STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DI WISMA WUKIRATAWU

BADAN PELAYANAN SOSIAL TRESNA WERDHA ABIYOSO
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

DARMATASIYAH BANDA
233203005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.U DI WISMA WUKIRATAWU

BADAN PELAYANAN SOSIAL TRESNA WERDHA
ABIYOSO YOGYAKARTA

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama Mahasiswa : Darmatasiyah Banda
Tempat Praktik : BPSTW Abiyoso Yogyakarta

Tanggal Praktik : 05 Februari – 17 Februari 2024

Tanggal Pengkajian : Senin 12 Februari 2024

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama : NY. U

Tempat/ tgl lahir/usia : 70 Tahun

Alamat : Badreng, Yogyakarta

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak Sekolah

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal masuk PSTW : 2019

2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB

Nama : Asminah
Alamat : Badreng Yogyakarta
Hubungan dgn klien : Keponakan
Genogram
 Keterangan:

Laki-laki Pasien
Perempuan Meninggal

3. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Status kesehatan umum selama 1 tahun :

- Pasien mengatakan merasa nyeri di kedua kakinya sudah hampir 5 tahun karena

pernah di tabrak oleh mobil saat berjualan di pasar

Keluhan utama saat ini:

- Pasien merasa nyeri di kedua kakinya dan tidak bisa bergerak bebas

Riwayat kesehatan keluarga :

- Klien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit asma

Riwayat alergi:

- Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan ataupun obat.

4. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Nutrisi

BB : 50 Kg TB : 150 cm IMT: 22,7 (Normal)

Gizi kurang Gizi cukup √ Gizi baik

Biokimia : Tidak Terkaji

Clinical Sign : Normal

Frekuensi makan : 3x sehari

Nafsu makan : ½ porsi

Jenis makanan : Nasi, lauk, sayuran dan buah

Keluhan yang b/d makan : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makanan
Alergi makanan : Tidak ada alergi makanan

Minum : Klien mengatakan minum sekitar 2-3 gelas 200 ml

Sehari (±1L/ hari)

Mini Nutritional Assessment
No Pertanyaan
1. Apakah anda mengalami
penurunan asupan makanan
selama tiga bulan terakhir
dikarenakan hilangnya selera
makan, masalah pencernaan,
kesulitan mengunyah atau
menelan?
2. Apakah anda kehilangan berat
badan selama 3 bulan
terakhir?
3. Bagaimana mobilisasi atau
pergerakan anda?
4. Apakah anda mengalami stres
psikologis atau penyakit akut
selama 3 bulan terakhir?
5. Apakah anda memilki masalah
neuropsikologi?
6. Bagaimana hasil BMI
(Body Mass Indeks) anda?
(berat badan (kg)/tinggi
badan(m 2
))
7. Nilai Skrining
(total nilai maksimal 14)
Skor
Keterangan
Nilai
Screening
0: mengalami penurunan 2
asupan makanan yang
parah
1: mengalami penurunan
asupan makanan sedang
2: tidak mengalami penurunan asupan
makanan
0: kehilangan berat badan lebih dari 3 1
kg
1: Tidak tahu
2: kehilangan berat badan antara 1
sampai 3 kg
3: tidak kehilangan berat badan
0: hanya di tempat tidur atau kursi 1
roda
1: dapat turun dari tempat tidur
namum
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
1: ya 1
2: tidak
0: demensia atau depresi 0
berat
1: demensia ringan
2: tidak mengalami
masalah neuropsikologi
0: BMI kurang dari 19 2
1: BMI antara 19-21
2: BMI antara 21-23
3: BMI lebih dari 23
≥ 12:normal/tidak berisiko, tidak 7
membutuhkan pengkajian lebih
lanjut
≤ 11: mungkin malnutrisi,
membutuhkan pengkajian lebih
lanjut
 Skor
No Pertanyaan Keterangan
Nilai
Pengkajian
1. Apakah anda hidup secara 0: tidak 0
mandiri? (tidak di rumah 1: ya
perawatan, panti atau rumah
sakit)
2. Apakah anda diberi obat lebih 0: ya 1
dari 3 jenis obat per hari? 1: tidak
3. Apakah anda memiliki luka 0: ya 1
tekan/ulserasi kulit? 1: tidak

Skor
No Pertanyaan Keterangan
Nilai

1. Berapa kali anda makan dalam 0: 1 kali dalam sehari 2

sehari?
2. Pilih salah satu jenis asupan
protein yang biasa anda
konsumsi?
a. Setidaknya salah satu
produk dari susu (susu,
keju, yoghurt per hari)
b. Dua porsi atau lebih
kacang-kacangan/telur
perminggu
c. Daging, ikan atau
unggas setiap hari
3. Apakah anda mengkonsumsi
sayur atau buah 2 porsi atau
lebih setiap hari?
4. Seberapa banyak asupan
cairan yang anda minum per
hari (air putih, jus, kopi, teh,
susu, dsb)
5. Bagaimana cara anda makan?
6. Bagaimana persepsi anda
tentang status gizi anda?
1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalam sehari
0 : jika tidak ada atau hanya 1 jawaban 1
diatas
0.5: jika terdapat 2 jawaban ya
1 : jika semua jawaban ya
0: tidak 1
1: ya
0 : kurang dari 3 gelas 1
0,5 : 3-5 gelas
1 : lebih dari 5 gelas
0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu 2
1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
0: ada masalah gizi pada dirinya 2
1: ragu/tidak tahu terhadap masalah
gizi dirinya

7. Jika dibandingkan dengan
orang lain, bagaimana
pandangan anda tentang status
kesehatan anda?
8. Bagaimana hasil lingkar
lengan atas (LLA) anda (cm)?
9. Bagaimana hasil Lingkar betis
(LB) anda (cm)?
2: melihat tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya
0 : tidak lebih baik dari orang 0
lain
0,5: tidak tahu
1 : sama baiknya dengan orang lain
2 : lebih baik dari orang lain
0: LLA kurang dari 21 cm 1
0.5 : LLA antara 21-22 cm
1: LLA lebih dari 22 cm
0: jika LB kurang dari 31 1
1: jika LB lebih dari 31

10. Nilai pengkajian: 13

(nilai maksimal 16)

11. Nilai Skrining (nilai 12

maksimal 14)

12. Total nilai skring dan Indikasi nilai malnutrisi 25

pengkajian (nilai ≥ 24 : nutrisi baik
maksimal 30) 17-23.5: dalam risiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi

b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : sering 3-4x (siang)
Kebiasaan BAK malam hari: 1-2x (malam)

