No Lokasi/titik sampling Titik Koordinat Jam Jenis Sampel Wadah Volume Jenis & Vol pengawet Keterangan
1
2
3
4
5
Catatan :
1. Gambar denah/Peta lokasi (bila diperlukan)
2. Lampirkan foto titik/lokasi sampling (bila diperlukan)
3. Berikan catatan tambahan dari petugas sampling bila terdapat abnormalitas terhadap sampel, lokasi/titik sampling dan kondisi fisik sampel