KOP LABORATORIUM

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN ......(Sebutkan jenis pekerjaan yang dilakukan ,misal : pengambilan
dan pengujian sampel emisi udara)

PADA PEKERJAAN.....(Sebutkan nama paket pekerjaan)

Nomor : ......................................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : (Pimpinan Laboratorium)

Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia memberikan dukungan untuk melakukan ....( sebutkan
jenis pekerjaan yang dilakukan, misal : pengambilan dan pengujian sampel emisi udara) dalam
pelaksanaan paket pekerjaan pada Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Kabupaten Rokan Hilir,
yaitu untuk :

Paket Pekerjaan : (Sebutkan nama paket pekerjaan)

Lokasi Pekerjaan :

Dukungan tersebut akan diberikan kepada :

Nama Perusahaan : (Sebutkan nama perusahaan yang akan diberikan

dukungan, misal nya : CV.Mitra Riau Lestari)
Penanggung Jawab Perusahaan :
Alamat :

Apabila perusahaan tersebut diatas ditunjuk sebagai penyedia barang dan jasa pada untuk
pekerjaan ... (Sebutkan nama paket pekerjaan) pada pada Badan Pengendalian Dampak Lingkungan
Kabupaten Rokan Hilir untuk Tahun Anggaran 2015.

Demikian Surat Dukungan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru,...............................

Kepala Laboratorium ..............

..................................
..............................