No.

RM :
KLINIK RAWAT INAP
Nama :
RAMDANI HUSADA Pasien
“MELAYANI DENGAN HATI BERSIH” Tanggal :
Jl. Raya Jatikerto No. 78 Kec. Kromengan Kab. Malang Lahir
Telp. 0341-391800/08155500777 Alamat :
Email. kriramdanihusada@gmail.com
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
SKRINING AWAL PASIEN
1. Lokasi nyeri (silakan beri tanda pada gambar)

2. Skala nyeri (lihat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai)

0 2 4 6 8 10
Tidak Ada Nyeri Ringan Nyeri Ringan- Nyeri Sedang Nyeri Hebat Nyeri Sangat
Nyeri Sedang Hebat

3. Mual  Tidak  Ya ,………….

4. Muntah  Tidak  Ya ,………….

5. Batuk  Tidak  Ya ,………….

6. Pilek  Tidak  Ya ,………….
7. Diare  Tidak  Ya ,………….

8. Alergi obat  Tidak  Ya ,………….

9. Rpd  Tidak  Ya ,………….