Keluhan yg b/d BAK : Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan BAK

2) BAB
Frekuensi dan waktu : 1x dalam sehari (tidak menentu)

Konsistensi : Padat

Keluhan yg b/d BAB : Tidak ada keluhan

Riwayat penggunaan laksatif : Tidak ada

c. Personal Hygiene
1) Mandi

Frekuensi dan waktu : 2x sehari (pagi, sore)

Pemakaian sabun : Ya / Tidak

2) Oral Hygiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2x gosok gigi (pagi, dan sore)

Menggunakan pasta gigi : Ya

3) Cuci Rambut
Frekuensi : 1x /3 hari (Pagi/sore)

Penggunaan Shampo : Ya / Tidak

4) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : Ketika kuku terlihat panjang langsung dipotong

Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun : kadangkadang mencuci

tangan dengan sabun

d. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam : ± 6 jam (jam 21.00-04.30)

Tidur siang : ± 2 jam (jam 14.00-15.00)

Keluhan b/d tidur : Klien mengatakan tidurnya cukup

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : Senam pagi
( h an y a di k ur si r od a)

Nonton TV : Jarang nonton tv

Ketrampilan : membuat keajinan berupa keset kaki

Lain-lain : Jarang sholat dan mengaji

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama

pakai)

Merokok : ( Ya/ Tidak)

Minuman keras : ( Ya/ Tidak)

Ketergantungan terhadap obat : (Ya/ tidak )

g. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Bangun pagi 5 menit

2. Sholat Subuh -

3. Sarapan 15 menit

4. Senam pagi 30 menit

5. Membereskan rumah -

6. Mengaji -

7. Membuat kerajinan 3 jam

 8. Sholat dzuhur -

9. Makan siang 30 menit

10. Tidur siang 2 jam

11. Mandi sore 30 menit

12. Sholat ashar -

13. Makan sore 30 menit

14. Menonton tv 15 menit

15. Sholat magrib -

16. Mengaji -

17. Sholat isya -

18. Tidur malam 8 jam

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Umum
Keadaan umum : Composmentis

Nyeri : Pasien mengatakan nyeri pada sendi lutut

P : Pasien mengatakan nyeri karena riwayat jatuh di kamar mandi dan di tabrak

Q : Seperti ditusuk tusuk

R : Daerah lutut sebelah kanan dan kiri

S :5
T : nyeri datang saat bergerak

b. Sistem persepsi sensori

 Pendengaran

Perubahan pendengaran : ada gangguan pendengaran di telinga sebelah kanan

Sensitivitas pendengaran : Kurang baik

Lain–lain/ ket : pasien mengatakan kadang-kadang mengalami pusing/sakit kepala

 Penglihatan

Perubahan penglihatan : Klien mengatakan penglihatan sedikit kabur

Kacamata/ lensa kontak : Tidak ada.

Kabur : Klien mengatakan penglihatan sedikit kabur kalau agak jauh

Lain – lain/ ket : Tidak ada diplodia/fotopobia/pruritus

 Pengecap/Penghidung
  Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi

Lain –lain/ ket : tidak ada.

 Mulut : Tampak bersih dan terawat

Kesulitan menelan : Klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan

Lain-lain/ket : klien tidak ada perdarahan gusi/pemakaian gigi

palsu/lesi/ulkus

 Peraba : Peraba klien berfungsi dengan baik

c. Sistem Pernafasan
Thorax

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, warna kulit sama dengan

sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada otot bantu pernapasan.

Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Suara redup

Auskultasi : Tidak terdapat suara napas tambahan.

Lain –lain/ ket : Tidak ada

Tgl dan hasil Px Rotgen : Tidak ada hasil pemeriksaan rontgen

d. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill : < 2 detik

Suara Jantung : S1 dan S2

Lain–lain/ ket : Tidak ada

e. Sistem Gastrointestinal
Mual : Tidak
Muntah : Tidak

Nyeri abdomen : Tidak nyeri

Hematomi : Tidak

Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak ada jejas, umbilikus bersih

Auskultasi : Bising usus 8x/menit

Perkusi : 4 kuadran terdengar pekak pada kuadran kanan atas pas di hepar

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

Perubahan kebiasaan defekasi : Klien mengatakan tidak ada perubahan kebiasaan

BAB
 Lain–lain/ket : Tidak ada

f. Sistem Saraf Pusat

Masalah Koordinasi : Tidak ada masalah koordinasi

Tremor/ Spasme/ Tic : Tidak terdapat tremor/spasme/Tic

Kesadaran : Composmentis

Orientasi orang : Klien mampu mengenali orang

Orientasi waktu : Klien dapat mengingat hari, tanggal dan tahun saat ini,

tidak mampu megingat kapan dibawa kepanti, dan tidak mampu mengingat tanggal

lahir dan tahun lahir

g. Sistem Muskuloskleletal

Nyeri persendian : Iya, nyeri sendi lutut sebelah kanan dan kiri

Kekakuan : kadang-

kadang

Deformitas : Tidak

Kram : kadang-

kadang

Spasme : Tidak

Kekuatan otot : - Ekstrimitas atas dextra : 5

- Ekstrimitas atas sinistra : 5

- Ekstrimitas bawah dextra : 4

- Ekstimitas bawah sinistra : 4

Masalah cara berjalan : Terdapat masalah saat berjalan karena sendi pada kaki

Kanan dan kiri nyeri jadi jalannya agak pelan, dan tidak bisa melompat atau melangkah
terlalu jauh pasien juga sering bepergian mengunakan kursi roda

Pemeriksaan TUG
Peralatan : kursi dengan penyangga lengan, meteran, stopwatch, penanda.

Pelaksanaan :

1. Penanda diletakkan dengan jarak 3 meter dari kursi.

2. Pada saat aba-aba “ayo” pasien akan berdiri, berjalan ke arah tanda yang telah
disiapkan, kemudian berputar di sekitar cone/penanda lain dan berjalan
kembali ke kursi dan duduk. Berjalan dengan kecepatan biasa.

3. Waktu dihitung mulai saat aba-aba “ayo”, dan berhenti saat pasien duduk
 Kursi Penanda

Kesimpulan : Pasien tidak mampu mobilisasi berjalan tegap sejauh 3 meter

dengan waktu tempuh 16 detik kategori “Mobilitas buruk, Tidak mampu

pergi keluar rumah sendiri tanpa bantuan dan menggunakan kursi roda”.

