BORANG DARING (FORMULIR ONLINE) PELAPORAN

PENGHAPUSAN ALAT KESEHATAN BERMERKURI DI INDONESIA

Borang ini berlaku sebagai laporan yang disusun berdasarkan berkas kuesioner offline
yang sudah disebarkan sebelumnya oleh Kemenkes kepada seluruh Fasyankes bersama surat
dari Dirjen Yankes mengenai Penyampaian Form Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri
nomor KL.03.01/I/0215/2020 tanggal 28 Januari 2020. Selain pembaruan atas berkas kuesioner
sebelumya, borang ini dibuat untuk memudahkan Fasyankes dalam mengisi dan
menyampaikannya ke Kemenkes. Maka sebagai kelanjutannya, Direktorat Kesehatan
Lingkungan telah mengeluarkan surat nomor KL.03.01/4/3541/2020 tanggal 18 Juni 2020
mengenai penyampaian Borang Daring Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri di Indonesia.
Responden diharapkan mengirimkan seluruh jawaban atas borang ini selambatnya 15
Juli 2020. Untuk mempermudah pengisian boring daring, diharapkan responden dapat
mempelajari, menyiapkan data dan informasi, dan mengisi pertanyaan-pertanyaan ini terlebih
dahulu sebelum mengisinya secara daring (online).
Terimakasih atas kerjasama Saudara.
I. Informasi Umum Fasyankes
No Pertanyaan Jawaban
1 Nama lengkap fasyankes

2 Status Kepemilikan
(Pemerintah/Swasta/TNI/Polri/Lainnya (disebutkan))

3 Golongan Fasyankes
(RS/Puskesmas/Klinik/Lab/Lainnya (disebutkan))

4 Jumlah kunjungan rawat jalan (orang per hari)

a. <50
b. 51-100
c. 101-150
d. 151-200
e. >200

5 Kapasitas Rawat Inap (Jumlah tempat tidur/bed)

a. Tidak ada rawat inap
b. <50
 c. 51-100
d. 101-200
e. 201-400
f. >400
6 Provinsi :

7 Alamat lengkap

8 Kode pos

9 Nama petugas yang mengisi kuesioner ini

10 Nama pemimpin fasyankes (Kepala/Direktur)

11 Tanggal pengisian

II. Termometer Bermerkuri (Air Raksa)

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah termometer bermerkuri (air raksa)
yang masih digunakan?

2 Berapakah jumlah termometer bermerkuri (air raksa)

yang sudah tidak digunakan lagi dan disimpan dalam
keadaan baik/utuh?

3 Apakah brand name (merk) termometer bermerkuri (air

raksa) yang anda miliki?

4 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di

dalam termometer yang anda miliki? (Mohon dijawab
apabila beratnya diketahui berdasarkan user’s manual
atau informasi dari pemasok/supplier Anda)

5 Adakah diantara taermometer bermerkuri (air raksa)

yang Anda miliki dalam keadaan rusak?
a. Ya
 b. Tidak

III. Termometer Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah termometer bermerkuri (air raksa)
yang rusak?

2 Pernahkah kerusakan termometer bermerkuri itu

mengakibatkan tertumpah/terlepasnya merkuri dari
tabungnya dalam kurun waktu tersebut di bawah ini
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus

3 Bagaimanakah termometer bermerkuri yang rusak dan

tumpahan merkuri ditangani?
a. Dibuang ke tempat sampah
b. Dibuang ke saluran air
c. Dimakamkan ke lahan fasyankes
d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes tanpa pengamanan
e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes dengan pengamanan
f. Diserahka kepada pihak ketiga yang tidak
diketahui status perizinannya
g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin
pengumpulan limbah berbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)

IV. Sfigmomanometer/Tensimeter Bermerkuri (Air Raksa)

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja
bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan?
2 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter
standing/bermerkuri bermerkuri (air raksa) yang masih
digunakan?

3 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja

bermerkuri (air raksa) yang sudah tidak digunakan lagi
dan disimpan dalam keadaan baik/utuh?

