REVISI

LAPORAN KASUS DIETETIK 1

GANGGUAN SALURAN CERNA BAWAH

(FISTULA CHRON’S DISEASE)
COLECTOMY ABDOMINAL TOTAL DENGAN ILEOSTOMY
Dosen Pengampu :
Deny Yudi Fitranti, S.Gz, M.Si.
Choirun Nissa, S.Gz, M.Gizi.
Ahmad Syauqy, S.Gz, MPH, PhD.
Dr. Etika Ratna Noer, S.Gz, M.Si.

Disusun oleh :

KARTIKAWATI TAUFIK 22030118130048

Kelas Genap

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
ILMU GIZI
2020
 STUDI KASUS DIETETIK 1 SALURAN CERNA BAWAH

I. LATAR BELAKANG
Ny. M adalah wanita 33 tahun dengan diagnosis fistula Crohn’s
disease yang menjalani colectomy abdominal total (TAC) dengan ileostomi
(End Ileostomy). Dia mengalami kesulitan pasca operasi dengan komplikasi
ileus, ostomi tinggi, dan kesulitan diet oral. Pasien dirujuk konsul gizi karena
output ostomi tinggi dan malabsorpsi. Limbah ileostominya encer dan berair.
Anatomi: Ny. M memiliki usus halus untuk ileostomi dan tidak ada
usus besar yang tersisa, tidak katup ileocecal (ICV), tidak ada rektum, dan
tidak ada anus. Ny. M tidak memiliki potensi lebih lanjut untuk operasi
penyambungan kembali usus. Riwayat asupan oral: Penurunan nafsu makan
dan asupan oral selama 3 bulan terakhir karena sakit perut, mual, dan diare.
Sebelum masuk rumah sakit, Ny. M makan dengan porsi sama dengan yang
biasa. Tidak dapat konsumsi suplemen nutrisi. Cairan: minum banyak cairan
(kopi, es teh, air), 8 sampai 10 gelas per hari. Asupan saat ini: Ny. M
mengonsumsi 50% dari makanan yang disediakan, bisa makan camilan, dan
asupan dari oral rehidration solution (ORS) 500 mL setiap hari. Ny. M merasa
nafsu makannya perlahan membaik. Riwayat berat: Tinggi: 152,4 cm (60 inci)
Berat: 43,2 kg (95 lb), berat BMI: 18,6 kg / m2. Berat badan biasa: 51 kg (112
lb); perubahan berat badan: 15% perubahan 3 bulan (penurunan berat badan
yang signifikan).
Pemeriksaan fisik: cekung, rongga mata gelap, sedikit depresi di
pelipis, skapula menonjol, paha depan dan betis kurus, kehilangan lemak di
tulang rusuk, tidak ada edema. Kapasitas fungsional: tingkat energi rendah
selama 3 bulan terakhir, tidak dapat pergi ke pertandingan sepak bola
putranya, letih dan lelah sepanjang waktu. Pengobatan: loperamide 2 mg
sebelum makan dan waktu tidur, multivitamin, tablet rilis berkelanjutan KCl,
cairan IV untuk menggantikan kehilangan stoma. Output urin dan ostomi 24
jam: 650 ml dan 2200 ml. Laboratorium terkait: natrium serum (130) rendah,
kalium serum (3,4) rendah, magnesium serum (2,0) rendah normal, CRP: tidak
tersedia, analisis toksin feses untuk Clostridium difficile negatif. Diet saat ini:
diet rendah serat, diet rendah gula sederhana.
II. SKRINING (DATA UMUM)
A. Pemilihan Metode Skrining
Berdasarkan kasus Ny. M diketahui bahwa beliau berusia 33 tahun
sehingga metode skrining yang tepat digunakan dalam kasus ini adalah
menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST). Penggunakan
skrining dengan MST merupakan metode yang digunakan untuk
menentukan malnutrisi atau berisiko malnutrisi usia dewasa. Alat skrining
gizi MST sangatlah cepat, mudah, dan tepat digunakan dengan kondisi
pasien yang dirawat di rumah sakit dibandingkan dengan alat skrining lain.
Kelebihan dari alat skrining MST yaitu lebih efisien (dapat digunakan 30
detik), pertanyaan lebih simpel, nilai sensitivitas dan spesifisitas 93-95%,
nilai keandalan 90- 97%, dan tidak tergantung pada nilai antropometri dan
nilai laboratorium.1 MST dapat dilakukan untuk mengetahui pengukuran
malnutrisi dan mengukur tingkat keparahan penyakit. Alat skrining ini
terdiri dari 2 pertanyaan awal yaitu mengalami penurnan berat badan dan
nafsu makan berkurang, jika skor >2 maka diberikan skrining lanjut dan
perlu ditangani oleh ahli gizi.2 Alat skrining lanutan MST terdiri dari 3
pertanyaan yaitu skor IMT, kehilangan BB dalam 3-6 bulan terakhhir, dan
efek penyakit akut. Total penjumlahan semua skor akan menentukan
seseorang tergolong berisiko rendah, menengah, dan berisiko tinggi
B. Pengisian Kuesioner

Nama : Ny. M
Umur : 33 tahun
No RM : -

Tabel 1. Skrining Awal Risiko Malnutrisi dengan MST

NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir ?
- Tidak 0
- Tidak yakin (ada tanda – tanda baju menjadi lebih 0
longgar)
 - Ya, ada penurunan BB sebanyak :
a. 1 – 5 kg 1
b. 6 – 10 kg 2
c. 11 – 15 kg 3
d. > 15 kg 4
- Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan / kesulitan menerima makanan ?
- Tidak 0
- Ya 1
TOTAL SKOR 3
Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, segera konsul ke ahli gizi

Tabel 2. Skrining Lanjut Risiko Malnutrisi dengan MST

Diagnosa Medis : Fistula Crohn’s Disease

BB : 43,1 kg LILA : - cm
TB : 152,1 kg IMT : 18,65 kg/m2 SKOR
Tinggi Lutut : - cm
PARAMETER
1. Skor IMT
- IMT >20 (obesitas >30) =0 ( )
- IMT 18,5 – 20 =1 (1)
- IMT <18,5 =2 ( )