Pemeriksaan FRT
Os : berdiri dalam keadaa santai / rileks
Pemeriksa : berdiri di samping pasien
Prosedur : Pasien menggapai ke depan sejauh mungkin dari posisi
berdiri yang nyaman.
Nilai functional reach test adalah selisih dari posisi akhir dengan posisi awal.
Satuan yang digunakan adalah sentimeter (cm). Jarak normal nilai functional reach
test pada lansia adalah 33-38 cm (pria) dan 27-35 cm (wanita).
Kesimpulan : Hasil didapatkan 24 cm atau 9.4 inchi “resiko jatuh”
h. Sistem Integumen
Lesi : tidak ada

Memar : tidak ada

Kalus : tidak ada

Pressure ulcer : tidak ada
i. Sistem Reproduksi
 Perempuan

Penyakit kelamin : Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit kelamin

Lesi : Tidak ada

Aktivitas seksual : Tidak ada

j. Sistem perkemihan
Nokturia : tidak
Inkontinensia : tidak

Ket : pasien menggunakan pempres

Data penunjang : tidak ada

Terapi yang di berikan

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek samping

Remasol 2x 1 Oral Mengurangi rasa nyeri Sakit kepala, pusing,

6. HASIL PENGKAJIAN KHUSUS

a. Fungsi Kognitif
Short Portable Mental Status Quenstionnaire (SPMSQ)

No Pertanya
Benar Salah
an
1 √ Tanggal berapa hari ini? (Tanggal, bulan, tahun)
2 √ Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 √ Berapa nomor telepon Anda?
Dimana alamat Anda? (tanyakan jika Tn.
G tidak memiliki telepon)
5 √ Berapa umur Anda?
6 √ Kapan Anda lahir?
7 √ Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 √ Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 √ Siapa nama ibu Anda?
10 √ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

Jumlah 10 Jumlah kesalahan total 7

Intreprestasi : Skor didapatkan 7 masuk dalam kategori gangguan kognitif berat

Mini Mental Stase Exam (MMSE) (orientasi musim apa sekarang? benda
diminta mengulang, menghitung)
No Aspek kognitif Nilai maksimal Nilai Ny. U Kriteria

1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orientasi 5 2 Dimana sekarang kita berada?
Registrasi 3 5  Negara
 Propinsi
 Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek (kursi,
meja, Tv) kemudian
ditanyakan kepada Ny. U,
menjawab
1. kursi
2. meja
3. TV
3 Perhatian dan 5 0 Meminta Ny. U berhitung
kalkilasi mulai dari 100, kemudian
dikurangi 7
sampai 5 tingkat
100, 93, 90, 83, 76, 69, 62

4 Mengingat 3 1 Meminta Ny untuk

menyebutkan objek pada poin
2
1. kursi
2. meja
3. TV
5 Bahasa 9 5 Menanyakan kepada Ny.
U tentang benda (sambil
menunjuk benda tersebut)
1. TV
2. meja
Meminta Ny. U untuk
mengulangi kata berikut “tak
ada jika, dan, atau, tetapi”.
Tn. G menjawab -, t a k a d a
Jika, dan tetapi.
Minta Tn. G untuk mengikuti
perntah berikut yang terdiri
dari 3 langkah.
 Ambil ballpoint di tangan
Anda, ambil kertas, menulis
saya mau tidur
1. ambil bolpen
2. ambil kertas
3. menulis saya mau tidur
Perintahkan Tn.G untuk hal
berikut (beri aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
1. Tn. G menutup mata
Perintahkan pada Tn, G untuk
menuliskan atau kalimat
dan menyalin gambar

Total 13

SKOR : 13 masuk dalam kategori gangguan kognitif berat

b. Fungsi psikologis
Kuesioner Depression, Anxienty and Stress Scale (DASS)
Keterangan:

0 : Tidak ada atau tidak pernah

1 : Kadang-kadang
2 : Lumayan Sering
3 : Hampir setiap saat

1. (s) Saya sulit untuk ditenangkan 0(√) 1 2 3

2. (a) Saya merasa mulut saya kering 0(√) 1 2 3
3. (d) Saya tidak dapat merasakan perasaan 0(√) 1 2 3
yang positif
4. (a) Saya mengalami kesulitan bernafas 0 (√) 1 2 3
5. (d) Saya sulit mendapatkan semangat 0(√) 1 2 3
untuk melakukan, Sesuatu

6. (s) Saya cenderung bertindak berlebihan 0 (√) 1 2 3

7. (a) Saya mengalami gemetaran pada 0(√) 1 2 3
tangan

8. (s) Saya merasakan menggunakan 0(√) 1 2 3

banyak energi untuk, Cemas

9. (a) Saya merasakan khawatir terhadap 0(√) 1 2 3

situasi yang membuat saya panik dan
melakukan hal yang bodoh
10. (d) Saya merasa tidak memiliki masa 0 1 2 3(√)
depan

11. (s) Saya merasa semakin gelisah 0 (√) 1 2 3

12. (s) Saya sulit untuk relaksasi 0(√) 1 2 3
13. (d) Saya merasa sedih dan murung 0(√) 1 2 3
 14. (s) Saya merasa tidak sabar terhadap 0 1(√) 2 3
sesuatu yang membuat saya bertahan
dengan apa yang telah saya lakukan
15. (a) Saya mudah menjadi panic 0(√) 1 2 3
16. (d) Saya tidak antusias terhadap 0(√) 1 2 3
sesuatu
17. (d) Saya merasa tidak berharga 0 1(√) 2 3
18. (s) Saya mudah tersentuh 0(√) 1 2 3
19. (a) Saya merasakan kerja jantung saya 0(√) 1 2 3
20. (a) Saya merasa takut tanpa alasan 0(√) 1 2 3
yang jelas
21. (d) Saya merasa hidup ini tidak berarti 0 1(√) 2 3

Interpretasi : hasil pengkajian didapatkan skor 3, masuk dalam kategori depresi

normal, Rasa cemas normal dan stres normal.

c. Dukungan keluarga
APGAR Keluarga

APGAR Selalu (2) Kadang- Hampir tidak

kadang (1) pernah (0)
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga √
saya yang ada untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
(adaptasi)

2. Saya puas dengan cara keluarga saya √

membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya
(hubungan)

3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima √

dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)

4. Saya puas dengan cara keluarga saya √

mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya seperti: marah,
sedih, atau mencintai (afek)
5. Saya puas dengan cara teman saya dan √
saya menyediakan waktu bersama-sama