4 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter

standing/bermerkuri bermerkuri (air raksa) yang sudah
tidak digunakan lagi dan disimpan dalam keadaan
baik/utuh?

5 Apakah brand name (merk)

sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri (air
raksa) yang anda miliki?

6 Apakah brand name (merk)

sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri
bermerkuri (air raksa) yang anda miliki?

7 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di

dalam sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri
yang anda miliki? (Mohon dijawab apabila beratnya
diketahui berdasarkan user’s manual atau informasi dari
pemasok/supplier Anda)

8 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di

dalam sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri
bermerkuri yang anda miliki? (Mohon dijawab apabila
beratnya diketahui berdasarkan user’s manual atau
informasi dari pemasok/supplier Anda)

9 Adakah diantara sfigmomanometer/tensimeter

bermerkuri (air raksa) baik meja maupun standing yang
Anda miliki dalam keadaan rusak?
 a. Ya
b. Tidak

V. Sfigmomanometer/Tensimeter Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja
bermerkuri (air raksa) yang rusak?

2 Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tensimeter

meja bermerkuri itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungnya dalam
kurun waktu tersebut di bawah ini
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus

3 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter

standing/berdiri bermerkuri (air raksa) yang rusak?

4 Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tensimeter

berdiri/standing bermerkuri itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungnya dalam
kurun waktu tersebut di bawah ini
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus

5 Bagaimanakah tumpahan merkuri dari

sfigmomanometer/tensimeter (meja maupun standing
bermerkuri yang rusak) ditangani?
a. Dibuang ke tempat sampah
b. Dibuang ke saluran air
c. Dikubur ke lahan fasyankes
d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes tanpa pengamanan
 e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes dengan pengamanan
f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak
diketahui status perizinannya
g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin
pengumpulan limbah berbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)

VI. Amalgam Gigi Bermerkuri (Air Raksa)

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah penggunaan rata-rata merkuri
sebagai bahan amalgam gigi setiap tahunnya (dalam
satuan gram/tahun)?
2 Berapakah jumlah merkuri (air raksa) sisa bahan
amalgam gigi yang masih tersisa/disimpan (dalam
satuan gram)?

3 Pernahkah merkuri bahan amalgam gigi yang Anda

miliki tertumpah di lingkungan kerja atau lingkungan
sekitar karena sesuatu hal?
a. Ya
b. Tidak

VII. Merkuri Bahan Amalgam Gigi yang Tertumpah

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapa kali merkuri bahan amalgam gigi pernah
tertumpah dalam kurun waktu tersebut di bawah ini?
(pilihlah jumlah kasus tumpahan yang sesuai pada tiap
tahun masing-masing)
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus
2 Bagaimanakah merkuri bahan amalgam gigi yang
tertumpah itu ditangani?
 a. Dibuang ke tempat sampah
b. Dibuang ke saluran air
c. Dikubur ke lahan fasyankes
d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes tanpa pengamanan
e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes dengan pengamanan
f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak
diketahui status perizinannya
g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin
pengumpulan limbah berbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)

VIII. Penggantian Alkes Bermerkuri dan Merkuri Bahan Amalgam Gigi

No Pertanyaan Jawaban
A. Penggantian Termometer Bermerkuri

1 Jumlah semula termometer bermerkuri

2 Jumlah termometer pengganti yang tidak

mengandung merkuri

3 Jenis termometer pengganti yang tidak mengandung

merkuri
a. Termometer mengandung cairan organik tidak
beracun
b. Termometer mengandung cairan organik
beracun
c. Termometer elektronik (digital)
d. Lainnya

4 Waktu penggantian termometer bermerkuri dengan

pengganti non-merkuri yang sudah dilaksanakan atau
yang masih direncanakan apabila belum terlaksana
 (tanggal, bulan, tahun)

B. Penggantian Sfigmomanometer/Tensimeter
Meja Bermerkuri

1 Jumlah semula sfigmomanometer/tensimeter meja

bermerkuri
2 Jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja pengganti
yang tidak mengandung merkuri