2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan

terakhir
- BB hilang <5% =0 ( )
( )
- BB hilang 5-10% =1
(2)
- BB hilang >10% =2
3. Skor efek penyakit akut
- Ada asupaan nutrisi >5 hari =0 (0)
- Tidak ada asupaan nutrisi >5 hari =1 ( )
Jumlah Skor Keseluruhan 3
Hasil 0 : Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari
Hasil 1 : Resiko menengah, monitoring asupan selama 3 hari, jika
tidak ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi
selama 7 hari.
Hasil ≥2 : Berisiko tinggi, bekerjasama dengan Tim Dukungan
Gizi/Panitia. Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan
asupan gizi dan memberikan makan sesuai dengan daya
terima. Monitoring asupan makanan setiap hari
ulangi skrining setiap 7 hari.
 C. Kesimpulan Kuesioner
Berdasarkan hasil skrining dengan menggunakan metode
Malnutrition Screening Tools (MST) yaitu metode skrining yang digunakan
untuk mengetahui malnutrisi pada dewasa dengan cara sederhana,
diperoleh hasil dengan jumlah skor 3 sehingga dapat ditarik kesimpulan
bahwa Ny. M berisiko tinggi mengalami malnutrisi sehingga perlu
dilakukan proses asuhan gizi terstandar. Diupayakan peningkatan asupan
gizi dan memberikan makan sesuai dengan daya terima. Selanjutnya
monitoring asupan makanan setiap hari, dilanjutkan skrining setiap 7 hari.

III. ASESMEN (PENGKAJIAN) GIZI

1. Pengkajian Data Riwayat Pasien (CH)
Tabel 3. Data Riwayat Pasien (CH)

Domain Data Interpretasi

CH-1.1.1 33 tahun Dewasa
Umur
CH-1.1.2 Perempuan -
Jenis Kelamin
CH-2.1.4 Output urin 24 Urine yang dikeluarkan
Excretory/ekskresi jam sebesar normal
650 mL
CH-2.1.5 Fistula Chorn’s kesulitan pasca operasi
Sistem pencernaan Disease (sedang dengan komplikasi ileus,
dilakukan ostomi yang tinggi, dan
colectomy kesulitan diet oral. Terdapat
abdominal total keluhan sakit perut, mual,
dengan ileostomy) dan diare.
Output ostomi Malnutrisi dan malabsorbsi
tinggi sebesar (mineral natrium dan kalium)
2200 mL, limbah
ileostomi
encer dan berair
CH-2.1.12 Tidak dapat Gangguan oral
Phsycological mengonsumsi
suplemen zat gizi
CH-2.2.1 Colectomy Memiliki usus kecil, dari
Medical Treatment abdominal total ileum menuju lubang stoma,
(TAC) dengan outputnya langsung menuju
 Ileostomy (End ke kantong stoma
Ileostomy)
CH-2.1.12 Pemotongan Tidak memiliki potensi
Surgical Treatment katup ileocecal lebih lanjut untuk operasi
(ICV), penyambungan usus
rektum, dan anus
Kesimpulan:
Ny. M berusia 33 tahun, memiliki gangguan fistula Crohn’s Diseasae
sehingga kesulitan pasca operasi dengan komplikasi ileus, ostomi yang tinggi,
dan kesulitan diet oral, output ostomi tinggi dan malabsorpsi, limbah
ileostomi-nya encer dan berair sehingga mengganggu meabolisme. Saat ini
sedang diberikan Colectomy abdominal total (TAC) dengan Ileostomy (End
Ileostomy) dan pemotongan katup ileocecal (ICV), rektum, dan anus sehingga
tida ada usus besar yang tersisa.
2. Pengkajian Riwayat Terkait Gizi/Makanan (FH)
Asupan SMRS
Tabel 4. FH SMRS Ny. M
Domain Data Interpretasi
FH-1.1.1.1 makan dengan Kurang, karena terdapat
Total Energy Intake porsi sama dengan penurunan nafsu makan
yang biasa dan asupan oral selama 3
bulan terakhir
FH-1.2.1.1 8 – 10 gelas per hari Asupan cairan
Oral Fluid baik dari teh, kopi, kemungkinan
dan air putih mencukupi, karena
estimasi kebutuhan
cairan 2100 mL,
sedangkan asupan cairan
2500 mL
(119% tercukupi)
FH-1.2.2.1 makan dengan porsi Kurang, karena terdapat
Amount of food sama dengan yang biasa penurunan nafsu makan
dan asupan oral selama 3
bulan terakhir
FH-1.4.3 Konsumsi teh dan kopi dapat dipr(tidak ediksi)
Asupan kafein setiap hari

FH-1.5.1.1 makan dengan Kurang, karena terdapat

Total Lemak Intake porsi sama dengan penurunan nafsu makan
yang biasa dan asupan oral selama 3
bulan terakhir
 FH-1.5.2.1 makan dengan Kurang, karena terdapat
Total Protein Intake porsi sama dengan penurunan nafsu makan
yang biasa dan asupan oral selama 3
bulan terakhir
FH-1.5.3.1 makan dengan Kurang, karena terdapat
Total Karbo Intake porsi sama dengan penurunan nafsu makan
yang biasa dan asupan oral selama 3
bulan terakhir
FH-1.2.2.3 - -
Meal/Snack pattern
FH-1.2.2.5 - -
Food Variety
Kesimpulan:
Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa tidak dijelaskan asupan
energi, protein, lemak, dan karbohidrat secara mendetail. Asupan Ny. M
sebelum masuk RS (SMRS) makan dengan porsi sama dengan yang biasa,
dikatakan kurang karena hal tersebut diketahui terdapat penurunan nafsu
makan dan asupan oral selama 3 bulan terakhir. Untuk cairan sudah
mencukupi dan Ny. M memiliki kebiasaan konsumsi teh dan kopi setiap hari.
Asupan MRS
Tabel 5. FH MRS Ny. M
Domain Data Interpretasi
FH-1.1.1.1 50% dari makanan yang Kurang
Total Energy Intake dikonsumsi
FH-1.2.2.1 50% dari makanan Penurunan nafsu makan
Amount of food yang dikonsumsi sehingga kebutuhan
(½ bagian dari makanan asupan kurang terpenuhi
yang disediakan)
FH-1.5.1.1 50% dari makanan Kurang
Total Lemak Intake yang dikonsumsi

