PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Darmatasiyah Banda Tempat Praktik : RSUD Wonosari

NPM :233203005 Tanggal Praktik : 13 oktober – 2
Desember 2023
Tanggal Pengkajian : 29 November 2023 Jam Pengkajian : 15:00 WIB
Tanggal Pasien Masuk RS: 29 November 2023 Jam Masuk RS: 12:00 WIB

DATA UMUM
Nama Klien : Ny. V
No RM : 006986**
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SMK
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Nama Suami : Tn. S
Alamat : Serut 02/07, Bedoyo Ponjong, Gunung Kidul
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK

DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan: 158 cm / Berat Badan: 50 kg
Berat badan sebelum hamil: 47 kg
Masalah masalah khusus selama hamil: Pasien mengatakan mengalami mual dan
muntah pada awal semester
Alergi obat obatan/makanan/bahan tertentu: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap obat, makanan ataupun bahan tertentu.
Diet Khusus: Pasien mengatakan tidak melakukan diet khusus.

DATA UMUM KEHAMILAN

Kehamilan sekarang direncanakan/tidak
Status Obstetrikus: G1 P0 A0
Usia Kehamilan: 40 Minggu+2
HPHT: 10 Februari 2023
Tafsiran hari kelahiran: 27 November 2023
Jumlah anak dirumah: tidak ada
 Komplikasi
Jenis Cara Tempat BB Keadaan
No selama Umur
Kelamin Lahir persalinan lahir saat ini
persalinan
1 Perempua SC RSUD 2. 700 Gagal Induksi Sedang 0 thn
n Wonosari gram

Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak):

Masalah Kehamilan
● Trimester 1 : Mual muntah
● Trimester 2 : Tidak ada
● Trimester 3 : Tidak ada
Kontrasepsi yang pernah digunakan: Tidak ada

Pendidikan Kesehatan yang pernah didapat: Pemenuhan gizi selama kehamilan

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu dalam perawatan bayi: Suami dan
Orang tua

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) : 29 November 2023/ Mula
kontraksi: :09:30 WIB, melahirkan: 11:30 WIB (SC)
Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin: 157x/menit
Pemeriksaan Fisik :
● Kenaikan BB selama hamil: 3 kg
● Tanda Vital : TD: 116/77 mmHg, Nadi: 80x/menit, suhu: 36,4oC, spo2: 98%,
RR: 20x/menit
● Kepala/leher: - Mesocepal, distribusi rambut rata (hitam), tidak ada lesi
- Konjuntiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kepala bersih,
tidak pucat
- Hidung simetris, tidak ada kotoran/sekret
- Mukosa mulut lembab, tidak ada luka
- Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening/tiroid
● Jantung, paru paru:
Jantung: I: tidak tampak iktus cordis
 P: Teraba iktus cordis
P: pekak
A: Bunyi jantung S1, S2, tanpa tambahan S3
Paru: I: Pengembangan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding,
tidak ada massa, tidak ada laserasi
P: Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada normal 3-5 cm dan simetris,
distribusi udara normal
P: sonor kiri dan kanan
A: vesikuler, simetris kiri dan kanan
● Payudara: Tidak ada benjolan, puting menonjol, belum keluar kolostrum,
bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada lesi
● Abdomen:
- Striae gravidarum ada, janin tunggal, 35 cm, punggung kiri, DJJ:
144x/menit
● Kontraksi:
4 x dalam 10 menit, lama kontraksi >40 detik
● Ekstremitas : kekuatan otot

5 5

5 5

Edema:
- -

- -
+
● Refleks: ada
 Pemeriksaan Dalam
Jam Oleh Hasil
Pemeriksaan
07.30 WIB Dokter Dinding vagina licin, portio
lunak, pembukaan 5 cm, air
ketuban rembes, H1+,
presentasi kepala, sarung
tangan lendir darah (+)
08.00WIB Bidan Pemasangan balon kateter
pembukaan 6

Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah tgl/jam : 29 november 2023 pukul 07:00. WIB
warna: bening jernih

Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Interpretasi
Tanggal 28 november 2023
Darah Rutin

