SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG PANJANG

PETI SURAT 61,

17500 TANAH MERAH, KELANTAN.

TEL : 09 - 9770072

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Kepada,
Guru Besar
SK Kampong Panjang.

Adalah saya ..Nombor K/P.

Ibu / bapa / penjaga kepada pelajar yang bernama
No k/p .. kelas ..dengan ini memberi pengakuan
bahawa saya *( membenarkan / tidak membenarkan ) anak saya/anak jagaan saya seperti nama tersebut
untuk meyertai aktiviti kejohanan bola jaring peringkat zon sebagai ketetapan berikut;

Tarikh : 4 Mei 2017 ( Khamis)

Tempat : SK Kulim , Tanah Merah Kelantan.
Masa : 8.00 pagi -- 1.00 tengah hari

Saya faham dan tahu bahawa pihak sekolah akan dan telah mengambil langkah-langkah keselamatan
yang sewajarnya.Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat atau mengambil
apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak sekolah atau sesiapa yang ada kaitan
dengan program / aktiviti ini di atas apa apa kemalangan ,kecacatan, kematian dan sebarang
kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Tandatangan ibubapa / Penjaga Tanda tangan Saksi

..
Nama : . Nama : .
Tarikh : Tarikh :

*SILA GARIS / POTONG MANA-MANA BERKENAAN