No. Rujukan Permohonan : .

SURAT AKUAN
(Untuk Syarikat 100% Bumiputera)

Saya : . No. K/P : .

dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa saya adalah Pemilik Tunggal / Rakan
Kongsi (Perniagaan) / Pengarah (syarikat Sdn Bhd / Bhd) seperti berikut :
Nama Perniagaan / Syarikat : ...
No. Pendaftaran (ROB / ROC) : ..
Alamat :
...
...
Saya dengan ini memohon Sijil Taraf Bumiputera dan mengaku bahawa Perniagaan
atau Syarikat saya / kami seperti diatas adalah dikuasai dan dimiliki sepenuhnya (100%)
Bumiputera dari segi :
a) Pemilikan Ekuiti,
b) Pemilikan Tunggal / Perkongsian,
c) Lembaga Pengarah (bagi Sdn. Bhd. / Bhd.),
d) Pengurusan Perniagaan / Syarikat,
e) Kuasa Menandatangani Cek,
f) Pekerja , dibenar tidak kurang daripada 80% Bumiputera
Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya adalah benar, serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun, 1960
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya
diakui oleh yang tersebut namanya diatas
iaitu

)
)
)
.)
)
di .)
)
di Negeri .)
)
pada haribulan ...)
)
.
)
Dihadapan saya,

..
( Tandatangan yang di-Pertua, Mahkamah
Tengah Pengadil atau Pesuruhjaya Sumpah)

.................................................................
(Tandatangan)