FH-1.5.2.1 50% dari makanan Kurang

Total Protein Intake yang dikonsumsi
FH-1.5.3.1 50% dari makanan Kurang
Total Karbo. Intake yang dikonsumsi
FH-1.6.1 Multivitamin pemberian vitamin dengan
Asupan Vitamin kombinasi beberapa
vitamin (Vit. A, C, D,
B12, B1, B2, B3, B6, B9)
untuk mengganti vitamin
 yang tidak dapat diasup
secara oral dari
makanan
Oral rehidration Kurang, perlu
FH-1.2.1.1 solution (ORS) 500 ditingkatkan baik melalui
Oral Fluid ml oral, infus, ORS
Kebutuhan = 1900 ml
Pengeluaran = 2850 ml
FH-1.2.2.3 - -
Meal/Snack pattern
FH-1.2.2.5 (kemungkinan kurang
Food Variety bervaiasi)
FH-1.3.2.1 Loperamide 2 mg Merupakan obat untuk
Complementarys (sebelum makan dan mengatasi diare,
Medicine tidur) mengurangi jumlah feses
pada pasien ileostomy,
sehingga usus memiliki
waktu yang lama untuk
menyerap cairan dan zat
gizi makanan

Cairan IV Cairan intravena (infus),

melalui jarum ke dalam
pembuluh vena,
digunakan untuk
menggantikan kehilangan
cairan akibat stoma
Kesimpulan:
Berdasarkan data riwayat asupan pada masuk RS (MRS) dapat disimpulkan
bahwa tidak dijelaskan asupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat Ny. M
secara mendetail. Namun, estimasi kebutuhan Ny. M sebesar 50% kurang dari
kebutuhan karena berdasarkan dari konsumsi makanan sebanyak ½ dari
makanannya. Asupan makan, cairan, dan variasi makanan Ny. M setelah
masuk RS juga masih kurang dan kurang bervariasi, namun terdapat
penambahan konsumsi obat loperamide 2 mg yang dikonsumsi sebelum
makan dan tidur, multivitamin dan cairan IV untuk menggantikan kehilangan
dari stoma.
3. Pengkajian Antropometri (AD)
Tabel 6. Antropometri (AD)

Domain Data Interpretasi

AD-1.1.1 152,4 cm -
Tinggi Badan
AD-1.1.2 Sebelum : 51 kg Mengalami penurunan
Berat Badan Sesudah : 43,2 kg sebesar 7,8 kg (15,3 %
dalam 3 bulan)
AD-1.1.4 Mengalami Penurunan berat badan
Perubahan Berat penurunan BB yang sebesar 15,3 % (BB
Badan tidak diharapkan hilang >10% dalam 3
sebesar 7,8 kg dalam bulan terkahir  berisiko
3 bulan yang lalu malnutrisi)
AD-1.1.5 Sebelum : 22 kg/m2 Normal
Indeks Masa Tubuh Sesudah : 18,6 kg/m2 (Kemenkes RI)
Kesimpulan :
Berdasarkan data TB dan BB Ny. M sebesar 152,4 cm dan 43,2 kg diperoleh
IMT sebelum dan sesudah sakit sebesar 22 kg/m2 dan 18,6 kg/m2 yang
termasuk normal. Terjadi penurunan berat badan sebanyak 7,8 kg dari
sebelum sakit 51 kg, menjadi 43,2 kg. Persentase penurunan berat badan
sebesar 15,3% dalam 3 bulan yang lalu, sehingga berisiko mengalami
malnutrisi.
4. Pengkajian Data Biokimia (BD)
Tabel 7. Data Biokimia (BD)

Domain Data Nilai Satuan Interpretasi

Normal

BD-1.2.5 130 mEq/L 135-145 mEq/L Rendah

Sodium
BD-1.2.7 3,4 mEq/L 3,5-5,0 mEq/L Rendah
Kalium
BD-1.2.8 2,0 mg/dL 1,2-2,2 mg/dL Normal
Mangesium
BD-1.4.5 Output ostomi Tinggi,
Gastric residual 2200 mL, 1200-2000 mL Berisiko
volume encer dan malnutrisi
berair
 BD-1.4.8 Toksin feses
Toksiologis (Clostridium - - -
difficile)
Negatif
BD-1.6.1 Tidak tersedia 0,1-20 mg/L -
CRP
BD-1.12.5 650 mL 400-2000 Normal -
Volume urine
Kesimpulan:
Berdasarkan data biokimia Ny. M diatas, dapat dikatakan bahwa kadar natrium
serum (130 mEq/L) termasuk rendah, serum kalium (3,4 mEq/L) termasuk
rendah hal tersebut disebabkan karena diare, serum magnesium (2,0 mg/dl)
normal, residu pencernaan berupa output ostomi tinggi (2200 mL), CRP : tidak
tersedia, analisis toksin feses untuk Clostridium difficile menandakan negatif.
Hal ini menandakan kadar bakteri C. difficile sedikit sehingga belum tentu
penyebab diare adalah bakteri, serta volume urine 650 mL termasuk normal.
5. Pengkajian Data Klinis/Fisik (PD)
Tabel 8. Data Fisik Klinis (PD)
Nilai
Domain Data Normal Satuan Interpretasi
PD-1.1.1 Lelah dan letih, - - -
Overall kekuatan melemah
Appearance
PD-1.1.4 Skapula menonjol, - - -
Extremit paha depan dan
es, betis kurus,
muscles kehilangan lemak
and di tulang rusuk,
bones tidak ada edema,
sakit perut
PD-1.1.5 Mual, diare, limbah - - Mengalami
Digestive ileostomy encer dan gangguan saluran
System berair pencernaan fistula
Crohn’s Disease
Usus kecil untuk - - menjalani
ileostomi dan tidak colectomy
ada usus besar yang abdominal total
tersisa, tidak ada (TAC) dengan
katup ileocecal ileostomi (End
 (ICV), tidak ada Ileostomy)
rektum, dan tidak ada
anus. Ny. A tidak
memiliki potensi
lebih lanjut untuk
operasi
penyambungan
kembali usus.
PD-1.1.6 Mata cekung, - - Dehidrasi,
Head and rongga mata kekurangan
Eyes gelap vitamin

