Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Rekaman Sampling UDARA

    Diunggah oleh

    Stevia Satriana
    169 tayangan4 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    169 tayangan4 halaman

    Form Rekaman Sampling UDARA

    Diunggah oleh

    Stevia Satriana

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    KOP PERUSAHAAN

    REKAMAN PENGAMBILAN CONTOH


    UDARA AMBIENT DAN EMISI

    1. Data Pengambilan Contoh :


    a. Nama Petugas Pengambil : 1. ..................................................................
    2. ..................................................................
    3. ..................................................................
    4. ..................................................................
    5. ..................................................................
    b. Tanggal Pengambilan : ......................................................................
    c. Lokasi Pengambilan : ......................................................................
    d. Jenis Kegiatan (Customer) : ......................................................................
    e. Kode Contoh : ......................................................................
    ......................................................................
    ......................................................................
    ......................................................................

    2. Prosedur Pengambilan Contoh :


    a. Frekuensi Pengambilan : ......................................................................
    b. Tanggal Pengambilan : ......................................................................
    c. Waktu Pengambilan : ......................................................................
    d. Lokasi Pengambilan : ......................................................................
    e. Acuan Pengambilan : SNI 19-7119.1-2005 / SNI 19-7119.2-2005 /
    SNI 19-7119.3-2005 / SNI 19-7119.6-2005 /
    SNI 19-7119.9-2005 / SNI 19-7119.10-2005.
    f. Hasil Pengukuran : .....................................................................

    Page 1 of 4
    3. Bidang Pengujian Udara Ambient,
    Lokasi/ Titik Sampling Jumlah Volume Contoh Wadah
    No. Parameter yang diuji Keterangan
    E S Contoh (mL) (G)

    Page 3 of 4
    4. Bidang Pengujian Emisi,
    Lokasi/ Titik Sampling Jumlah Volume Contoh Wadah
    No. Parameter yang diuji Keterangan
    E S Contoh (mL) (G)

    Palembang, 20...
    Petugas Pengambil Contoh,

    (............................................)

    Page 3 of 4
    Rangkaian Pengamanan Contoh

    Wadah Volume
    No. Kode Lab. Contoh Uji Jenis Contoh Pengawetan Parameter Metode
    (G) (mL)
    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    6.

    Catatan : Abnormalitas / penyimpangan dari kondisi normal, jika diperlukan

    Diserahkan oleh Petugas Sampling Lab. Diserahkan oleh Petugas Penerima Contoh Lab. Diserahkan oleh Penyelia Udara Lab.
    Tanggal : Paraf : Tanggal : Paraf : Tanggal : Paraf :
    Jam : Jam : Jam :
    Diterima oleh Penyelia Sampling Lab. Diterima oleh Penyelia Udara Lab. Diterima oleh Analis Lab.
    Tanggal : Paraf : Tanggal : Paraf : Tanggal : Paraf :
    Jam : Jam : Jam :

    Page 3 of 4

    Anda mungkin juga menyukai