DATA PENGAMBILAN SAMPEL

Hari/Tanggal : Contact Person :

Petugas Sampling : Lokasi Sampling :
: RSUD dr. PALEMMAI TANDI KOTA
Nama Customer Teknik Sampling :
PALOPO
Alamat Customer : Jl. Samiun No. 2 Kota Palopo

No Lokasi/titik sampling Titik Koordinat Jam Jenis Sampel Wadah Volume Jenis & Vol pengawet Keterangan
1
2
3
4
5

Catatan petugas sampling (bila ada) :

............................................................................................................................................................................................................................................................
Custommer, Petugas Sampling,

RSUD dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO ..............................

Catatan :
1. Gambar denah/Peta lokasi (bila diperlukan)
2. Lampirkan foto titik/lokasi sampling (bila diperlukan)
3. Berikan catatan tambahan dari petugas sampling bila terdapat abnormalitas terhadap sampel, lokasi/titik sampling dan kondisi fisik sampel