PUSKESMAS WIROBRAJAN

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, ______________________, menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Berhubung dengan sakitnya perlu diberi istirahat selama ____ hari

Dari tanggal _________ s/d tanggal ___________.

Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dapat digunakan

Yogyakarta,_____________

________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, ______________________, menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Berhubung dengan sakitnya perlu diberi istirahat selama ____ hari

Dari tanggal _________ s/d tanggal ___________.

Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dapat digunakan

Yogyakarta,_____________

________________
PUSKESMAS WIROBRAJAN
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA