RSU ESHMUN RM.

71
Jl.Marelan Raya No. 173 A, Tanah Nama : ………………………………………..
Enam Ratus, Medan Marelan 20245 ASESMEN ULANG NYERI
Telp.(061) – 88818880/ 88818282 Tgl Lahir: …………………………………… L/P*
Email: eshmunhospital@yahoo.com
No. RM : ………………………………………..

Tools Penilaian Nyeri : □ CRIES □ FLACC □ WONG BAKER □ CPOT

Penilaian - 1 Penilaian - II Penilaian - III Penilaian - IV Penilaian - V Penilaian - VI

Parameter Nyeri Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Paliatif / Provokatif (P)
(kaji penyebab primer / sekunder nyeri, faktor-faktor yang
mempengaruhi peningkatan atau pengurangan nyeri)
Quality / Quantity (Q)
(kaji karakteristik nyeri secara komperhensif meliputi
bagaimana nyeri dirasakan (tajam/tumpul/terbakar) dan
frekuensinya, tentukan jenis nyeri (akut/ kronis) dan
mekanismenya).
Region (R)
(kaji lokasi/ daerah nyeri dirasakan, kaji jika nyeri dirasakan di
daerah lain atau nyeri menyebar)
...……………. ...……………. ...……………. ...……………. ...……………. ...…………….
Severity/ Scale (S) □ Tidak Nyeri □ Tidak Nyeri □ Tidak Nyeri □ Tidak Nyeri □ Tidak Nyeri □ Tidak Nyeri
(kaji Skala nyeri)
□ Nyeri Ringan □ Nyeri Ringan □ Nyeri Ringan □ Nyeri Ringan □ Nyeri Ringan □ Nyeri Ringan
□ Nyeri Sedang □ Nyeri Sedang □ Nyeri Sedang □ Nyeri Sedang □ Nyeri Sedang □ Nyeri Sedang
□ Nyeri Berat □ Nyeri Berat □ Nyeri Berat □ Nyeri Berat □ Nyeri Berat □ Nyeri Berat
Time (T)
(kaji kapan saja nyeri dirasakan dan durasi / lama nyeri)

Nama dan paraf yang melakukan Penilaian (Unit)