RM 25-e

PENGKAJIAN TINGKAT NYERI (Pengkajian dilakukan dalam 1 jam setelah pasien masuk rawat)
Apakah terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, Skor Nyeri................................................
Beri tanda (√ )
□ NRS

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

□ WBFPRS

□ Comfort Scale
□ Flacc Scale
Untuk CS/FS merujuk pada form Penilaian Nyeri Metode Comfort Scale dan Flacc Scale

Lokasi Nyeri Penyebab:

Beri tanda (√ ) □ Trauma tajam ………………… □ Trauma tumpul …………………………

Karakter:
□Seperti ditarik □Seperti ditusuk □Seperti dipukul □Seperti dibakar
□Seperti berdenyut □Seperti ditikam □Seperti kram

Frekuensi :
□ < 3 bulan (akut) □ > 3 bulan (kronik)

Apakah nyeri berpindah-pindah ?

□ Tidak □ Ya

Durasi :
□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ < 30 menit □ > 30 menit

PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING

PENGKAJIAN FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG (berilah tanda  pada kolom pilihan/ kotak yang tersedia)

Rencana pasien pulang : Apakah pasien / keluarga tahu rencana pulangnya ? □ Ya □ Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan

1. Apakah pasien tinggal sendiri ?

2. Apakah mereka khawatir ketika kembali kerumah ?
3. Apakah pasien dirumah ada yang merawat ?
4. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien ? □Rumah □Kost □Apartemen
5. Apakah tempat tinggal ada tangga ?
6. Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara anak/keluarga
atau peliharaan ?
7. Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang harus
dilakukan dirumah (rawat luka dll)?
8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 Jenis /
macam obat ?
9. Apakah pasien mengajukan permohonan untuk pendampingan dari
rumah sakit (home care) ?
10. Apakah transportasi pasien untuk pulang menggunakan ambulans ?
11. Apakah pasien kategori pemulangan kritis ?

RM 25-e/RI/R2/2022 Hal. 3 dari 4

 RM 25-e

RM 25-e/RI/R2/2022 Hal. 3 dari 4