PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 702 Gresik
Telp. (031) 3951247 Fax. (031) 3951247

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENGAMBILAN SAMPEL

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan untuk :
Nama Customer / Instansi : ………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

A. Udara Ruang
Angka Kuman Total F. Air Bersih Jumlah :
 Ruang OK
 ALT Jumlah : G. Makanan Jumlah :

B. Swab/Usap H. Minuman Jumlah :

Jumlah :
 Lantai (ALT)
Jumlah : I. Limbah Cair Rumah Sakit
 Dinding (ALT)
Jumlah : 1. Fisika
 AC (Kapang Khamir)
Jumlah :  Suhu
 Linen (ALT)
2. Kimia
C. Usap Alat Makan
 pH
1. ALT
Jumlah :  BOD5
 Piring
Jumlah :  TSS
 Sendok
Jumlah :  COD
 Gelas
 Lainnya .......... Jumlah :
3. Mikrobiologi
2. E. coli  E. coli
Jumlah :
 Piring
 Sendok Jumlah :
J. Atas Permintaan Sendiri (APS)
 Gelas Jumlah :
Parameter :
 Lainnya .......... Jumlah :
……………………………………
……………………………………
D. Usap Dubur Jumlah : ……………………………………
 Salmonella ……………………………………
 E.coli Patogen ……………………………………
……………………………………
Jumlah : ……………………………………
E. Pencahayaan*) Dasar / Acuan :
Meja Operasi OK 1 / ……………………………………
Meja Operasi OK 2 / ……………………………………
Laboratorium / Dapur / ……………………………………
Toilet / IGD / VK / ……………………………………
Farmasi ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
*) Coret yang tidak perlu
.................., ……………………………
Tanggal Pelaksanaan : ........................... Customer

PPS : 1. .................................................
2. ................................................. ( )
PPS – Diisi oleh UPT Labkesda