Total 2
Interpretasi : skor pengkajian didapatkan 2 masuk dalam disfungsi keluarga

tinggi (Pasien mengatakan tidak mendapat dukungan dari keluarga, tidak

pernah di jenguk, bahkan keluarga tidak mencari tempat saat ini, pasien juga

sebelumnya jarang berkomunikasi dengan anggota keluarga).

d. Status Kemandirian
KATZ INDEX

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN

Poin : 0 (1 poin) Tidak ada (0 poin) Dengan pemantauan,

pemantauan, perintah ataupun perintah, pendampingan personal atau
didamping perawatan total

MANDI (1 poin) Sanggup mandi (0 poin) Mandi dengan bantuan lebih

sendiri tanpa bantuan, atau dari satu
Poin: 0 hanya memerlukan bantuan
pada bagian tubuh tertentu bagian tubuh, masuk dan keluar kamar
(punggung, genital, atau mandi. Dimandikan dengan bantuan
ekstermitas lumpuh) total

BERPAKAIAN (1 poin) Berpakaian lengkap (0 poin) Membutuhkan bantuan

mandiri. Bisa jadi dalam berpakaian, atau dipakaikan
Poin: 0 membutuhkan bantuan unutk baju secara keseluruhan
memakai sepatu

TOILETING (1 poin) Mampu ke kamar (0 poin) Butuh bantuan menuju dan

kecil (toilet), mengganti keluar toilet, membersihkan
Poin: 0 pakaian, membersihkan sendiri atau menggunakan telepon
genital tanpa bantuan

PINDAH POSISI (1 poin) Masuk dan bangun 0 poin) Butuh bantuan dalam
dari tempat tidur /
kursi tanpa berpindah dari tempat tidur ke kursi,
Poin : 0 bantuan. Alat bantu atau dibantu total
berpindah posisi bisa diterima

KONTINENSIA (1 poin) Mampu (0 poin) Sebagian atau total

mengontrol secara baik inkontinensia bowel dan bladder
Poin : 0 perkemihan dan buang air
besar

MAKAN (1 poin) Mampu (0 poin) Membutuhkan bantuan

memasukkan makanan ke sebagian atau total dalam makan, atau
Poin : 1 mulut tanpa bantuan. memerlukan makanan parenteral
Persiapan makan bisa jadi
dilakukan oleh orang lain (√)

Interpretasi : skor yang didapat berdasarkan pengkajian yaitu 1 semua ADL

Tergantung

e. Pola Tidur
PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)
Pertanyaan berikut ini berkaitan dengan kebiasan tidur yang biasa anda lakukan

selama satu bulan belakangan ini. Diharapkan menjawab pertanyaan dengan

sejujur-jujurnya sesuai dengan yang anda alami dan dimohon untuk menjawab

semua pertanyaan yang tersedia di kuesioner ini.

Jawablah pertanyaan dibawah ini:

 1. Pukul berapa biasanya anda mulai tidur malam? Ny. U mengatakan tidur jam
21.00 WIB
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? Ny, U
mengatakan membutuhkan waktu 10 menit untuk dapat tertidur

3. Pukul berapa anda biasanya bangun pagi? Ny. U mengatakan bangun pagi jam
04.30 WIB
4. Berapa lama anda tidur di malam hari? Ny. U mengatakan tidur malam
sekitar 7 ½ jam
Berilah tanda ceklis (√) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan yangsedang

anda alami dan paling sesuai.

5 Seberapa sering
masalah masalah Tidak pernah 1x 2x
dibawah ini dalam sebulan ≥ 3x
Seminggu Seminggu
mengganggu tidur Seminggu(3)
terakhir (0) (1) (2)
anda?

a. Tidak mampu ✓
tertidur selama 30
menit sejak
berbaring

b. Terbangun ditengah
✓
malam atau dini hari
c. Terbangun untuk ke ✓
kamar mandi
d. Sulit bernafas
✓
dengan baik
e. Batuk
✓
atau
mengorok
f. Kedinginan di
✓
malam hari
g. Kepanasan di malam
✓
hari

h. Mimpi buruk ✓
i. Terasa nyeri ✓
j. Sebutkan alasan lain
✓
yang belum
disebutkan diatas,
yang menyebabkan
terganggunya tidur
anda di malam hari
dan seberapa sering
anda mengalaminya
6 Selama sebulan terakhir,
✓
seberapa sering anda
menggunakan obat
 Tidur

7
✓
Selama sebulan
terakhir,seberapa sering
anda mengantuk ketika
melakukan aktivitas
di siang hari
8 Selama satu bulan
✓
terakhir, berapa banyak
masalah yang anda
dapatkan dan seberapa
antusias anda selesaikan
permasalahan
tersebut?
Sangat Baik (0) Cukup Baik Cukup buruk Sangat Buruk
(1) (2) (3)

9. Selama bulan terakhir, ✓

bagaimanaanda menilai
kepuasan tidur anda?

Inteprestasi : Hasil skor yang didapatkan yaitu 10 masuk dalam kategori kualitas tidur
baik.

f. Braden Scale
PERSEPSI SENSORI 1. Keterbatasan 2. Sangat 3. Sedikit 4. Tidak ada
Kemampuan untuk Total Terbatas Terbatas Gangguan(√)
mengenal adanya
tekanan Tidak berspon pada Hanya berespon Berespon pada Berespon pada
ketidaknyamanan rangsang nyeri terhadap perintah perintah
karena rangsang nyeri verbal, tapi verbal/
menurunnya Tidak mampu tidak selalu Tidak
kesadaran atau menyatakan mengkomunika menderita
Terbatasnya ketidakmampuan sikan adanya gangguan
kemampuan , hanya berupa ketidaknyaman sensori
untuk rintihan atau an atau
merasakan gelisah atau Menderita
nyeri di seluruh Menderita beberapa
tubuh gangguan sensori gangguan
yang membatasi sensori yang
kemampuan membatasi
merasakan kemampuan
nyeri/ketidaknya merasakan
manan dihampir nyeri/ketidakny
separuh amanan pada
tubuhnya satu atau dua
ekstremitas
KELEMBABAN 1. Selalu lembab 2. Sangat 3. Kadang 4. Jarang
Derajat kelembaban lembab lembab lembab (√)
kulit
Keadaan kulit Kulit sering Kulit kadang Kulit biasanya
selalu basah oleh lembap, tapi lembap, linen kering linen
keringat, urine, dll. tidak selalu. seharusnya diganti sesuai
Hal ini diketahui Linen harus diganti setiap tindakan rutin
saat Tn. P bergerak diganti hari
atau berbalik setidaknya
1x/shift