3 Jenis sfigmomanometer/tensimeter meja pengganti

yang tidak mengandung merkuri
a. Aneroid
b. Elektronik (digital)
c. Lainnya (sebutkan)

4 Waktu penggantian sfigmomanometer/tensimeter

meja bermerkuri dengan pengganti non-merkuri yang
sudah dilaksanakan atau yang masih direncanakan
apabila belum terlaksana

(tanggal, bulan, tahun)

C. Penggantian Sfigmomanometer/Tensimeter
Standing/Berdiri Bermerkuri

1 Jumlah semula sfigmomanometer/tensimeter

standing/berdiri bermerkuri

2 Jumlah sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri

pengganti yang tidak mengandung merkuri

3 Jenis sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri

pengganti yang tidak mengandung merkuri
a. Aneroid
b. Elektronik (digital)
 c. Lainnya

4 Waktu penggantian sfigmomanometer/tensimeter

standing/berdiri bermerkuri dengan pengganti non-
merkuri yang sudah dilaksanakan atau yang masih
direncanakan apabila belum terlaksana

(tanggal, bulan, tahun)

D. Penggantian Merkuri Bahan Amalgam Gigi

1 Jumlah semula merkuri bahan amalgam gigi (dalam

gram)

2 Jumlah bahan pengganti bukan merkuri (non merkuri)

dalam satuan gram

3 Bahan pengganti amalgam gigi non merkuri

a. Komposit
b. Lainnya

4 Waktu penggantian amalgam gigi bermerkuri dengan

pengganti non-merkuri yang sudah dilaksanakan atau
yang masih direncanakan apabila belum terlaksana

(tanggal, bulan, tahun)

IX. Tata Kelola Alkes Bermerkuri dan Merkuri Tersisa yang Tidak Digunakan Lagi

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Anda memiliki bakuan tatacara pelaksanaan
(SOP) penanganan tumpahan merkuri dari alkes
yang rusak atau dari wadah merkuri?
a. Ya
b. Tidak
2 Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk
dalam penanganan tumpahan merkuri dari alkes
yang rusak atau dari wadah merkuri atau dalam
penyusunan SOP-nya?
a. Tidak ada rujukannya
b. Lainnya (sebutkan)

3 Bila pernah terjadi peristiwa alkes bermerkuri pecah

atau merkuri tertumpah, bagaimana
penanganannya? (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri
denganan penanganan sesuai dengan SOP
penanganan pecahan alkes bermerkuri
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan
penanganan sesuai dengan SOP, dibuang ke
wadah limbah medis
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa
dengan SOP pnanganan tumpahan limbah
dan dibuang ke wadah limbah medis
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa
mengikuti SOP khusus dan merkuri dibuang
di wadah limbah domestik

4 Apakah Anda memiliki bakuan tatacara pelaksanaan

(SOP) pengelolaan alkes bermerkuri dan merkuri
tersisa yang tidak digunakan lagi?
a. Ya
b. Tidak

5 Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk

dalam pengelolaan alkes bermerkuri dan merkuri
tersisa yang tidak digunakan lagi atau dalam
penyusunan SOP-nya?
a. Tidak ada rujukannya
 b. Lainnya (sebutkan)

6 Bagaimana alkes dan dental amalgam bermerkuri

hasil penggantian/substitusi itu dikelola? (pilih salah
satu)
a. Disimpan di TPS dengan memenuhi
persyaratan sesuai SOP penyimpanan
merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3
umumnya (tidak ada perlakuan khusus)
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah
medis biasa (tidak ada perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke tempat sampah

X. Informasi Lainnya
No Pertanyaan Jawaban
1 Pernahkah Anda (petugas Fasyankes) memperoleh
informasi melalui acara sosialisasi (pelatihan/workshop)
atau media lain tentang risiko pajanan manusia
terhadap merkuri dari alat kesehatan dan dental
amalgam?
a. Ya, pernah
b. Tidak pernah