Kesimpulan :
Dari data klinis dan fisik Ny. M di atas dapat disimpulkan bahwa Ny. M
terlihat lelah, letih, tulang skapula menonjol, paha depan dan betis kurus,
kehilangan lemak di tulang rusuk, tidak ada edema. Pada bagian mata cekung,
rongga mata gelap mengindikasikan dehidrasi dan kekurangan vitamin. Pada
sistem pencernaan mengalami fistula Crohn’s Disease sehingga Sakit perut,
mual, diare, limbah ileostomy encer dan berair. Tidak ada usus besar yang
tersisa, ICV, tidak ada rektum, dan tidak ada anus. Ny. M tidak memiliki
potensi penyambungan usus kembali.
6. Comparative Standar (CS)
Perhitungan Kebutuhan Makronutrien dan Mikronutrien  di Lampiran
Tabel 9. Comparative Standar (CS)
Domain MRS Interpretasi

CS 1.1.1 Total Perkiraan Kebutuhan 1300 kkal 30 kkal/kgBB

Energi
CS 1.1.2 Metode Total Perkiraan ESPEN
Kebutuhan Energi
CS 2.1 Total Perkiraan Kebutuhan 36 gr 25% dari Energi
Lemak
CS 2.2 Total Perkiraan Kebutuhan 36 gr 25% dari Energi
Protein
CS 2.3 Total Perkiraan Kebutuhan 179 gr
Karbohidrat
Cs. 2.4 Total Perkiraan Kebutuhan Serat <8 gr Diet rendah sisa
(soluble fiber)
CS-3.1 Total Perkiraan Kebutuhan Mulai 1300 ml
Cairan
CS-5.1 1500 mg Menurut AKG
BMI 2019
 Kesimpulan :
Berdasarkan data kebutuhan Ny M yang telah dihitung menggunakan ASPEN
dapat diketahui bahwa kebutuhan energi MRS sebesar 1300 kkal. Dapat
disimpulkan bahwa asupan Ny M dirasa masih kurang, sebab beliau hanya
mengonsumsi sebesar 50%.

IV. DIAGNOSIS GIZI

Rumusan Diagnosis gizi (Problem-Etiologi-Sign Symptom)
1. NI-5.2 Malnutrisi (P) berkaitan dengan penyakit kronis yaitu fistula
Crohn’s disease yang menjalani colectomy abdominal total dengan
ileostomy (E) ditandai dengan kehilangan berat badan yang tidak
diinginkan >7,5% dalam 3 bulan (15,3%), kehilangan lemak pada tulang
rusuk, kehilangan otot, mual, diare, sakit perut, estmiasi asupan energy
50% dari kebutuhan.
V. INTERVENSI GIZI
A. Perencanaan (Planning)
1. Tujuan Intervensi Gizi
a. Mempertahankan berat badan pasien agar status gizi normal.

b. Meningkatkan asupan oral pasien berdasarkan kebutuhan gizinya

dengan meningkatkan nafsu makan melalui makanan sesuai selera
pasien.

c. Mengurangi output ostomi <2.000 ml/hari hingga mencapai

normal (1.300 ml)
2. Preskripsi Diet
a. Pemberian asupan energi cukup sesuai kebutuhan bertahap mulai
dari 30 kkal/kgBB hingga 40 kkal/KgBB (1300-1700 kkal/hr)
b. Pemberian asupan tinggi protein sebesar 1,5-2 g/kg/hari (65-86
gr/hr)
c. Pemberian asupan lemak cukup yaitu 25% dari total kebutuhan
energi atau sebesar 36 gr. Dapat diberikan lemak berbentuk MCT
agar mudah dihidrolisis.
 d. Pemberian asupan karbohidrat cukup sebesar 179 gr dengan
mengutamakan KH kompleks dan membatasi KH sederhana.
Bebas laktosa dan hindari gula.
e. Pemberian asupan soluble fiber dan menghindari insoluble fiber.
Pemberian rendah sisa dengan serat kurang dari 8 gr
f. Cukup cairan dan elektrolit. Pemberian larutan rehidrasi oral tetap
dilanjutkan untuk menjaga cairan dan elektrolit tubuh. (pemberian
cairan mulai 1300 ml dan ditingkatkan bertahap)
g. Menghindari asupan kafein, alkohol, tinggi gula sederhana, dan
cairan hipertonik
h. Pemberian asupan yang kaya vitamin dan mineral seperti vitamin
A, C, D, asam folat, vitamin B12, B6, kalsium, zat besi,
magnesium, dan seng untuk menunjang kesehatan pasien.
i. Pemberian makanan kaya prebiotik dan omega 3 bisa diberikan
j. Pemberian makanan dengan porsi kecil tapi sering dan padat
energy
k. Pengolahan makanan dengan cara direbus, dikukus, ditim dan
mengurangi makanan yang digoreng dan berbumbu pedas.
l. Menghindari makanan yang tinggi lemak, garam, gula, asam dan
pedas.
m. Menghindari makanan bergas dan bumbu bumbu yang merangsang
B. Rencana Implementasi
1. Pemberian Diit (jenis, bentuk, serta contoh menu)
a. Jenis Diet : diet rendah sisa
b. Bentuk makanan : makanan lunak
c. Rute pemberian makanan : oral
d. Frekuensi : 3x makan utama, 2x makan selingan
e. Menu :
 Tabel 10. Perencaan Menu Pertama Ny. M Diet rendah sisa) untuk 1300 kkal
Menu Bahan Berat (g)
Waktu URT Penukar
Makanan Makanan
Bubur nasi Nasi ½ ½P 50
mangkok

Makan pagi Telur rebus Telur ½ bh ½P 30

(07.30) Ayam Daging 1 ptg 1P 40
cincang ayam
Buah Pisang 1 bh 1P 50
Air Air putih 1 gls 1P 200
Yoghurt 1 gls kcl 1P 150
Selingan
(09.30) Singkong 1 ptg kcl 50
rebus
Nasi tim Nasi ½ ½P 50
mangkok

