Nomor : /SPK/DTA/03/2020

Lampiran: 1 (Satu set)

Perihal : Permohonan Pengajuan Kerjasama Rawat Inap sebagai Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Cabang Karawang
Di
Tempat

Sehubungan dengan permohonan pengajuan kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang

Karawang dengan Klinik Dota Medika Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi
Peserta Program Jaminan Kesehatan. Maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada
Bapak untuk melakukan kerjasama rawat inap dengan Klinik Dota Medika untuk menjadi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama bagi masyarakat peserta BPJS Kesehatan di Wilayah
Kabupaten Karawang.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan:

 Surat Izin Operasional yang masih berlaku

 Surat Izin Praktik Dokter/ Dokter gigi dan Surat Izin Kerja bagi tenaga kesehatan lain
 Surat Izin Praktik Apoteker dan Asisten Apoteker
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
 Perjanjian Kerjasama dengan jejaring
 Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN
 Fotocopy PKS/ MoU antara FKTP dengan Bidan Jejaring
 Lampiran bukti kode BU (Badan Usaha) telah terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Karawang, 23 Maret 2020

Pimpinan Klinik Dota Medika

dr. Taswan Setiawan

NIK. 01.04.17.01