2 Apabila Anda pernah memperoleh maklumat tersebut

pada butir 1, pihak manakah yang memberikan
sosialisasi/pelatihan/workshop atau menydiakan media
informasi tersebut?
a. Kemenkes
b. KLHK
 c. Dinas Kesehatan
d. DInas LHK
e. Lainnya (sebutkan)

3 Pernahkah Anda memperoleh pembinaan dari Dinas

terkait setempat dalam penghapusan dan penarikan
alkes bermerkuri (thermometer,
sfigmomanometer/tensimeter) dan dental amalgam
hingga akhir tahun 2020?
a. Ya
b. Tidak

4 Bagaimana Anda menanggapi dan atau mendukung

upaya Pemerintah tentang penghentian penggunaan
alkes bermerkuri dan dental amalgam serta
menggantinya dengan alkes dan bahan yang tidak
mengandung merkuri? (Pilihlah jawaban yang sesuai,
boleh lebih dari satu)
a. Inventarisasi alkes bermerkuri dan dental
amalgam
b. Membuat kebijakan tertulis tentang penghentian
pembelian alat dan bahan perawatan kesehatan
bermerkuri
c. Menghentikan pembelian/pengadaan alat dan
bahan perawatan kesehatan bermerkuri
d. Mengganti seluruh alat dan bahan perawatan
kesehatan bermerkuri dengan yang tidak
mengandung merkuri
e. Memberikan penerangan kepada seluruh staf
Fasyankes tentang kebijakan penghapusan
merkuri di sektor kesehatan
f. Memberikan pelatihan/penerangan kepada
seluruh staf Fasyankes tentang penggunaan alat
dan bahan perawatan kesehatan yang tidak
mengandung merkuri
 g. Lainnya (sebutkan)

5 Kendala apakah yang Anda hadapi dalam pelaksanaan

penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam di
Fasyankes yang harus selesai selambat-lambatnya
pada akhir tahun 2020?
a. Tidak ada kendala
b. Belum pernah memperoleh informasi atau
perintah tentang penggantian alkes bermerkuri
dan dental amalgam
c. Belum menemukan pedoman resmi pengelolaan
alkes dan bahan mengandung merkuri yang
tidak boleh digunakan
d. Belum ada dana pembelian alkes dan atau
bahan pengganti
e. Kendala teknis terkait wadah, tempat
penyimpanan alkes bermerkuri, dan spill kit
belum tersedia
f. Belum ada penyedia layanan resmi/berizin
pengumpulan merkuri dan atau alkes bermerkuri
g. Lainnya (sebutkan)

6 Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan

dental amalgam
a. APBN
b. APBD
c. Swadaya Fasyankes
d. Lainnya (sebutkan)

7 Pedoman atau informasi spesifik apakah yang Anda

perlukan dalam pengelolaan merkuri dan alkes
bermerkuri dalam rangka turut memenuhi sasaran
penghapusan merkuri di sektor kesehatan
sebelum/pada akhir 2020? (Jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Informasi tentang berbagai pilihan alkes tidak
bermerkuri dan bahan tambalan gigi tidak
bermerkuri
b. Tata cara pengemasan alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa, termasuk standar teknis
kemasan secara aman
c. Tata cara pengemasan alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa, termasuk standar teknis tempat
penyimpanannya secara aman
d. Standar pengelolaan keamanan lokasi
penyimpanan sementara alkes bermerkuri dan
merkuri tersisa
e. Informasi mengenai tempat penyimpanan
sementara resmi yang tersedia di luar lokasi
Fasyankes dan pemanfaatan pelayanannya
f. Informasi tentang jasa pelayanan resmi yang
tersedia khusus pengumpulan/pengangkutan
alkes bermerkuri dan merkuri tersisa
g. Informasi tentang bahaya, risiko dan
pengelolaan risiko K3 serta lingkungan terkait
merkuri
h. Informasi tentang penanganan kecelakaan kerja
secara aman yang melibatkan merkuri
i. Informasi tentang standar dan pedoman
penggunaan APD dari pajanan merkuri
j. Informasi tentang kebijakan kesepakatan dan
standar internasional tentang pengelolaan
merkuri
k. Lainnya (sebutkan)