No. RM : .........................................

Nama : .........................................

Tgl. Lahir : ................................ L / P

SKRINING GIZI

1. SKRINING ANAK (0-14 tahun) STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in
Paediatric)

Step 1 : Diagnosa

Apakah anak tersebut memiliki diagnosis yang

Skor Skrining 1 skrining 2 skrining 3
memiliki implikasi gizi?

- Pasti gizi implikasi 3

- Kemungkinan gizi implikasi 2

- Tidak ada gizi implikasi 0

Step 2 : Asupan Gizi

Apakah asupan gizi anak ? Skor Skrining 1 skrining 2 skrining 3

- Tidak ada asupan 3

- Baru menurun atau asupan gizi yang buruk 2

- Tidak ada perubahan dalam pola makan

0
dan asupan gizi yang baik

Step 3 : Berat Badan dan Tinggi Badan

Skrining 1 skrining 2 skrining 3

Gunakan grafik pertumbuhan atau tabel referensi
Skor BB: BB: BB:
sentil cepat untuk menentukan pengukuran anak
TB: TB: TB:

- >3 ruang sentil / ≥3 kolom terpisah (berat < 3

sentil 2)

- >2 ruang sentil / = 2 kolom terpisah 1

- 0 ke 1 sentil ruang/kolom terpisah 0

Step 4 : Secara Keseluruhan Resiko Malnutrisi

Jumlahkan nilai dari kotak dilangkah 1-3 untuk
Skor Skrining 1 skrining 2 skrining 3
menghitung keseluruhan resiko malnutrisi

- Resiko tinggi ≥4

- Resiko sedang 2-3

- Resiko Rendah 0-1

Nama dan paraf petugas yang melakukan skrining

Step 5 : Rencana Perawatan

Apa resiko keseluruhan gizi anak yang dihitung pada Gunakan pedoman manajemen dan / atau kebijakan
langkah 4? gizi lokal untuk mengembangkan rencana perawatan
untuk anak

Resiko tinggi - Mengambil tindakan

- Lihat anak untuk tim, dukungan ahli diet nutrisi
atau konsultan
- Memantau sesuai rencana perawatan

Resiko sedang - Memantau asupan gizi anak selama 3 hari

- Ulangi pemeriksaan STAMP setelah 3 hari
- Mengubah rencana perawatan yang diperlukan

Resiko Rendah - Lanjutkan perawatan rutin klinis

- Ulangi pemeriksaan STAMP mingguan pada saat
anak rawat jalan
- Mengubah rencana perawatan yang diperlukan

2. SKRINING DEWASA (14-64 tahun) MUST (Malnutrition Universal Screening Tools)

(lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No. PARAMETER SKOR

1. IMT

IMT > 20 Kg/M² (obesitas > 30 Kg/ M²) 0

IMT 18,5 – 20 Kg/M² 1

IMT < 18,5 Kg/M² 2

2. Kehilangan berat badan yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir

BB hilang < 5 % 0

BB hilang < 5 – 10 % 1

BB hilang > 10 % 2
3. Efek penyakit akut terhadap penurunan asupan makan > 5 hari

Tidak ada 0

Ada 2

TOTAL SKOR

Nama dan paraf petugas yang melakukan skrining

Keterangan hasil total skor :

0 : beresiko rendah ulangi skrining setiap 7 hari
1 : beresiko sedang, rujuk ke tim terapi gizi, monitor asupan makan setiap 3 hari
>2 : beresiko tinggi, rujuk ke tim terapi gizi, monitor asupan makan setiap hari
Pasien dengan riwayat penyakit dan kondisi khusus :
( DM, Penyakit Kronik, Ginjal, Jantung, Hipertensi, HD, Penurunan imunitas, Sirosis
Hati, PPOK, Kanker, Stroke, Pneumonia, Cedera Kepala Berat, Luka Bakar, dll)
Tidak
Ya, lanjutkan dengan asesmen gizi oleh ahli gizi

3. SKRINING DEWASA (>65 tahun) MNA (Mini Nutritional Assessment)

A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan
penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna kesulitan mengunyah atau
kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan

B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir

0 = penurunan berat badan > 3kg (6.6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1kg dan 3kg ( 2.2 dan 6.6 lbs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan

C. Mobilitas
0 = hanya diatas kasur atau di kursi roda
1 = dapat beranjak dari kursi/kasur tetapi tidak mampu beraktivitas normal
2 = mampu beraktivitas normal

D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir

0 = ya
2 = tidak
 E. Masalah neuropsikologis
0 = demensia tingkat berat atau depresi
1 = demensia tingkat sedang
2 = tidak ada masalah psikologis

F. Body mass index ( BMI )

0 = BMI < 19
1 = BMI 19- < 21
2 = BMI 21- <23
3 = BMI ≥ 23

Keterangan :
Skor skrining ( subtotal maksimal 14 poin)
Skor 12-14 poin : status gizi normal
Skor 8-11 poin : beresiko malnutrisi
Skor 0-7 poin : malnutrisi
NB : pengisian bisa dilakukan dengan cara melingkari jawaban, setelah selesai
langsung dijumlahkan keseluruhan poin.

Nama dan Paraf petugas yang melakukan skrining