No : UP.FPP.24.01.

04
Revisi : 3

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH UJI

No. SPS : ……….../UP-SPS/…./20….
Telah dilakukan pengambilan contoh uji pada tanggal ……………. s/d……………. di :
Nama Perusahaan : Lokasi Proyek :
Alamat : Alamat Proyek :
Kel. Kec. Kel. Kec.
Kab./Kota Prov. Kode Pos Kab./Kota Prov. Kode Pos

Yang dilaksanakan oleh PT. Unilab Perdana & disetujui oleh pelanggan sesuai No. OC : ….........../ …../ …….. dengan perincian sebagai berikut :
Titik Koordinat Check List
Tgl. Jenis Sesuai
Kode Lokasi/ Titik Pengambilan Contoh Uji Parameter / Baku Mutu oleh
Sampling Contoh Uji LS/LU (S/N) BT (E) OC/Tdk(*)
Pelanggan

Demikian berita acara ini dibuat, jika terjadi perubahan kelengkapan data setelah selesai dilakukan pekerjaan pengambilan contoh uji, maka pelanggan akan dikenakan biaya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT. Unilab Perdana …………………… , ……………………………………….
(*) √ = Sesuai OC
Pelaksana tugas PT Unilab Perdana
× = Tidak sesuai OC
Pemberi tugas
Petugas Sampling Penerima Contoh
Keterangan/ Informasi Lainnya: Stempel
(………………………….) (……………………….) (……………………….)
Jabatan:……………………… PPCU Penerima Order
Asli : untuk Pelaksana Tugas Copy : untuk Pemberi Tugas
 No : UP.FPP.24.01.04
Revisi : 3

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH UJI

No. SPS : ……….../UP-SPS/…./20….
Telah dilakukan pengambilan contoh uji pada tanggal ……………. s/d……………. di :
Nama Perusahaan : Lokasi Proyek :
Alamat : Alamat Proyek :
Kel. Kec. Kel. Kec.
Kab./Kota Prov. Kode Pos Kab./Kota Prov. Kode Pos

Yang dilaksanakan oleh PT. Unilab Perdana & disetujui oleh pelanggan sesuai No. OC : ….........../ …../ …….. dengan perincian sebagai berikut :
Titik Koordinat Check List
Tgl. Jenis Sesuai
Kode Lokasi/ Titik Pengambilan Contoh Uji Parameter / Baku Mutu oleh
Sampling Contoh Uji LS/LU (S/N) BT (E) OC/Tdk(*)
Pelanggan

Demikian berita acara ini dibuat, jika terjadi perubahan kelengkapan data setelah selesai dilakukan pekerjaan pengambilan contoh uji, maka pelanggan akan dikenakan biaya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT. Unilab Perdana …………………… , ……………………………………….
(*) √ = Sesuai OC
Pelaksana tugas PT Unilab Perdana
× = Tidak sesuai OC
Pemberi tugas
Petugas Sampling Penerima Contoh
Keterangan/ Informasi Lainnya: Stempel
(………………………….) (……………………….) (……………………….)
Jabatan:……………………… PPCU Penerima Order
Asli : untuk Pelaksana Tugas Copy : untuk Pemberi Tugas
 No : UP.FPP.24.01.04
Revisi : 3

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH UJI

No. SPS : ……….../UP-SPS/…./20….
Telah dilakukan pengambilan contoh uji pada tanggal ……………. s/d……………. di :
Nama Perusahaan : Lokasi Proyek :
Alamat : Alamat Proyek :
Kel. Kec. Kel. Kec.
Kab./Kota Prov. Kode Pos Kab./Kota Prov. Kode Pos

Yang dilaksanakan oleh PT. Unilab Perdana & disetujui oleh pelanggan sesuai No. OC : ….........../ …../ …….. dengan perincian sebagai berikut :
Titik Koordinat Check List
Tgl. Jenis Sesuai
Kode Lokasi/ Titik Pengambilan Contoh Uji Parameter / Baku Mutu oleh
Sampling Contoh Uji LS/LU (S/N) BT (E) OC/Tdk(*)
Pelanggan

Demikian berita acara ini dibuat, jika terjadi perubahan kelengkapan data setelah selesai dilakukan pekerjaan pengambilan contoh uji, maka pelanggan akan dikenakan biaya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT. Unilab Perdana …………………… , ……………………………………….
(*) √ = Sesuai OC
Pelaksana tugas PT Unilab Perdana
× = Tidak sesuai OC
Pemberi tugas
Petugas Sampling Penerima Contoh
Keterangan/ Informasi Lainnya: Stempel
(………………………….) (……………………….) (……………………….)
Jabatan:……………………… PPCU Penerima Order
Asli : untuk Pelaksana Tugas Copy : untuk Pemberi Tugas