Sayur sop Daging 1 ptg 1P 40

Makan siang sapi
(12.00) Wortel 1/5 gls 1/5 P 20
cincang
Makaroni ¼ gls ½P 25
Air Air putih 1 gls 1P 200
Selingan Mashed Kentang 1 bh sdg ¼P 50
potato Susu skim 1 sdm 10
Mayonaise 1 sdm full 15
Air Air putih 1 gls 1P 200
Puding Tepung 3 sdm 40
(15.00)
maizena maizena
Gula pasir 1 sdm full 15
Tepung 2 sdm 25
susu skim
Nasi tim Nasi ½ ½P 50
mangkok
Tumis Cumi-cumi 1 bh 1P 45
Sore cumi Minyak 5
(17.00) Sayur Bayam ¼ gls ¼P 25
bening
Wortel 1 sdm 10
Air Air putih 1 gls 1P 200
Selingan Susu Susu 1 gls 1P 100
(19.00) kedelai
Kecukupan gizi:
Energi : 1.312,7 kkal (100,9%)
Protein : 66,0 gram (101,85%)
Lemak : 35,8 gram (99,14%)
Karbohidrat : 179,1 gram (100,1%)

2. Edukasi dan Konseling Gizi

Tabel 11. Pemberian Edukasi dan Konseling Gizi
Pelaksanaan Pendidikan Gizi
Hari, tanggal Senin, 19 September 2020
Jam / Waktu 10.00 - 10.30 WIB (30 menit)
Tempat Di ruang rawat inap pasien
Topik Diet rendah sisa
Tujuan 1. Memberikan pengetahuan dan pemahaman kepada pasien
mengenai penyakit fistula crohn’s kolitis disertai TAC dan
ileostomy akhir, diare, serta diet / pemilihan makanan yang
tepat.
2. Mengetahui permasalahan/kendala pasien dalam konsumsi diet
yang diberikan
3. Memberikan motivasi dan membangun kepercayaan kepada
pasien terkait penyakitnya.
Sasaran Pasien dan keluarga
Materi 1. Menjelaskan mengenai penyakit fistula crohn’s kolitis disertai
ileostomy dan diare secara sekilas
2. Memberikan pengetahuan terkait management output ostomi
yang tinggi dan menjaga status hidrasi pasien
3. Memberikan pengetahuan mengenai prinsip diet rendah sisa
4. Merekomendasi makanan kaya soluble fiber, frekuensi kecil
tapi sering, serta tetap konsumsi ORS
Metode Sharing dan konsultasi
Media Leaflet

Evaluasi 1. Pasien dan keluarga dapat mengetahui dan memahami

mengenai penyakit Fistula Chron’s disease dan diare
2. Pasien dan keluarga dapat mengetahui manajemen output
ostomi yang tinggi dan dapat menjaga hidrasi.
3. Pasien dan keluarga dapat mengetahui prinsip diet rendah
sisa

4. Koordinasi dengan Tim Kesehatan Lain

Tabel 12. Koordinasi Tim dengan Profesi Kesehatan
Profesi
Hal yang didiskusikan Solusi
kesehatan
 Short-bowel syndrome dengan Pemberian edukasi kepada pasien
adanya end ileostomy pada dan keluarga terkait penyakit yang
fistula Chron’s colitis beserta diderita termasuk dampaknya. Dokter
high-output stomy Meresepkan pemberian cairan IV
dan ORS.
Pemantauan perkembangan Pengukuran ABC secara berkala
pasien terkait antropometri, dan memberikan informasi kepada
fisik-klinis, dan biokimia ahli gizi mengenai perubahan Perawat
yang terjadi pada pasien

Interaksi obat dan makanan Pemberian obat dan makanan

yang fungsinya tidak bertentangan Farmasi
Dokter

VI. PERENCANAAN MONITORING – EVALUASI GIZI

Indikator Evaluasi Pelaksanaan Target
Asupan Makanan Memantau asupan Setiap 3x sehari 80% - 100%
makanan setelah waktu makanan yang
menggunakan makan disajikan habis.
visual comstock
Output urin dan Memantau Pemeriksaan setiap Output ostomi
ostomi banyaknya output hari stabil dan mulai
ostomi dan volume mengental (tidak
urin terlalu encer)
Natrium dan Memantau kadar Tes laboratorium Tercapainya kadar
Kalium natrium dan kalium secara rutin sebulan natrium dan
dalam tubuh sekali kalium yang
normal

