SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini_______________ tanggal _____________________________ bulan

__________________ tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:...
Nama : __________________________________________________________
Golongan :___________________________________________________________
Status :___________________________________________________________
Alamat :___________________________________________________________

Dalam hal ini kami sebagai pelanggan Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Purwa Tirta
Dharma Kabupaten Grobogan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak akan
mengulangi lagi perbuatan penyalahgunaan jaringan air bersih (Perusahaan Daerah Air Minum
(PDAM) Purwa Tirta Dharma Kabupaten Grobogan ditempat kami. Apabila dikemudian hari
hari kami melakukan pelanggaran kami siap dikenakan sanksi denda maupun tindakan pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Purwodadi, - - 2018
Ka.Bag. Humas Pelanggan

MATERAI
6000

(ENY YULIATI, SE) (______________________)