AKTIVITAS 1. Bedfast 2. Chairfas 3. Walks 4. Walk

Tingkat aktivitas fisik occasionally frequently (√)

Hanya Tidak mampu Jarang berjalan,

berbaring berjalan/berdir hanya jarak
di tempat i. Tidak dekat dengan
tidur mampu atau tanpa
menahan berat bantuan. Lebih
badan sendiri, banyak
harus dibantu berbaring atau
menuju kurs duduk

MOBILITAS 1. Imobilitasi 2. Sangat 3. Sedikit 4. Tidak ada

Kemampuan untuk total terbatas terbatas Batasan (√)
perubahan mengatur
posisi tubuh
Tidak mampu Mampu merubah Mampu merubah Mampu dan
merubah posisi posisi sering
posisi tubuh, tapi tidak tubuh sendiri berubah
tubuh sering mampu posisi
tanpa begerak sendiri tubuh
bantuan tanpa
bantuan

NUTRISI 1. Sangat buruk 2. kemungkinan 3. Adekuat 4. Excellent

Pola makan adekuat (√)
Tidak pernah Jarang makan, Memakan
makan hanya ½ separuh lebih
habis, hanya porsi. porsi, 4 porsi
1/3 porsi. Mengkonsumsi protein atau
Kurang makan supplement Menggunakan
protein/hari, atau Menerima NGT atau
kuran minum kurang dari mendapat TPN
atau Puasa dan jumlah optimal yang memenuhi
atau terpasang dari makanan nutrisi yang
IVline lebih cair per-NGT dibutuhkan
dari hari
 FRICTION & 1. Bermasalah 2. Potensi 3. Tidak ada
SHEAR terjadi masalah masalah (√)

Membutuhkan Bergerak dengan Bergerak di

bantuan memerluan tempat
maksimal dalam bantuan minimal tidur dan kursi
bergerak. Tidak secara mandiri,
mampu memiliki
mengangkat badan kekuatan otot
tanpa bergesekan untuk
dengan alas mengangkat
badan sempurna
sebelum
bergerak.
Mampu
mempertahanka
n posisi saat
duduk ataupun
tidur

Hasil: Jumlah skor 24, tidak memiliki resiko terjadinya luka tekan

g. Pengkajian Resiko Jatuh

Morse fall scale
Variabel Nilai numerik Skor

Tidak: 0
1. Riwayat gula darah
Ya: 25
0
Tidak: 0
2. Diagnosis Sekunder (Diagnosa lebih dari satu) 0
Ya:
3. Bantuan ambulasi
a. Tidak ada/bed rest/ bantuan perawat 0 0
b. Kruk/tongkat/walker 15 0
c. Furnitur (perabotan seperti : tempat tidur, kursi, 30
lemari)

Tidak: 0
4. IV orAkses IV (Intravena atau Akses Intravena) 0
Ya: 20
5. Gaya berjalan
a. Normal/bed rest/kursi roda 0
b. Lemah 10 10
c. Gangguan 20 20
6. Status mental
a. Orientasi pada kemampuan sendiri 0
b. Overestimates atau forgets limitations 15 0

TOTAL SKOR 30

Interpretasi: Resiko Jatuh Tinggi

h. MNA
Nama : Ny. U
Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 70 tahun
Berat : 50 kg
Tinggi : 150 cm
Tanggal : 03 Februari 2024
Skirning
A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena 2
kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan megunyah atau
menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir 3
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
C. Mobilitas 0
0 = terbatas di temat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak berpergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah
D. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan 2
terakhir
0 = ya 2 = tidak
E. Gangguan neuropsikologis 1
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F. Indeks Masa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)2 2
0 = IMT kurang dari 19 (IMT< 19)
1 = IMT 19 hingga <21
2 = IMT 21 hingga <23
3 = IMT 23 atau >23
Skor 10
Interpretasi hasil : skor 10 masuk dalam kategori nutrisi normal

i. UCLA

No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Selalu

pernah kadang
1 Seberapa sering anda merasa tidak cocok ✓
dengan orang-orang dari sekitar anda?
2 Seberapa sering anda merasa tidak memiliki ✓
teman?
3 Seberapa sering anda merasa tidak ada ✓
seseorang pun yang dapat anda mintai
tolong?
4 Seberapa sering anda merasa sendiri? ✓
5 Seberapa sering anda merasa menjadi bagian ✓
dari kelompok teman-teman anda?
6 Seberapa sering anda merasa bahwa anda ✓
 memiliki banyak persamaan dengan orang-
orang disekitar?
7 Seberapa sering anda merasa bahwa anda ✓
tidak dekat dengan orang lain?
8 Seberapa sering anda bahwa hobi dan ide ✓
anda tidak sama dengan orang-orang
disekitar anda?
9 Seberapa sering anda merasa ramah dan ✓
bersahabat?
10 Seberapa sering anda merasa dekat dengan ✓
orang lain?
11 Seberapa sering anda merasa ditinggalkan? ✓
12 Seberapa sering anda merasa hubungan anda ✓
dengan orang lain tidak berarti?
13 Seberapa sering anda merasa tak satupun ✓
orang mengenal anda dengan baik?
14 Seberapa sering anda merasa terisolasi dari ✓
orang lain?
15 Seberapa sering anda dapat menemukan ✓
teman ketika anda membutuhkannya?
16 Seberapa sering anda merasa bahwa ada ✓
seseorang yang benar-benar dapat mengerti
anda?
17 Seberapa sering anda merasa malu? ✓
18 Seberapa sering anda merasa bahwa orang- ✓
orang adadisekitar anda, tetapi tidak bersama
anda
19 Seberapa sering anda merasa bahwa ada ✓
orang yang dapat anda ajak bicara (ngobrol)?
20 Seberapa sering anda merasa bahwa ada ✓
orang yang anda mintai tolong?
Hasil : skor 39 masuk dalam kategori kesepian sedang

