INSTRUMEN PELAPORAN
PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES
A. DATA UMUM
A.1 Nama Fasyankes : RS/ Puskesmas/ Klinik/Lab …………………
A.2 Status : Pemerintah/ Swasta/ TNI/ POLRI
A.3 Penanggung Jawab : ………………………………………………
A.4 Alamat : ………………………………………………
A.5 Kab/Kota : ………………………………………………
A.6 Provinsi : ………………………………………………
A.7 Tanggal pengisian : ………………………………………………
A.8 Alamat e-mail : ………………………………………………
B.2 Jumlah alkes bermerkuri yang masih utuh namun sudah tidak digunakan
dan disimpan di Fasyankes :
B.3 Jumlah alkes bermerkuri yang pecah, merkurinya tumpah dan disimpan di
Fasyankes :
2
C.1 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri dengan alkes
non-merkuri dan dental komposit dilakukan pada tahun : ……………
C3. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ? (pilih
salah satu)
a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP
penyimpanan merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan
khusus)
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada
perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
3
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke tempat sampah
h. Lainnya
D.1 Kasus tumpahan merkuri dari alkes dan amalgam gigi dalam satu tahun :
- Tensimeter biasa
- Tensimeter standing/
berdiri
Amalgam gigi bermerkuri
D.2 Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah,
bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada
wadah yang aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP, dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis
lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah
medis lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak
ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri
dibuang di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh :
sungai, selokan, tanah kosong, dll)
E. INFORMASI LAINNYA :
E.3 Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam :
a. APBN
b. APBD
c. Swadaya Fasyankes
E.6 Apakah ada pembinaan dari Dinas terkait setempat untuk penghapusan
dan penarikan alkes bermerkuri (tensimeter dan thermometer) dan
dental amalgam hingga akhir tahun 2020 :
a. Ya
b. Tidak