WBC 9.9 4.0-10.0 10^3/mm3 Normal

RBC 3.19 4-5 10^6/uL Rendah

Hemoglobin 9.2 12-16 gr/dl Rendah
PLT 202 150-400 10^3/Ul Normal
HCT 32.1 36.0-45.0 % Rendah
Lymphosit 32.5 20-40 % Normal
Monosit 4.5 2-8 % Normal
MCV 100 80 – 94 fl Normal
MCH 28.7 26.0-32.0 g/dl Normal
MCHC 28.6 32.0-38.0 pg Rendah
Gra 72.0 50-70 % Tinggi
Golongan darah B
G.D sewaktu 118 100-130 Mgr/dl Normal
HBSAG Non Reaktif % Non Reaktif
HIV Non Reaktif % Non Reaktif
Terapi yang diberikan
Tanggal Jenis Rute Dosis Indikasi Terapi
Terapi
29 RL 500 ml IV 20 TPM Untuk mengganti Cairan
dalam Tubuh Yang
November Ketorolac IV 3x30
Hilang
2023 SF P.O 2x1
Vit A P.O 2x
pemberian

30 RL 500 ml IV 20 TPM
untuk mengatasi nyeri
November Ketorolac IV 3x30
akut dan digunakan
2023
dalam jangka pendek
01 SF P.O 2x1 Zat besi atau sulfas
November ferosus merupakan zat
2023 penting untuk
pembentukan sel darah
merah, menjadi
cadangan zat besi bagi
janin, mengoptimalkan
fungsi otot.

DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga: Dari pekerjaan Wiraswasta
Perasaan terhadap kelahiran: Klien mengatakan lega setelah melahirkan. Saat pengkajian,
pasien mengatakan Merasa neri di area jahitan operasi, dan merasa pusing
Perasaan pasangan terhadap kehamilan: Klien mengatakan perasaan pasangan senang
atas kelahiran anak pertamanya.
ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Melahirkan Berhubungan dengan Pengeluaran Janin

2. Gangguan mobilitas Fisik berhubungan dengan Nyeri Post operasi (SC)

3. Risiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur Invasif (SC)

Data Fokus Problem Etiologi

DS: Pasien mengeluh nyeri di Nyeri Melahirkan Pengeluaran Janin (SC)
area bekas operasi Berhubungan dengan
-P = nyeri bertambah saat Pengeluaran Janin
bergerak berkurang saat tidak
bergerak
-Q= nyerina seperti diiris-iris
-R=menjalar ke pinggang dan
bagian bawah (area genetalia)
-S = 6
-T= Intermitten/hilang timbul
DO: pasien tampak meringis,
dan memegang area yang sakit
TTV
-TD: 116/77 mmHg
-N: 87 (adekuat, regular)
-RR: 20 x/menit
-S: 36,6OC
- SP02: 98%
DS: Pasien mengatakan belum
bisa miring kanan dan kiri
serta duduk semenjak selesai
operasi dikarenakan merasa
nyeri saat bergerak
Gangguan Mobilitas Fisik Nyeri Post operasi (SC)
Berhubungan dengan
Nyeri Post operasi (SC)