j. WHOQOL– BREF
No Pertanyaan Sangat Buruk Biasa Baik Sangat baik
buruk
1 Bagaimana ✓
menurut
bapak/ibu
kualitas hidup
bapak/ibu?
Sangat Tidak Biasa Memuaska Sangat
tidak memuaska saja n memuaska
memuaska n n
n
2 Seberapa puas ✓
bapak/ibu
terhadap
kesehatan
bapak/ibu?
Tidak sama Sedikit Sedan Sangat Berlebihan
sekali g sering
3 Seberapa jauh ✓
rasa sakit fisik
 bapak/ibu ✓
mencegah
bapak/ibu dalam
beraktivitas
sesuai
kebutuhan
bapak/ibu?
4 Seberapa sering ✓
bapak/ibu
membutuhkan
terapi medis
untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan
sehari-hari
bapak/ibu?
5 Seberapa jauh ✓
bapak/ibu
menikmati
hidup
bapak/ibu?
6 Seberapa jauh ✓
bapak/ibu
merasa hidup
bapak/ibu
berarti?
7 Seberapa jauh ✓
bapak/ibu
mampu
berkonsentrasi?
8 Secara umum, ✓
seberapa aman
bapak/ibu
rasakan dalam
kehidupan
sehari-hari?
9 Seberapa bersih ✓
lingkungan
tempat tinggal
bapak/ibu?
10 Apakah ✓
bapak/ibu
memiliki tenaga
yang cukup
untuk
beraktivitas
sehari-hari?
11 Apakah ✓
bapak/ibu dapat
menerima
penampilan
tubuh bapak/ibu
12 Apakah ✓
bapak/ibu dapat
memenuhi
 kebutuhan
bapak/ibu?
13 Seberapa jauh ✓
ketersediaan
informasi bagi
kehidupan
bapak/ibu dari
hari ke hari?
14 Seberapa sering ✓
bapak/ibu
memiliki
kesempatan
untuk
bersenang-
senang/rekreasi
?
Sangat Buruk Biasa Baik Sangat baik
buruk saja
15 Seberapa baik ✓
kemampuan
bapak/ibu
bergaul?
Sangat Tidak Biasa Memuaska Sangat
tidak memuaska saja n memuaska
memuaska n n
n
16 Seberapa ✓
puaskah
bapak/ibu
dengan tidur
bapak/ibu?
17 Seberapa ✓
puaskan
bapak/ibu
dengan
kemampuan
bapak/ibu untuk
beraktivitas?
18 Seberapa ✓
puaskah
bapak/ibu
dengan
kemampuan
bapak/ibu untuk
bekerja?
19 Seberapa ✓
puaskah
bapak/ibu
terhadap diri
bapak/ibu?
20 Seberapa ✓
puaskah
bapak/ibu
dengan
hubungan
 personal/ sosial?
21 Seberapa ✓
puaskah
bapak/ibu
dengan
kehidupan
seksual
bapak/ibu?
22 Seberapa ✓
puaskah
bapak/ibu
dengan
dukungan yang
bapak/ibu
peroleh dari
teman?
23 Seberapa ✓
puaskan
bapak/ibu
dengan kondisi
tempat tinggal
saat ini?
24 Seberapa ✓
puaskah
bapak/ibu
dengan akses
pada layanan
kesehatan?
25 Seberapa ✓
puaskah
bapak/ibu
dengan rekreasi
yang dijalani?
Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26 Seberapa sering ✓
bapak/ibu
memiliki
perasaan positif
seperti feelling
blue (kesepian),
putus asa,
cemas, depresi?
Hasil : skor 78 termasuk dalam kategori kualitas hidup baik

7. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

a. Psikologis
 Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : pasien mengatakan ada senang

ada sedih. Senangnya banyak teman yang lebih peduli, aktivitas rutin, ada teman

untuk diajak bicara, semuanya terpenuhi. Sedihnya tidak punya uang, keluarga

tidak ada yang peduli.

  Cara mengatasi perasaan tersebut : pasien mengatakan berdoa agar diberi
Kesabaran dan kesembuhan

 Rencana setelah masalah selesai : Beraktivitas seperti biasanya

 Jika masalah tidak dapat diseleseikan : pasien hanya berserah pada Tuhan

 Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi : Klien mengetahui

bahwa ia memiliki penyakit nyeri sendi serta dislokasi sendi, maka dari itu klien

rajin ikut senam untuk melatih rentang geraknya.

b. Sosial

 Aktiviatas atau peran di masyarakat : Aktif mengikuti kegiatan selama dipanti.

 Kebiasaan yang tidak disukai di lingkungan : Tidak ada

 Cara mengatasinya. : Tidak ada masalah

 Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya : sangat baik karena

klien rutin mengikuti kegiatan-kegiatan yang terjadwal di panti.

c. Budaya
 Budaya yang diikuti klien : Budaya jawa

 Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti : Tidak ada

 Cara mengatasi (jika keberatan) : Tidak ada

d. Religius
- Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan : Klien melakukan tidak

melaksanakan sholat 5 waktu, kadang- kadang mengikuti kegiatan pengajian

setiap hari senin dan kamis, dan pasien mengatakan berpuasa saat ramadhan

kemarin.

- Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : mengikuti pengajian di mushola

setiap hari senin dan kamis

- Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan : Tidak ada

- Perasaan klien karena tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut : Tidak ada

- Upaya klien mengatasi perasaan tersebut : Tidak ada

e. Spiritual
- Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang sedang

dialami : klien hanya bisa berserah diri kepada Allah SWT dan selalu mengikuti
perintah untuk beribadah, seperti sholat 5 waktu dan mengaji.

-
 ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi

1. DS: Risiko Jatuh Faktor Risiko Usia

- Pasien mengatakan tidak bisa berdiri (D.0143) ≥ 65
sendiri dan berjalan tanpa bantuan
orang lain

DO:
- Pasien mengatakan usianya 70

Tahun

pasien tampak menggunakan kursi

roda

- Pasien tampak meringis kesakitan

saat berjalan

- Nilai TUG : 24 risiko jatuh Tinggi

- Pencahayaan terang

- Lantai tidak licin

- Keset tidak basah/ tidak licin

- Kekuatan otot ekstrimitas

5 5

4 4

2. DS : Nyeri Kronis Kondisi Muskulo

- Pasien mengatakan nyeri lutut (D.0078) skeletal kronis

- Pasien mengatakan sulit untuk

berjalan dan berdiri lama karena

nyeri pada lututnya

P : Pasien mengatakan nyeri

riwayat ditabrak oleh mobil

beberapa tahun yang lalu

Q : Senut-senut
R : Daerah lutut sebelah kanan

S : Skala 5
T : Hilang timbul
DO :
 - TD : 120/75mmhg
- Pasien menggunakan kursi roda dan
hanya di tempat tidur toileting juga
di bantu petugas
3. DS: Gangguan Memori Proses Penuaan

- Pasien mengatakan sering lupa (D.0062)

