FORM MST

Pertanyaan
1. Apakah ada penurunan berat badan tanpa ada usaha lebih
 Tidak 0

 Tidak Yakin 2

Jika ya, berapa penurunan berat badannya

1
 2-3 lb ( 1 – 6 kg)
2
 14-23 lb (7 – 10 kg)
3
 24-33 lb (12 – 15 kg)
4
 > 34 lb (> 16 kg)
2
 Tidak yakin
2. Apakah nafsu makan anda menurun ?
 Ya 1

 Tidak 0

Total Skor :

Kesimpulan
 Nilai 0 – 1 = tidak beresiko malnutrisi
 Nilai 2 atau lebih = beresiko malnutrisi
 Kuesioner Simple Nutrition Screening Tool

Tanggal : Nama Responden :

Pertanyaan Ya (1) Tidak

(0)
1. Apakah pasien terlihat kurus ?
2. Apakah pakaian anda terasa lebih longgar?
3. Apakah akhir – akhir ini anda kehilangan berat badan secara tidak
sengaja ?
4. Apakah anda mengalami penurunan nafsu makan selama 1 minggu
terakhir ?
5. Apakah anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan
perubahan atau jenis makanan yang anda makan?
6. Apakah anda merasa lemah, loyo dan tidak bertenaga ?
Kesimpulan :
Interpretasi dari pertanyaan diatas adalah
 Skor 0-2 = tidak beresiko malnutrisi
 Skor ≥3 = beresiko malnutrisi
 Kuesioner Nutrition Risk Screening 2002

Tanggal : Nama Responden :

Step 1

Pertanyaan IYA TIDAK

1. Apakah BMI pasien <20,5 kg/m2?

2. Apakah Berat Badan pasien menurun selama 3 bulan terakhir?
3. Apakah ada pengurangan asupan makan pasien selama seminggu
terakhir ?
4. Apakah pasien menderita penyakit yang parah ? (Penyakit tidak
menular seperti Diabetes mellitus, Kanker, Stroke dan Penyakit
Jantung Koroner, Pembedahan dan transplantasi, Cedera kepala,
PPOK dengan pneumonia )
Bila salah satu jawaban “IYA” maka berlanjut ke Step 2
Bila semua Jawaban “TIDAK” maka akan di skrining ulang pada
minggu selanjutnya

Step 2

Gangguan Status Gizi Keparahan Penyakit (Peningkatan Kebutuhan Gizi)

Skor 0 Status Gizi Normal
Skor 1 Penurunan BB > 5% selama
3 bulan atau Asupan
makanan dibawah 50-75%
pada minggu tersebut
Skor 2 Penurunan BB >5% selama 2
bulan atau Asupan Makanan
dibawah 25-50% pada
Skor 0 Kebutuhan gizi normal
Skor 1 Patah tulang pinggang, sirosis hati,
PPOK, hemodialisa, Diabetes,
Kanker
Skor 2 Pembedahan Abdomen Major stroke,
pneumonia parah, kanker darah
(leukemia)
 minggu tersebut atau BM
berkisar 18,5 – 20,5
Skor 3 Penurunan BB >5% selama 1 Skor 3 Cedera kepala, transplantasi sumsum
bulan (15% dalam 3 bulan) tulang, pasien Intensive care
Asupan Makanan dibawah 0-
25% pada minggu tersebut
Usia Usia diatas 70 tahun Total skor (Gangguan status gizi + keparahan
ditambah skornya 1 penyakit + Usia )

Kesimpulan :

Total skor ≥3 maka pasien beresiko malnutrisi dan harus direncanakan asuhan gizinya

Skor <3 saat ini tidak beresiko dan akan dilakukan skrining ulang pada minggu selanjutnya