Tgl-Bln-Thn :
Alamat : Pukul :
Selesai Pengujian
Tgl-Bln-Thn :
No. Telp/ No. Fax : No. Surat :
E-mail : Tempat Penerimaan Sampel
No. KJU : Laboratorium Client
No. Jenis Sampel Uji Wujud Sampel Measurand (Parameter Uji) Jenis Berat Kode Harga (Rp)
(Padat, Cair, semi solid) Kemasan Sampel Sampel
(gr/mL) Internal

Jenis Kemasan : Plastik (P), Plastik + Kardus (P+K), Botol Plastik (BP), Botol Kaca (BK), Lain-lain (LL).......................
Catatan : - Perhitungan lama pengujian dimulai dihitung dari keesokan harinya apabila kedatangan sampel diatas jam 12.00
- Selesai Pengujian adalah waktu dimana sertifikat hasil uji dapat diambil
- Sertifikat dicetak sesuai dengan keterangan sampel uji
- Masa simpan sampel untuk arsip dilaboratorium sesuai aturan internal Laboratorium
Kondisi sampel pada saat diterima :
Pencatatan penyimpanan sampel dari kondisi normal : Hasil Konfirmasi/ Keputusan
Dilakukan pengujian sesuai dengan penawaran
Pengujian ditolak/ batal
Catatan Khusus Pengujian : (Pengujian Internal, eksternal, dokumentasi, kelengkapan dokumen pengujian, dll)

Lama Pengujian Normal Urgent Lainnya ...................,....../....../.........

(18 hari kerja/ kode sampel) (7 hari kerja/ kode sampel)

Catatan : Harga pengujian Urgent 2 kali biaya pengujian normal

Laporan Hasil Uji Diambil Client Telepon/ Fax/ E-mail/ Pos (Tanggal :...................................)

Cara Pembayaran : Transfer ke rekening Polkesma ( )

Jumlah Sampel : Malang, ....../....../.........
Harga :
PPn 10% : (+)
Total Harga :
Catatan : Laporan Hasil Pengujian/ sertifikat pengujian akan diterbitkan setelah pelunasan pembayaran ( )