- Pasien mengatakan lupa hari,
tanggal dan tahun saat ini

- Pasien lupa tanggal masuk ke panti

- Pasien mengatakan lupa dengan
nama-nama mahasiswa praktikan

walaupun setiap hari berkenalan

DO:
- Pasien berusia 70 tahun
- Pasien selalu mengulang
pertanyaan

- Konsentrasi menurun

- Skor pengkajian SPMSQ : 3

gangguan kognitif berat

- Skor pengkajian MMSE : 13

(berat) gangguan kognitif pada
orientasi dan mengingat

- Pasien tampak butuh waktu untuk

mengingat apa hal yang telah ia

lakukan

- Pasien terlihat kesulitan dalam hal

baru yang di kenalkan mahasiswa

seperti cara cuci tangan 6 langkah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Jatuh berhubungan dengan Faktor Risiko Usia ≥ 65 (D.0143)
2. Nyeri Kronis berhubungan dengan Kondisi Muskuloskeletal (D.0078)
3. Gangguan Memori berhubungan dengan Proses Penuaan (D.0062)
 RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1 Risiko jatuh Setelah dilakukan (Pencegahan Jatuh I.14540)
berhubungan intervensi selama 3x24 Observasi
dengan Faktor jam, diharapkan risiko 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
Risiko Usia ≥ 65 jatuh menurun dengan (usia)
kriteria hasil : 2. Identifikasi identifikasi faktor
Tingkat Jatuh lingkungan yang meningkatkan

(L.14138) risiko jatuh

1. Jatuh saat berdiri Terapeutik

menurun 3. Gunakan alat bantu berjalan

2. Jatuh saat berjalan (tongkat)

menurun Edukasi

3. Jatuh saat dikamar 4. Anjurkan memanggil perawat

mandi menurun jika membutuhkan bantuan jika

berpindah

5. Anjurkan menggunakan alas kaki

yang tidak licin

6. Anjurkan melebarkan jarak kedua

kaki untuk meningkatkan

keseimbangan saat berdiri

2 Nyeri kronis Setelah dilakukan Kompres panas (l.08235)

berhubungan intervensi selama 3x24 Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan Kondisi jam diharapkan nyeri Observasi
Muskuloskeletal berkurang dengan 1. Identifikasi kontradiksi kompres
kronis kriteria hasil : panas (mis. Penurunan sirkulasi )
Tingkat Nyeri 2. Identifikasi kondisi kulit yang
(L.08066) akan di lakukan kompras panas
1. Keluhan nyeri 3. Periksa suhu alat kompres
cukup menurun Terapeutik
2. Meringis cukup 4. Pilih metode kompres (mis.
menurun. Kantong plastik tahan air)
3. Kesulitan tiduri 5. Pilih lokasi kompres
 cukup menurun. 6. Balut alat pelindung

4. Gelisah cukup 7. Lakukan kompres panas pada

menurun. daerah yang cederah

5. Perilaku cukup Edukasi

membaik 8. Jelaskan presedur menggunakan
kompres air panas

9. Anjurkan menyesuaikan suhu

secara mandiri tanpa

pemberitahuan sebelunya

10. Ajarkan cara menghindari

kerusakan jaringan akibat panas

3 Gangguan Memori Setelah dilakukan Latihan memori (I.06188)

berhubungan intervensi selama 3x24 Observasi

dengan Proses jam, diharapkan

1. Identifikasi masalah memori yang
dialami
Penuaan gangguan memori
2. Monitor perilaku perubahan
membaik dengan memori selama terapi

kriteria hasil : Terapeutik

Status kognitif 3. Fasilitasi mengingat kembali masa

lalu
(L.09086)
4. Fasilitasi tugas pembelajaran
1. Konsentrasi 5. Fasilitasi kemampuan kosentrasi
meningkat 6. Stimulasi penggunaan memori
2. Orientasi kognitif peristiwa terbaru

meningkat
Edukasi
7. Ajarkan Teknik memori yang tepat
3. Proses informasi
missal isarat memori dan imajelasi
meningkat
Kolaborasi
8. Rujuk pada terapi okupasi juka
perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari Ke I : Selasa, 12 februari 2024

No Diagnosa Implementasi Evalu TTD

asi
1. Risiko jatuh berhubungan Jam 08.30 Jam 08.55
dengan Faktor Risiko 1. Mengkaji faktor risiko jatuh S:
Usia ≥ 65 2. Mengidentifikasi identifikasi faktor - Pasien mengatakan pernah di jatuh dari motor
lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh 4 tahun yang laliu Darma
3. Menganjurkan untuk menggunakan alat O:
bantu berjalan (tongkat) - Pasien mengatakan usianya 70 tahun
4. Menganjurkan memanggil perawat jika - Pasien tampak pelan dan hati-hati saat
berjalan ke ruang TV
membutuhkan bantuan jika berpindah
- Pasien menggunakan alat bantu kursi roda
5. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang
A: Masalah risiko jatuh belum teratasi
tidak licin
P : Lanjutkan intervensi
6. Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki
- Menganjurkan menggunakan alas kaki yang
untuk meningkatkan keseimbangan saat
tidak licin
berdiri
- Menganjurkan melebarkan jarak kedua
kaki

untuk meningkatkan keseimbangan saat

berdiri
2. Nyeri kronis Jam 09.00 Jam 09.45
berhubungan dengan 1. Mengkaji tingkat nyeri meberikan kompres S :
kondisi muskuloskeletal panas(mis. Penurunan sirkulasi) - Pasien mengatakan nyeri pada lutut

kronis 2. Mengkaji kondisi kulit yang akan di - Pasien mengatakan sulit untuk berjalan Darma
dan
 lakukan kompras panas berdiri lama karena nyeri pada lututnya

3. Memeriksa suhu alat kompres P : Pasien mengatakan nyeri riwayat ditabrak 5

tahun yang lalu
4. Memiilih metode kompres( mis. Kantong
Q : Senut-senut
plastik tahan air)
R : Daerah lutut sebelah kanan
5. Memilih lokasi kompres
S : Skala 5
6. Melakukan kompres panas pada daerah
T : Hilang timbul
yang cedera
O:
- TD : 110/85mmhg
- Pasien tampak berjalan pelan pelan untuk ke
ruang TV

- Terdapat bengkak dikaki

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
- Mengkaji kondisi kulit yang akan di lakukan
kompras panas

- Memeriksa suhu alat kompres

- Memiilih metode kompres ( mis. Kantong
plastik tahan air)

- Melakukan kompres panas pada daerah yang

cederah

- Mengajarkan manajemen nyeri

3. Gangguan memori Jam 10.10 Jam 10.55

berhubungan dengan 1. Memfasilitasi mengingat kembali S:

proses penuaan pengalaman masa lalu - Pasien mengatakan sering lupa
2. Memfasilitasi tugas pembelajaran dengan - Pasien mengatakan lupa hari, tanggal, dan Darma
mengingat informasi verbal tahun saat ini

