Balikpapan, ………………………….

20

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama :
Umur :
Status :
Alamat :

Dengan ini bersedia mengikuti Prosedur Pemakaman Secara Covid yang dilakukan
Satgas Covid Balikpapan.
Atas Nama Almarhum / Almarhumah :
Nama :
Umur :

Dengan Surat Persetujuan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipertanggung jawabkan

Mengetahui Yang Memberikan Pernyataan

Ketua RT ….
Matrai
10000

(……………………………………………) (……………………………………………)