DATA UMUM PKK

DESA : Sariwangi PROVINSI : Jawa Barat

KECAMATAN : Parongpong TAHUN : 20...
KABUPATEN : Bandung Barat
JUMLAH TENAGA
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH KADER SEKRETARIAT
NAMA DUSUN/
NO ANGGOTA TP KET
NAMA RW JIWA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK DASA PKK
KRT KK
RT WISMA
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 DUSUN I: RW 01
2 RW 02
3 RW 03
4 RW 04
5 DUSUN II: RW 05
6 RW 07
7 RW 06
8 RW 14
9 DUSUN III: RW 08
10 RW 09
11 RW 10
12 RW 16
13 DUSUN IV: RW 11
14 RW 12
15 RW 13
16 RW 15
17 DESA
JUMLAH
Sariwangi, Desember 20....
Mengetahui,
Ketua TP PKK Desa Sariwangi Sekretaris TP PKK Desa Sariwangi
ATIN RUSMIATIN LILIS SUPARTINI
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : DESA SARIWANGI
TAHUN : 20....
POKJA I
JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
NAMA WILAYAH PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA
(DUSUN/
NO POLA KERJA JML
DESA/KEL/ PKBN PKDRT ASUH
KEC/KAB/ PROV) JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML JML JML JML BAKTI KEMATIAN
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA KLP ANGGOTA KLP ANGGOTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 DUSUN I: RW 01
2 RW 02
3 RW 03
4 RW 04
5 DUSUN II: RW 05
6 RW 07
7 RW 06
8 RW 14
9 DUSUN III: RW 08
10 RW 09
11 RW 10
12 RW 16
13 DUSUN IV: RW 11
14 RW 12
15 RW 13
16 RW 15
17 DESA
 JUMLAH

Mengetahui,
Ketua TP PKK Desa Sariwangi

ATIN RUSMIATIN
 JUMLAH
OTONG ROYONG KELOMPOK

KET
KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN

16 17 18 19
Sariwangi, Desember 20....

KETUA POKJA I

ONENG SEKARWATI
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : DESA SARIWANGI
TAHUN : 20....
POKJA II
PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN PERKEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

JML TMN BACAAN PERPUSTAKAAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS KADER YANG PARA KOPERASI/USAHABERSAMA/UPK2K
PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR TERLATIH PEMULA MDYA UTAMA MDYA

JML KLP SIMULASI BKB

JML KLP BELAJAR
JML IBU PESERTA
NAMA WILAYAH JUMLAH

KETERAMPILAN
PAUD/ SEJENIS
JML KELP BELAJAR

JML KELP BELAJAR

JML KELP BELAJAR
JML KELP BELAJAR
JML KELP BELAJAR
JML KELP BELAJAR

JML APE (SET)

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR
(DUSUN/ WARGA

JML KELOMPOK

JML KELOMPOK

JML KELOMPOK

JML KELOMPOK
KOPERASI
PAUD SEJENIS
NO

DAMAS PKK
DESA/KEL/ YANG

PESERTA

PESERTA

PESERTA
BKB

TP3 PKK
LP3 PKK
KEC/KAB/ PROV) MASIH

KF
BUTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 DUSUN I: RW 01
2 RW 02
3 RW 03
4 RW 04
5 DUSUN II: RW 05
6 RW 07
7 RW 06
8 RW 14
9 DUSUN III: RW 08
10 RW 09
11 RW 10
12 RW 16
13 DUSUN IV: RW 11
14 RW 12
15 RW 13
16 RW 15
17 DESA
JUMLAH
Sariwangi, ... Desember 20..
Mengetahui,
Ketua TP PKK Desa Sariwangi KETUA POKJA II

ATIN RUSMIATIN ENENG TARSIDAH,S. Pd

KEHIDUPAN BERKOPERASI
RSAMA/UPK2K KOPERASI
MDYA BERBADAN HUKUM

KETERANGAN
JML KELOMPOK

JML ANGGOTA
PESERTA

33 34 35 36
Sariwangi, ... Desember 20....

KETUA POKJA II

ENENG TARSIDAH,S. Pd
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : DESA SARIWANGI
TAHUN : 20....
POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH INDUSTRI RT JUMLAH RUMAH
MAKANAN

SEHAT DAN LAYAK HUNI

TATA LAKSANA RUMAH
PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK
POKOK
NAMA WILAYAH

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
SANDANG

SANDANG
WARUNG HIDUP
PANGAN

PANGAN
TANGGA

PETERNAKAN
NO (DUSUN/ DESA/KEL/

PERIKANAN
NON BERAS

JASA
KEC/KAB/ PROV)

BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 DUSUN I: RW 01
2 RW 02
3 RW 03
4 RW 04
5 DUSUN II: RW 05
6 RW 07
7 RW 06
8 RW 14
9 DUSUN III: RW 08
10 RW 09
11 RW 10
12 RW 16
13 DUSUN IV: RW 11
14 RW 12
15 RW 13
16 RW 15
17 DESA
 JUMLAH

Sariwangi, ...... Desember 20....