VII. PEMBAHASAN KASUS

Ny. M berusia 33 tahun dengan BB 43,2 kg dan TB 152,4 cm,
didiagnosis penyakit fistula Crohn’s Disease yang saat ini menjalani
colectomy abdominal total dan ileostomy. Ny. M mengalami kesulitan pasca
operasi dengan komplikasi ileus memiliki ostomy tinggi dan kesulitan untuk
makan secara oral. Selain itu karena output tinggi maka terjadi malabsorbsi,
sehingga limbah ileostomy encer dan berair. Fistula merupakan jalur masuk
yang tidak normal dari suatu organ ke organ lain misalnya ke kulit sehingga
menimbulkan luka. Dalam hal ini fistula Crohn’s Disase terjadi pembentukan
jalur atau lubang dari saluran usus ke kulit sehingga menimbulkan luka.1
Gangguan pencernaan yang disertai fistula ini dapat menjadi masalah serius
terhadap masalah gizi karena banyaknya jumlah cairan dan elektrolit yang
hilang dan malabsorpsi dapat terjadi.
Ileostomy merupakan pembedahan yang membuka pada bagian usus
kecil (pada bagian ileum terminal) menuju ke kulit luar sebelum dialirkan
menuju usus besar/kolon. Dalam hal ini, kolon, rektum, dan anus dipotong
atau dilakukan bypass. Ada ciri khas yang terdapat pada ileostomy, ileostomy
yang baru saja dioperasi dapat berfungsi selama 24 jam setelah pembedahan.1
Hal ini akan menembus secara langsung, baik warna maupun cairannya.
Keluaran stoma meningkat hingga mencapai 1200 mL per 24 jam selama 1 – 2
minggu. Untuk adaptasi selanjutnya pada bulan ke 2 sampai ke 3, keluaran
semakin mengental (konsistensi lebih semi-cair) dan pengeluaran kurang dari
satu liter per harinya.1
Ny. M saat sebelum masuk rumah sakit, nafsu makannya turun selama 3
bulan yang lalu dan mengalami sakit perut, mual, dan diare. Ny. M serta
makanan yang dikonsumsi kurang bervariasi. Saat masuk rumah sakit,
dilakukan skrining kepada Ny. M. Berdasarkan hasil skrining dengan
menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST)1, diperoleh skor 3
sehingga diketahui Ny. M berisiko mengalami malnutrisi dan perlu
mendapatkan proses asuhan gizi terstandar. Berdasarkan data riwayat pasien,
Ny. M menjalani mengalami colectomy abdominal total dengan ileostomy. Hal
tersebut termasuk ileostomy permanen, karena dilakukan pemotongan katup
ileocecal (ICV), rektum, dan anus serta tidak berpotensi penyambungan usus.
Sehingga terjadi gangguan pengeluaran urin dan feses, yaitu urin yang keluar
sebanyak 650 mL dan 2200 mL limbah ileostomy yang encer dan berair. Oleh
karena itu, kemungkinan akan terjadi malnutrisi disebabkan zat gizi tidak
dapat terserap secara maksimal.
Berdasarkan data antropometri Ny. M memiliki tinggi badan 152,4 cm
dan berat badan 43,2 dan BB sebelum sakit 51 kg. IMT sebelum sakit 22
kg/m2 dan sesudah sakit 18,6 kg/m2 (keduanya dalam status gizi normal).
Akan tetapi, Ny. M mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan yaitu
sebesar 7,8 kg dalam 3 bulan yang lalu. Presentase penurunan berat badan
sebesar 15,2 %. Dapat dikatakan bahwa BB hilang >10% dalam 3 bulan
terkahir, sehingga dapat berisiko malnutrisi. Malnutrisi disini ditandai dengan
penurunan BB yang signifikan dan banyak, hal ini disebabkan karena Ny. M
tidak nafsu makan, memiliki gangguan saluran cerna yaitu fistula Crohn’s
Disease dengan ileostomy, selain itu terdapat keluhan diare dan output
ileostomy yang tinggi.2 Diare terjadi kemungkinan karena adanya infeksi
sehingga dari beberapa penyebab tersebut menjadikan penurunan BB yang
banyak dan penyerapan makanan di pencernaan tidak maksimal.
Berdasarkan data biokimia Ny. M diperoleh bahwa kadar natrium
serum (130 mEq/L) termasuk rendah, serum kalium (3,4 mEq/L) termasuk
rendah hal tersebut disebabkan karena diare menyebabkan cairan elektrolit dan
mineral banyak yang terbuang. Sedangkan serum magnesium (2,0 mg/dl)
mencapai kadar normal, residu pencernaan berupa output ostomi tinggi (2200
mL) hal ini berkaitan dengan diare yang dialami oleh Ny. M. Tes CRP : tidak
tersedia, CRP merupakan tes atau uji untuk mengukur jumlah protein dalam
darah (C-Reaktif Protein). Jika kadar CRP tinggi disebabkan infeksi dan dapat
menunjukkan adanya peradangan. namun Ny. M tidak terindikasi bahwa kadar
CRP-nya tinggi sehingga tidak berisiko adanya infeksi dalam saluran cerna.
Selanjutnya terdapat analisis toksin feses untuk Clostridium difficile3, analisis
ini digunakan untuk mengidentifikasi ada tidaknya infeksi dan peradangan pada
salurna cerna. Pada Ny. M kadarnya negatif, maka menandakan kadar bakteri C.
difficile sedikit sehingga belum tentu penyebab diare Ny. A adalah bakteri.
Ny. M memiliki volume urine 650 mL, hal ini dapat dikatakan termasuk
normal sebab volume urin normal orang dewasa adalah 400 – 2000 mL.4
Berdasarkan data fisik klinis, dapat dikatakan bahwa Ny. M terlihat
lelah, letih, tulang skapula menonjol, paha depan dan betis kurus, kehilangan
lemak di tulang rusuk, tidak ada edema. Pada bagian mata cekung, rongga
mata gelap mengindikasikan dehidrasi dan kekurangan vitamin. Pada sistem
pencernaan mengalami fistula Crohn’s Disease sehingga Sakit perut, mual,
diare, limbah ileostomy encer dan berair. Tidak ada usus besar yang tersisa,
ICV, tidak ada rektum, dan tidak ada anus. Ny. M tidak ada potensi
penyambungan kembali usus. Sebagian besar BB yang hilang sehingga
menyebabkan tanda fisik seperti tersebut, terlebih lagi dengan adanya tanda –
tanda tersebut dapat dikatakan bahwa Ny. M mengalami malnutrisi.
Berdasarkan data asupan makanan sebelum masuk rumah sakit
(SMRS), Ny. M memiliki kebiasaan minum 8 – 10 gelas per hari baik dari teh,
kopi, dan air putih. Hal ini kemungkinan kebutuhan cairan dapat tercukupi,
karena estimasi kebutuhan sebesar 2300 mL, sedangkan estimasi asupan
cairan 2500 mL. Namun perlu dihindari konsumsi teh dan kopi setiap hari
karena dapat menyebabkan tingginya kadar urin. Asupan makan Ny. M masih
sedikit dan kurang bervariasi, walaupun porsi makan seperti biasa akan tetapi
ada penurunan asupan makan dalam 3 bulan terakhir, Sehingga asupan
