JPJK1C(Pind.

1/2009)
 

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PEMBATALAN PENDAFTARAN KENDERAAN
[ Kaedah 13(2) Kaedah-kaedah Kenderaan Motor (Pendaftaran dan Pelesenan) 1959 ]

SILA GUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA

A. BUTIR-BUTIR PEMUNYA BERDAFTAR

1. Nama:

2. Kategori Pemilik*: Individu / Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan / Agensi Kerajaan

3. No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport/Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan:

B. BUTIR-BUTIR KENDERAAN C. SEBAB PERMOHONAN

1. No. Pendaftaran Kenderaan (jika ada): Curai (Broken Up)

Binasa (Destroyed / Total Loss)

2. Buatan dan Model: Eksport Tetap (Permanently Exported)

3. No. Casis:
(Tandakan [X] dalam petak yang berkenaan)
4. No. Enjin:
Mulai Pada: ..............................

D. LESEN KENDERAAN MOTOR

Masih Berkuatkuasa

Telah Luput

(Tandakan [X] dalam petak yang berkenaan)

Tarikh Luput: ..............................

*Potong mana yang tidak berkenaan

Muka Surat 1
 
 JPJK1C(Pind.1/2009)
 

E. PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR (PEMOHON)

1. Saya, (nama) ............................................................................................................................ No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport:

............................................................ adalah *pemunya berdaftar / orang yang mempunyai kuasa dalam *Syarikat / Perniagaan /
Pertubuhan / Agensi Kerajaan yang merupakan pemunya berdaftar kenderaan yang bernombor pendaftaran .............................. untuk
membuat permohonan ini.

2. Saya, hadir sendiri ke pejabat JPJ *Negeri/Cawangan .......................................... untuk mengemukakan permohonan pembatalan
pendaftaran kenderaan yang saya pohon. *Butir-butir orang yang diberi kuasa (jika berkenaan) adalah seperti berikut :-

Nama: .................................................................................................................................................

No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport: ..........................................................................................

Jawatan/Pertalian (Nyatakan dengan tepat): .....................................................................................

3. Saya mengaku dan mengesahkan bahawa butiran yang saya nyatakan dalam Bahagian A, B, C, D dan E borang ini adalah benar dan
tidak mengandungi maklumat yang palsu, tidak betul atau mengelirukan dan kenderaan ini dalam pemilikan saya.

4. Saya juga faham dan sedar bahawa memberikan maklumat yang sebahagian atau keseluruhannya tidak benar, palsu atau
mengelirukan adalah suatu kesalahan di bawah Seksyen 108 (1) Akta Pengangkutan Jalan 1987 yang boleh membawa kepada
hukuman denda tidak melebihi RM5,000.00 atau penjara selama tempoh tidak melebihi satu tahun atau kedua-duanya.

Tarikh: .............................. Tandatangan: ............................................................

Cop Nama dan Jawatan (jika pemunya berdaftar adalah

Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan / Agensi Kerajaan)

Nota: (i) Satu salinan fotostat K.P./Pasport orang yang mempunyai kuasa dalam *Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan / Agensi Kerajaan
Sila sertakan:

F. SILA ISI SEKIRANYA PERAKUAN PENDAFTARAN KENDERAAN TIDAK DIKEMUKAKAN BERSAMA-SAMA DENGAN
PERMOHONAN INI

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa Perakuan Pendaftaran Kenderaan bagi kenderaan ...................................... telah hilang dan tidak
dapat dikemukakan bersama-sama permohonan ini.

Tandatangan: ............................................................

G. KELULUSAN (Kegunaan Pejabat)

Permohonan pembatalan pendaftaran kenderaan telah disemak dan *diluluskan/ditolak.

(Jika ditolak nyatakan sebab):

.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................

Tarikh: .............................. Tandatangan: ............................................................

Cop Nama dan Jawatan

*Potong mana yang tidak berkenaan

Muka Surat 2