Anda di halaman 1dari 1

DATA PENGAMBILAN SAMPEL

Hari/Tanggal : Contact Person :


Petugas Sampling : Lokasi Sampling :
Nama Customer : Dinas kesehatan kota palopo Teknik Sampling :
: Jln.Anggrek No.171, Tlp.047124016
Alamat Customer
Fax.0471-21332

No Lokasi/titik sampling Titik Koordinat Jam Jenis Sampel Wadah Volume Jenis & Vol pengawet Keterangan
1
2
3
4
5

Catatan petugas sampling (bila ada) :


............................................................................................................................................................................................................................................................
Custommer, Petugas Sampling,

Dinas kesehatan kota palopo ..............................

Catatan :
1. Gambar denah/Peta lokasi (bila diperlukan)
2. Lampirkan foto titik/lokasi sampling (bila diperlukan)
3. Berikan catatan tambahan dari petugas sampling bila terdapat abnormalitas terhadap sampel, lokasi/titik sampling dan kondisi fisik sampel

Anda mungkin juga menyukai