GOLONGAN PENEGAK
Disusun Oleh :
Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Nomor Gugus Depan : ............................................
Pangkalan : ............................................
Kwarran : ............................................
Kwarcab : ............................................
................................20.....
Ketua Gudep Peserta,
................................... ....................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah / Madrasah selaku Ka Mabigus
...............................................
IDENTITAS DIRI
................................20.....
Ketua Gudep Peserta,
................................... ....................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah / Madrasah selaku Ka Mabigus
...............................................
IDENTITAS DIRI
................................20.....
Ketua Gudep Peserta,
................................... ....................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah / Madrasah selaku Ka Mabigus
...............................................
LEMBAR PENGESAHAN
Dokumen Portofolio ini telah diteliti oleh Ketua Gugus Depan dan disahkan
untuk uji pramuka garuda oleh Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan pada :
Hari :
Tanggal :
.......................................................... ...................................................................
BUKTI FISIK KOMPONEN 1
Menjadi contoh yang baik dalam gugus depan, di rumah, di sekolah/perguruan
tinggi, di tempat kerja dan di masyarakat, sesuai dengan satya dan darma
pramuka
Surat pernyataan / keterangan dari berkelakuan baik :
1. Dari Orang tua
2. Dari Kepala Sekolah
3. Dari Ketua RT setempat
LAMPIRKAN DI BELAKANGNYA
BUKTI FISIK KOMPONEN 2
Memahami :
- UUD 1945
- UU 12 Th. 2010
- AD dan ART GP
Kop Saka
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Saka ......pangkalan .......Kwartir
Ranting........
Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Gugus Depan : ............................................
Pangkalan : ............................................
Adalah benar-benar anggota Satuan Karya ............terhitung sejak ....sampai .....
dan tercatat dalam Buku Induk Anggota dengan Nomor : ......................
.........................................,20.....
.........................................................
BUKTI FISIK KOMPONEN 8
Dapat menyelenggarakan suatu proyek produktif yang bersifat
perorangan / bersama di gugus depan atau di satuan karya pramuka
Lampirkan proposal dan laporan kegiatan yang disahkan oleh pihak berwenang
setempat dan surat keterangan
BUKTI FISIK KOMPONEN 12
Aktif menjadi pembantu pembina di gugus depan
Lampirkan surat keterangan aktif sebagai pembantu pembina dari gudep dan
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Gugus
Depan ......pangkalan .......Kwartir Ranting........
Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Gugus Depan : ............................................
Pangkalan : ............................................
Adalah benar-benar aktif sebagai Pembantu Pembina Gugus Depan terhitung
sejak tanggal ...............sampai dengan ................
.........................................,20.....
.........................................................
BUKTI FISIK KOMPONEN 13
Untuk Pramuka Garuda Berprestasi
Lampirkan fotocopi kejuaraan yang pernah diraih dibidang
Kepramukaan / Non Kepramukaan
DAFTAR PRESTASI
A. Kepramukaan
Kejuaraan Tingkat
Nama Lomba /
No (Juara1/2/3, (Ranting/Cab/ Nilai
Kegiatan
harapan) Binwil/Da/Nas)
.......................................20.....
Yang menyatakan,
Meterai 6.000
.....................................................