3. Menstimulasi memori dengan pikiran yang - Pasien mengatakan lupa tanggal masuk ke
terakhir kali diucapkan panti

- Pasien mengatakan lupa dengan nama-

namamahasiswa praktikan walaupun

setiap hari berkenalan

O:
- Pasien berusia 70 tahun
- Pasien selalu mengulang pertanyaan
- Konsentrasi menurun

- Skor pengkajian SPMSQ : 5 gangguan

kognitif
sedang

- Skor pengkajian MMSE : 23

(ringan) gangguan kognitif pada
orientasi danmengingat

- Pasien terlihat kesulitan dalam hal baru yang di

kenalkan mahasiswa seperti cara cuci tangan
6
 langkah

A : Masalah gangguan memori belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Fasilitasi kemampuan konsentrasi (bermain

kertas lipat)

- Stimulasi menggunakan memori pada

peristiwa yang baru terjadi (bertanya

kemanasaja ia pergi akhir-akhir ini)

Hari Ke II : Rabu, 13 februari 2024

No Diagnosa Implementasi Evalu TTD

asi
1. Risiko jatuh berhubungan Jam 13.20 Jam 13.35
dengan Faktor Risiko 1. Mengidentifikasi identifikasi faktor S:
Usia ≥ 65 lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh - Pasien mengatakan lututnya sudah sedikit
2. Menganjurkan untuk menggunakan alat Membaik Darma
bantu berjalan (tongkat) O:
3. Menganjurkan memanggil perawat jika - Pasien tampak menggunakan sendal atau alas
membutuhkan bantuan jika berpindah kaki untuk mencegah jatuh

4. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang A : Masalah risiko jatuh teratasi sebagian
tidak licin P : Lanjutkan intervensi
5. Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki - Mengevaluasi perasaan pasien
 untuk meningkatkan keseimbangan saat - Menganjurkan memanggil perawat jika
berdiri membutuhkan bantuan jika berpindah

- Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki

untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
2. Nyeri kronis Jam 13.55 Jam 14.30
berhubungan dengan 1. Mengkaji kondisi kulit yang akan di S:
kondisi muskuloskeletal lakukan kompras panas - Klien mengatakan nyeri pada lutut berkurang

kronis 2. Memeriksa suhu alat kompres - P : Jatuh Darma

3. Memilih lokasi kompres Q : Seperti ditusuk tusuk

4. Melakukan kompres panas pada daerah R : Daerah lutut sebelah kanan

yang cedera S :3
T : Hilang timbul

O:
- Klien terlihat jalanya agak membaik

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :
- Mengkaji kondisi kulit yang akan di lakukan
kompras panas

- Melakukan kompres panas pada daerah yang

cedera

- Mengajarkan manajemen nyeri

3. Gangguan memori Jam 14.40 Jam 15.15
berhubungan dengan 1. Memfasilitasi tugas pembelajaran dengan S:
proses penuaan mengingat informasi verbal - Pasien mengatakan lupa hari, tanggal,
bulan
2. Memfasilitasi kemampuan konsentrasi
dan tahun
(bermain kertas lipat)
- Pasien salah menyebutkan nama orang
3. Menstimulasi menggunakan memori pada yang
perisitiwa yang baru terjadi (bertanya Ny.W ditunjuk
melakukan apa saja seharian ini) - Pasien menyebutkan hari ini sudah ikut Darma

senam pagi, kemudian istirahat, ketemu

mba perawat dan cerita-cerita

O:
- Konsentrasi pasien sedikit meningkat
- Mampu mengikuti membuat bola dengan
kertas lipat

- Proses komunikasi cukup membaik

A : Masalah gangguan memori teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

- Manajemen demensia
Hari Ke III : kamis, 15 Februari 2024

No Diagnosa Implementasi Evalu TTD

asi
1. Risiko jatuh berhubungan Jam 13.30 Jam 13.55
dengan Faktor Risiko 1. Mengevaluasi perasaan pasien S:
Usia ≥ 65 2. Menganjurkan untuk menggunakan alat - Pasin mengatakan merasa senang melakukan
bantu berjalan (tongkat) senam Darma
3. Menganjurkan memanggil perawat jika P :
pernah
membutuhkan bantuan jika berpindah
di tabrak
4. Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki Q : Seperti ditusuk-tusuk
untuk meningkatkan keseimbangan saat
R : Daerah lutut sebelah kanan
berdiri
S : 1
T : Hilang timbul
O:
 - Pasien tampak tidak menggunakan tongkat
lagi
- Pasien tampak berjalan pelan-pelan
- Pasien tampak saat berdiri melebarkan kedua
kakinya untuk menjaga keseimbangan

A : Masalah risiko jatuh teratasi

P : Hentikan intervensi
2. Nyeri kronis Jam 14.00 Jam 14.15
berhubungan dengan 1. Mengkaji kondisi kulit yang akan di S:
kondisi muskuloskeletal lakukan kompras panas - Klien mengatakan nyeri pada lutut di bagian

2. Memeriksa suhu alat kompres sebelah kanan berkurang Darma

Kronis
3. Memilih lokasi kompres P : Jatuh
4. Melakukan kompres panas pada daerah Q : Seperti ditusuk- tusuk
yang cedera R : Daerah lutut sebelah kanan

S :3
T : Hilang timbul

O:
- Klien terlihat jalanya agak membaik

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
3. Gangguan memori Jam 14.20 Jam 14.50
berhubungan dengan 1. Memfasilitasi tugas pembelajaran dengan S:
proses penuaan mengingat informasi verbal - Pasien menyebutkan hari ini sudah ikut
senam
2. Memfasilitasi kemampuan konsentrasi Darma
pagi, kemudian istirahat, ketemu mba
(bermain kertas lipat) perawat
3. Menstimulasi menggunakan memori pada dan cerita-cerita
perisitiwa yang baru terjadi (bertanya Ny.W - Pasien benar menyebutkan orang yang
ditunjuk
melakukan apa saja seharian ini)

4. Melakukan manajemen demensia

- Pasien sudah benar menyebutkan tanggal dan
hari
(mengorientasi waktu dan orang dengan

menuliskan dibuku dengan huruf yang

O:

besar)
- Konsentrasi pasien membaik
- Proses komunikasi membaik
A : Masalah gangguan memori teratasi
P: Hentikan intervensi