KEGUNAAN PEJABAT

NO ANGGOTA
TARIKH

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN KOPERASI

MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : .
NO KP : . TARIKH LAHIR : .

JANTINA :

UMUR : .. TAHUN

NEGERI LAHIR : . BANGSA : .. WARGENEGARA : ..

ALAMAT RUMAH : ....................................................................
DAERAH :
POSKOD : . NEGERI : NO TEL : .. NO HP : ...
EMAIL : . JUMLAH SYER : NO RANIA

MAKLUMAT WARIS

NAMA : .. NO KP :
ALAMAT: ..
NO PHONE : . HUBUNGAN : ..
IKRAR PEMOHON / ANGGOTA

Saya .. No KP
dengan ini mengesahkan segala maklumat yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya juga mengaku dan
berikrar untuk mematuhi segala peraturan dan undang-undang kecil koperasi yang di tetapkan oleh Koperasi dan
bersedia menerima apa-apa pindaan yang di lakukan ke atas undang-undang koperasi dan aturan-aturan yang
berkenaan sepanjang tempoh keanggotaan saya. Bersama ini disertakan salinan kad pengenalan.

Tandatangan Pemohon :
Nama

No KP

: .

TARIKH TERIMA PERMOHONAN :

STATUS PERMOHONAN

TARIKH DILULUSKAN

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

LULUS

TIDAK DILULUSKAN
TANDATANGAN :.