Contoh Penulisan Form BA 4

No. Dok: FPP.KHT-15.2 No.
Revisi/Terbit: 0/1 Halaman 1 dari 1
PT. KehatiLab Indonesia Jl. Swadaya 19 Rawa Mekar Jaya, Serpong, Kota Tangerang Selatan 15310
Telp. (021)75879235 Fax. (021)75879236 Email : kehatilab@gmail.com
LABORATORIUM LINGKUNGAN
BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH
Nomor SPD : Diisi Sesuai No SPD 1
Nama Perusahaan : Diisi Nama Perusahaan / Konsultan yg tertera di SPD Tanggal Pengambilan Contoh : Diisi Sesuai tanggal Pengambilan sampel
Alamat : Diisi Alamat Perusahaan yg tertera di SPD Tgl Estimasi Selesai Pengujian :
Staf PT. KehatiLab Indonesia
Lokasi Sampling : Nama Lokasi yang dilakukan sampling Ketua Pengambil Contoh : Nama Surveyor
Alamat Sampling : Alamat Lokasi yang dilakukan sampling Anggota Pengambil Contoh : Nama Surveyor
Personil Penghubung : kontak penghubung dari perusahaan yg disampling
Rincian Pengambilan Contoh

No Tgl Sampling No. Ident. Contoh Jenis Contoh Titik Pengambilan Contoh Baku Mutu / Parameter
1/… Udara Ambien => UA 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
2/… ULK => ULK 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
Diisi Sesuai
Tgl 3/… Kebauan => K 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
Pengambilan
sampel
4/… Mikrobiologi Udara => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
(Angka Kuman)
Ditulis disebelah 5/… Dustfall => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
kanan
6/… Kebisingan => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
7/… Iklim Kerja => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
8/… Pencahayaan => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)

Hasil pengukuran parameter lapangan dan rincian dari kondisi lingkungan pengambilan sampel yang dapat mempengaruhi interpretasi hasil pengujian : Terlampir / Tidak Terlampir
PT. KehatiLab Indonesia PT. Keterangan :

Pengambil Contoh Pelanggan
TTD Surveyor & TTD Customer dan Jika Ada pengurangan titik sampling tolong Alasannya ditulis di kolom keterangan
Nama Jelas Nama Jelas
( ) ( )
Tgl : Tgl :
Catatan : Apabila dalam 2 (dua hari) setelah Berita Acara dibuat tidak ada pemberitahuan perubahan dari pemberi tugas, maka Berita Acara dianggap telah disetujui. Asli: Pelaksana Tugas Copy : Pemberi Tugas
No. Dok: FPP.KHT-15.2 No.Revisi/Terbit: 0/1 Halaman 1 dari 1

9/… Getaran => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
10/… Medan Magnet => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
Diisi Sesuai
Tgl 11/… Medan Listrik => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
Pengambilan
sampel
12/… UV => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
Ditulis disebelah 13/… Udara Emisi (UE) => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
kanan
14/… SWAB Test => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
15/… Air Minum =>AM 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
16/… Air Bersih =>AB 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)

Jika Ada pengurangan titik sampling tolong Alasannya ditulis di kolom keterangan
TTD Surveyor & TTD Customer dan
( ) ( )
Tgl : Tgl :

17/… Air Permukaan =>AP 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
18/… Air Laut =>AL 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
Diisi Sesuai
Tgl 19/… Air Limbah =>LC 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
Pengambilan
sampel
20/… Biota (Plankton) =>P 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
Ditulis disebelah 21/… Biota (Benthos) =>B 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
kanan
22/… Biota (Nekton) =>(Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
23/… Tanah =>T 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
24/… Sludge => SL 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)

Jika Ada pengurangan titik sampling tolong Alasannya ditulis di kolom keterangan
( ) ( )
Tgl : Tgl :

25/… Sedimen =>S 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)
26/… TCLP =>TCLP 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)

Diisi Sesuai
Tgl
Pengambilan
sampel
Ditulis disebelah
kanan

Pengambil Contoh Pelanggan Jika Ada pengurangan titik sampling tolong Alasannya ditulis di kolom keterangan

( ) ( )
Tgl : Tgl :
No. Dok: FPP.KHT-15.2 No.Revisi/Terbit: 0/1 Hala
PT. KehatiLab Indonesia Jl. Swadaya 19 Rawa Mekar Jaya, Serpong, Kota Tangerang Se
LABORATORIUM LINGKUNGAN Telp. (021)75879235 Fax. (021)75879236 Email : kehatilab@
LAMPIRAN BERITA ACARA
Air Udara
No Jenis Sampel Lokasi
Debit Air (m/s) Clorin Bebas
pH Suhu (°c) DO (mg/l) Bau Cahaya (lux)
(mg/l)
Emisi Cerobong Emisi Kendaraan

No Jenis Sampel Lokasi Koreksi
NO (mg/m )3
Nox (mg/m ) 3
SO2 (mg/m ) 3
CO (mg/m )
3
Velocyti (m/s) CO (%)
Oksigen (%)
Keterangan :
AB : Air Bersih
AP : Air Permukaan
LC : Limbah Cair
AL : Air Laut
AM : Air Minum
Halaman 2 dari 2
kar Jaya, Serpong, Kota Tangerang Selatan 15310
ax. (021)75879236 Email : kehatilab@gmail.com
Udara
Getaran (m/s2) ISBB (°C)
Emisi Kendaraan
HC (%) Opasitas (%)

Contoh Penulisan Form BA 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Penulisan Form BA 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. Dok: FPP.KHT-15.2 No.

Revisi/Terbit: 0/1 Halaman 1 dari 1

Personil Penghubung : kontak penghubung dari perusahaan yg disampling

Rincian Pengambilan Contoh

8/… Pencahayaan => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)

PT. KehatiLab Indonesia PT. Keterangan :

Personil Penghubung : kontak penghubung dari perusahaan yg disampling

Rincian Pengambilan Contoh

12/… UV => (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)

PT. KehatiLab Indonesia PT. Keterangan :

Personil Penghubung : kontak penghubung dari perusahaan yg disampling

Rincian Pengambilan Contoh

23/… Tanah =>T 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)

24/… Sludge => SL 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)

PT. KehatiLab Indonesia PT. Keterangan :

Personil Penghubung : kontak penghubung dari perusahaan yg disampling

Rincian Pengambilan Contoh

26/… TCLP =>TCLP 1 (Nama Lokasi Disamakan dgn Data Lapangan)

PT. KehatiLab Indonesia PT. Keterangan :

TTD Surveyor & TTD Customer dan

Emisi Cerobong Emisi Kendaraan

Getaran (m/s2) ISBB (°C)

HC (%) Opasitas (%)

Anda mungkin juga menyukai