Mengetahui,
Ketua TP PKK Desa Sariwangi KETUA POKJA III

ATIN RUSMIATIN ATTINI SOLIHATI

 TIDAK SEHAT DAN TIDAK

18
LAYAK HUNI
JUMLAH RUMAH

19
KETERANGAN
gi, ...... Desember 20....
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : DESA SARIWANGI
TAHUN : 20....
POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH KRT YANG
JUMLAH RUMAH

JUMLAH AKSEPTOR KB
POSYANDU MENGGUNAKAN

PENYULUHAN NARKOBA

JML KK YANG MEMILIKI

YANG MEMILIKI

TABUNGAN KELUARGA
AIR

KETERANGAN
LANSIA

JUMLAH WUS
NAMA WILAYAH

JUMLAH PUS
POSYANDU
(DUSUN/

JUMLAH
KESLING
NO

PEMBUANGAN
TERINTEGRASI
PHBS
DESA/KEL/

GIZI

JML ANGGOTA
KB

JML YANG
MEMILIKI

LAIN-LAIN
BEROBAT

SAMPAH
JAMBAN
JUMLAH
KEC/KAB/ PROV)

TEMPAT

SUNGAI
GRATIS

SUMUR
KARTU

PDAM
JML KLP

SPAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DUSUN I: RW 01
RW 02
RW 03
RW 04
DUSUN II: RW 05
RW 07
RW 06
RW 14
DUSUN III: RW 08
RW 09
RW 10
RW 16
DUSUN IV: RW 11
RW 12
RW 13
RW 15
DESA
JUMLAH
Sariwangi, ..... Desember 20...
Mengetahui,
Ketua TP PKK Desa Sariwangi KETUA POKJA IV
ATIN RUSMIATIN MIMIN MINTARSIH
 DATA KEGIATAN POSYANDU
POSYADU : CEMPAKA KECAMATAN
DESA : SARIWAGI TAHUN

JUMLAH ASEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA

FEE TAB (TABLET BESI)

JML IBU MEYUSUI

JML IBU HAMIL
JML BALITA

DIPERIKSA
JML YANG JML YANG
JML BALITA (S) YANG MEMILIKI DITIMBANG JML YANG NAIK MENDAPAT
NO BULAN VIT A
KMS

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLAN

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 : PARONGPONG
: 2017

IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

IBU HAMIL DPT POLIO HEPATITIS B

JML YANG
JML YANG MENDAPAT BCG CAMPAK
MENDAPAT VIT A PMT I II I II III I II III IV I

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 BALITA YANG MENDEITA

HEPATITIS B

KETERANGAN
YANG
JUMLAH MENDAPAT
PENDERITA
II III ORALIT

L P L P L P L P

49 50 51 52 53 54 55 56 57
 LAPORAN PENGEMBANGAN UP2K PKK
KEADAAN
DESA : SARIWANGI

JUMLAH
NAMA MODAL JUMLAH JUMLAH IURAN TABUNGAN JUMLAH MODAL
NO NAMA DUSUN/ RW TANGGAL KELOMPOK/ JENIS USAHA ANGSURAN USAHA MASALAH KET
BANTUAN PENGELOLAAN AWAL SEKARANG
PERORANGAN USAHA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
DUSUN I: RW 01
RW 02
RW 03
RW 04
DUSUN II: RW 05
RW 07
RW 06
RW 14
DUSUN III: RW 08
RW 09
RW 10
RW 16
DUSUN IV: RW 11
RW 12
RW 13
RW 15
DESA
JUMLAH

Sariwangi, .... Desember 20..

Mengetahui,
Ketua TP PKK Desa Sariwangi KETUA POKJA II

ATIN RUSMIATIN NENG TARSIDAH, S.Pd

 DATA PAUD JALUR FORMAL DAN NON FORMAL
SE-DESA SARIWANGI
TAHUN 20...
JUMLAH KELOMPOK
PENYELENGGARA JUMLAH USIA ANAK DIDIK
PAUD

ANAK DIDIK
POS PAUD
NAMA KEPALA

YAYASAN
SWASTA

TUTOR
KOBER
NO NAMA PAUD ALAMAT KET

DKM
PAUD

TPA

SPS
0-1 >1-2 >2-3 >3-4 >4-5 >5-6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15

Sariwangi, .... Desember 20....

Mengetahui,
Ketua TP PKK Desa Sariwangi KETUA POKJA II
ATIN RUSMIATIN NENG TARSIDAH
 JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU
JUMLAH BAYI LAHIR/MENINGGAL

NAMA POSYANDU : CEMPAKA

DESA/KELURAHAN : SARIWANGI
KECAMATAN : PARONGPONG
TAHUN : 2017
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

KETERANGAN
BALITA IBU
0-12 BLN 1-5 TH MEDIS DAN
KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL

MENYUSUI
NO BULAN

HAMIL
BARU LAMA BARU LAMA WUS

PUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
Sariwangi, .... Desember 20....
Mengetahui,
Ketua TP PKK Desa Sariwangi Sekretaris TP PKK Desa Sariwangi
ATIN RUSMIATIN LILIS SUPARTINI