kebutuhan kurang terpenuhi. Pada saat masuk rumah sakit (MRS), asupan
makanan Ny. M hanya 50% yang dikonsumsi, sehingga kebutuhan
makronutrien baik lemak, karbohidrat, dan protein kurang terpenuhi. Selain
itu, diberikan multivitamin dengan tujuan mengganti vitamin dan mineral
yang hilang dan kurang dapat diasup secara oral dari makanan. Selain itu Ny.
M juga diberikan loperamide 2 mg yang diberikan sebelum makan dan
sebelum tidur, hal ini bertujuan supaya mengatasi diare, mengurangi output
ileostomy, sehingga penyerapan cairan zan zat dapat lebih maksimal.
Selanjutnya diberikan cairan IV (intravena), saya mengasumsikan cairan IV
dberikan melalui infus sebanyak 20 tpm. Cairan IV diberikan supaya dapat
menggantikan cairan dan elektrolit dari tubuh. Tidak hanya itu, Ny. M juga
diberikan ORS (Oral rehidration solution) dengan komposisi sodium chloride
2.6g, potassium chloride IP 1.5g, sodium citrate 2.9g, dextrose I.P 2.9g,
dextrose IP (anhydrous) 13.5g.7 ORS bertujuan untuk mengganti mineral
yang hilang akibat diare Ny. M sehingga dapat mencegah dehidrasi.
Ny M mengalami masalah slow introduction oral intake, sehingga
asupan makanan diberikan sedikit demi sedikit. Kebutuhan energi dimulai dari
30 kkal/kgBB atau sebesar 1300 kkal. Protein yang diberikan tinggi mulai dari
1,5 gr/kgBB atau 65 gr untuk mengatasi malnutrisi pada Ny M. Diberikan
lemak cukup 25%, dan sisanya adalah karbohidrat. Saat ini asupan Ny M
dirasa masih kurang, sebab beliau hanya mengonsumsi sebesar 50%.
 Berdasarkan seluruh pengkajian gizi yang telah dilakukan didapatkan
diagnosis gizi yang sesuai pada kondisi pasien. Pertama, Malnutrition (NI-
5.2) P) berkaitan dengan penyakit kronis yaitu fistula Crohn’s disease yang
menjalani colectomy abdominal total dengan ileostomy (E) ditandai dengan
kehilangan berat badan yang tidak diinginkan >7,5% dalam 3 bulan (15,3%),
kehilangan lemak pada tulang rusuk, kehilangan otot, mual, diare, sakit perut,
estmiasi asupan energy 50% dari kebutuhan.
Intervensi yang diberikan kepada Ny M yaitu diet rendah sisa dan
edukasi konseling. Diet rendah sisa memiliki prinsip pembatasan serat
maksimal 8 gram dengan memberikan soluble fiber. Pemberian ini
dimaksudkan untuk tidak memberatkan pencernaan terutama kerja usus, sebab
pada Ny M mengalami fistulizing Crohn’s colitis yang menjalani kolektomi
perut total dengan pengangkatan usus besar hingga anus dan ileostomi.
Konsumsi serat jenis insoluble fiber perlu dihindari. Sesuai dengan prinsip
diet rendah KH sederhana, maka pemilihan karbohidrat diutamakan dari
karbohidrat kompleks dan menghindari KH sederhana seperti gula, madu,
makanan manis-manis, dsb. Pemberian asupan yang kaya vitamin dan mineral
seperti vitamin A, C, D, asam folat, vitamin B12, B6, kalsium, zat besi,
magnesium, dan seng juga diperlukan untuk menunjang kesehatan pasien.
Pada Ny M sebaiknya menghindari konsumsi minuman berkafein, alkohol,
minuman tinggi karbohidrat sederhana, dan cairan hipertonik. Penderita diare
sering kali menderita intoleransi laktosa temporer karena terjadi kerusakan
mukosa usus dan penurunan bioavailabilitas laktase. Hal tersebut menandakan
bahwa sebaiknya Ny M tidak mengonsumsi susu terlebih dahulu. Penelitian
membuktikan bahwa pemberian prebiotik dan probiotik pada pasien IBD
dapat memperbaiki mikrobiota usus dan mengurangi inflamasi pada usus.
Pada Ny M saya memberikan buah pisang yang mengandung prebiotik, FOS,
dan inulin yang bermanfaat untuk usus.
Pada penderita diare, vili usus mengalami atrofi sehingga
menyebabkan absorbsi air dan zat gizi terganggu. Oleh karena itu, diperlukan
pemberian cairan dan elektrolit yang cukup. Pemberian larutan rehidrasi oral
(ORS) tetap dilanjutkan untuk menjaga cairan dan elektrolit tubuh. Pada Ny M
 diberikan asupan dengan porsi kecil tapi sering untuk mengatasi mual.
Pemberian makanan dilakukan secara oral dalam bentuk lunak. Makanan
diolah dengan cara direbus, dikukus, ditim dan mengurangi makanan yang
digoreng, berbumbu pedas, dan mengandung gas.5
Selain pemberian diit, Ny M juga diberikan intervensi berupa edukasi
dan konseling. Edukasi dan konseling dilakukan secara rutin mengenai
penyakit fistula crohn’s colitis, ileostomy, diare, serta pemilihan makanan
yang tepat. Pada sesi edukasi diberikan pengetahuan mengenai managemen
tingginya output ostomi dan menjaga status hidrasi pasien. Ahli gizi juga perlu
menanyakan permasalahan/kendala pasien dalam konsumsi diet yang
diberikan. Koordinasi dengan tim kesehatan lain juga sangat diperlukan untuk
mencapai tujuan intevensi gizi.
Langkah terakhir yaitu memonitoring dan mengevaluasi
perkembangan kondisi Ny M. Monev dilakukan terutama pada dua indikator,
yaitu asupan makan dan output ostomi pasien. Dengan intervensi yang
diberikan, diharapkan pasien mampu menghabiskan makanan yang diberikan
dan output ostomi menjadi stabil dan mulai mengental (tidak encer lagi).
VIII. PENUTUP/KESIMPULAN
Berdasarkan hasil proses asuhan gizi terstandar yang dilakukan
didapatkan hasil bahwa Ny M mengalami malnutrisi sehingga diperlukan
proses asuhan gizi terstandar lebih lanjut. Ny. M mengalami fistula Crohn’s
colitis dengan kolektomi perut total dan ileostomi sehingga mengalami gejala
seperti diare, tingginya output ostomi, kurang nafsu makan, penurunan berat
badan dan malabsorbsi. Intervensi yang diberikan kepada Ny M yaitu diet
rendah sisa dan diet rendah karbohidrat sederhana. Pembatasan konsumsi serat
dan mengutamakan serat jenis soluble fiber diperlukan untuk mengatasi
gangguan pencernaan yang terjadi. Pemberian cukup cairan dan elektrolit juga
diperlukan untuk menunjang kesehatan Ny M. Selain itu edukasi dan
konseling juga diberikan kepada Ny M untuk meningkatkan pengetahuan dan
mencari solusi bersama-sama perihal kendala yang dialami. Monitoring dan
evaluasi dilakukan memantau asupan makanan dan output ostomi pasien agar
stabil kembali.
IX. LAMPIRAN
A. Leaflet

B. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

1. TB = 152,4 cm
2. BB
 • BB SMRS = 51 kg
• BB MRS = 43,2 kg
3. IMT
• IMT SMRS = BB/TB2
= 51/(1,524)2
= 51/2,322576
= 22 kg/m2 (normal menurut kemenkes)
• IMT MRS = BB/TB2
= 43,2/(1,524)2
= 43,2/2,322576
= 18,6 kg/m2 (normal menurut kemenkes)

4. Perhitungan Kebutuhan MRS Makronutrien dan Cairan

Pasien slow introduction oral : Energi mulai 30 kkal/kgBB
• Energi mulai 30 kkal/kgBB
Energi = 30 x 43,2
= 1296 kkal
= 1300 kkal
• Protein 1,5-2 gr/kgBB
Protein = 1,5 x 43,2
= 64,8 gr
= 65 gr
• Lemak = 25% x 1300
= 325 / 9
= 36,1 gr
= 36 gr
• Karbohidrat = {1300 – (65 x 4) – (36 x 9)} / 4
= (1300 – 260 – 324) / 4
 = 716 /4
= 179 gr
• Cairan = mulai dari 1300 ml

Ny. M mengonsumsi ORS (Oral Rehydration Salts) sebanyak 500 mL per sajian
Maka asupan elektrolit dan mikronutrien dari ORS yang dikonsumsi Ny. M
dalam sehari adalah
Composition
 Sodium chloride : 2.6g
 Potassium chloride IP : 1.5g
 Sodium citrate : 2.9g
 Dextrose I.P : 2.9g
 Dextrose IP (anhydrous) : 13.5g
Concetration in mmol/Litre
 Sodium 75
 Potassium 20
 Chloride 65
 Citrate 10
 Dextrose 75
 Total osmolarity =245
C. Hasil Analisis Rekomendasi Menu Menggunakan Nutrisurvey

==========================================================
Analysis of the food record
==========================================================
Food Amount energy carbohydr.

BREAKFAST
bubur nasi 50 g 36,4 kcal 8,0 g
daging ayam 40 g 114,0 kcal 0,0 g
telur ayam 30 g 46,5 kcal 0,3 g
pisang ambon 50 g 46,0 kcal 11,7 g
Drinking water 200 g 0,0 kcal 0,0 g

Meal analysis: energy 242,9 kcal (19 %), carbohydrate 20,0 g (11 %)

1. BREAK
Yoghurt skimmed 150 g 57,0 kcal 6,3 g
singkong putih 50 g 65,5 kcal 15,9 g

Meal analysis: energy 122,5 kcal (9 %), carbohydrate 22,3 g (12 %)

LUNCH
nasi tim 75 g 87,8 kcal 19,3 g
daging sapi 40 g 107,6 kcal 0,0 g
Carrot fresh 20 g 5,2 kcal 1,0 g
makaroni 25 g 88,3 kcal 17,7 g
Drinking water 200 g 0,0 kcal 0,0 g

Meal analysis: energy 288,8 kcal (22 %), carbohydrate 37,9 g (21 %)

2. BREAK
kentang 50 g 46,5 kcal 10,8 g
susu skim / tak berlemak cair 10 g 3,5 kcal 0,5 g
Mayonnaise for salads 50% fat 15 g 72,3 kcal 0,8 g
tepung maizena 40 g 152,4 kcal 36,5 g
gula pasir 15 g 58,0 kcal 15,0 g
tepung susu skim 25 g 92,0 kcal 12,9 g
Drinking water 200 g 0,0 kcal 0,0 g

Meal analysis: energy 424,8 kcal (32 %), carbohydrate 76,4 g (43 %)

DINNER
nasi tim 50 g 58,6 kcal 12,9 g
bayam segar 25 g 9,3 kcal 1,8 g
cumi-cumi segar 45 g 66,1 kcal 2,3 g
Carrot fresh 10 g 2,6 kcal 0,5 g
minyak kelapa sawit 5g 43,1 kcal 0,0 g
Drinking water 200 g 0,0 kcal 0,0 g

Meal analysis: energy 179,6 kcal (14 %), carbohydrate 17,4 g (10 %)

susu kedelai 100 g 54,0 kcal 5,1 g

Meal analysis: energy 54,0 kcal (4 %), carbohydrate 5,1 g (3 %)

==========================================================
Result
==========================================================
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment

energy 1312,7 kcal 2036,3 kcal 64 %

water 1067,0 g 2600,0 g 41 %
protein 66,0 g(20%) 60,1 g(12 %) 110 %
fat 35,8 g(24%) 69,1 g(< 30 %) 52 %
carbohydr. 179,1 g(55%) 290,7 g(> 55 %) 62 %
 DAFTAR PUSTAKA
1. Mahan LK, Raymond JL. Medical Nutrition Therapy for Lower Gastrointestinal Tract
Disorders. In: Krause’s Food & Nutrition Care Process. 14th ed. St. Louis, Missouri:
Elsevier Inc.; 2017.
2. Academy T, Ni I. Nutrition DiagnosticTerminology Nutrition DiagnosticTerminology.
2013:2-3.
3. L. Clifford McDonald, Dale N. Gerding, Stuart Johnson, Johan S. Bakken et al. Clinical
Practice Guidelines for Clostridium difcile Infection in Adults and Children: 2017 Update
by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA). Clin Pract Guidel Clostridium difficile Infect. 2018.
4. Medika LWS, Anang TWi. Hubungan Asupan Kalium dan Natrium dengan Dehidrasi pada
Remaja di SMK Muhammadiyah 04 Boyolali. Media Publ Penelit. 2017;15(1).
5. Pakar Gizi Indonesia. Asuhan Gizi Klinik. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2020.