DO: Pasien Tampak hanya

berbaring di tempat tidur

DS: - Risiko Infeksi Efek prosedur Invasif

berhubungan dengan Efek
prosedur Invasif
DO: terdapat darah di
permukaan bekas jahitan
operasi, dan luka jahitan
tampak lembab
 Diagnosa
Nyeri melahirkan berhubungan
dengan Pengeluaran Janin (SC)
(D.0079) di tandai dengan DS:
Pasien mengeluh nyeri di area bekas
operasi
-P = nyeri bertambah saat bergerak
berkurang saat tidak bergerak
-Q= nyerina seperti diiris-iris
-R=menjalar ke pinggang dan
bagian bawah (area genetalia)
-S = 6
-T= Intermitten/hilang timbul
DO: pasien tampak meringis, dan
memegang area yang sakit TTV
-TD: 116/77 mmHg
-N: 87 (adekuat, regular)
-RR: 20 x/menit
-S: 36,6OC
- SP02: 98%
Gangguan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan Nyeri Post
operasi (SC) (D0054) ditandai
Tujuan (SLKI)
Tingkat Nyeri (L.08066)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan Tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil:
1. keluhan nyeri menurun
2. gelisah menurun
3. ekspresi wajah meringis
menurun
4. perineum terasa tertekan
menururn
5. ketegangan otot menurun
Mobilitas Fisik (L.05042)
Setelah Dilakukan Tindakan
keperawatan 1x24 Jam, diharapkan
INTERVENSI (SIKI)
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi)
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Teraupetik:
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi Nyeri (napas dalam)
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Edukasi:
5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(masasse punggung, napas dalam) untuk
mengurangi nyeri
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Observasi :
-identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
dengan
DS: Pasien mengatakan belum bisa
miring kanan dan kiri serta duduk
semenjak selesai operasi
dikarenakan merasa nyeri saat
bergerak
DO: Pasien Tampak hanya berbaring -Gerakan tidak terkordinasi menurun
di tempat tidur
Kekuatan otot ekstermitas
BB: 50 kg, TB: 158 cm
5 5
4 4
Risiko Infeksi Ditandai dengan Efek Tingkat Infeksi (L.14137)
prosedur Infasif
DS: -
DO: terdapat darah di permukaan
bekas jahitan operasi, dan luka
jahitan tampak lembab
pasien mampu dalam Gerakan fisik
dari satu atau lebih ekstermitas secara -identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
mandiri dengan kriteria hasil:
-Pergerakkan ekstermitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentan gerak ROM meningkat
-Kaku sendi Menurun
- Gerakan terbatas menurun dan
kelemahan fisik menurun
Setelah Dilakukan Tindakan
keperawatan 1x24 Jam, diharapkan
Tingkat Infeksi menurun dengan
kriteria hasil:
- Kemerahan menurun
- Neri menurun
- Bengkak menurun
lainnya
-monitror kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik :
- fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
(Mis. Pagar atau tempat tidur)
-libatkan keluarga untuk membantu pasien
Edukasi:
-jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
-anjurkan melakukan mobilisasi dini
-anjurkan mobilisasi sederhana (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,pindah
dari tempat tidur ke kursi
Kolaborasi
-berikan Terapi dari dokter
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi:
- Monitor Tanda dan gejala Infeksi local dan
sistemik
Terapeutik:
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatab kulit pada area edema
- selalu cuci tangan sebelum memegang area luka
Edukasi:
- Kultur area luka membaik - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Kadar sel darah putih membaik
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian iminisasi jika perlu
 IMPLEMENTASI
Tgl Jam Implementasi Evaluasi
29/11/ 2023 14:30 - Melakukan pengkajian nyeri secara 15:50 WIB

WIB - komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

S: Pasien mengatakan masih nyeri di area
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
perut bawah bekas operasi, tapi nyeri
- Mengkonrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti sudah berkurang ke skala 4
15:45
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan O:
WIB - Pasien tampak meringis kesakitan
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (napas dalam)
- Pasien tampak menggunakan teknik
napas dalam
A:
Nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Observasi:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Teraupetik:
2. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi (napas dalam)
untuk mengurangi nyeri

30/11/2023 22:00
 - Melakukan pengkajian nyeri secara
- komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, 06:00 WIB
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
S: pasien mengatakan masih merasa neri,
- Mengkonrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti di area jahitan operasi, tapi neri sudah
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan berkrang di skala 3, dan sudah bisa
bergerak miring kanan dan kiri serta
- Mengjarkan tentang teknik non farmakologi (napas dalam)
duduk
- Memberikan terapi obat ketorolac 3x30
O: Pasien tampak sudah bisa miring
kanan dan kiri, serta sudah tidak meringis
kesakitan lagi

A: masalah nyeri teratasi Sebagian

01/12/2023
P: Lanjutkan Intervensi
10:00
- Melakukan pengkajian nyeri secara
WIB
- komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, 12:00 WIB
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi S: pasien mengatakan masih merasa
nyeri, di area jahitan operasi, tapi nyeri
- Mengkonrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
sudah berkrang di skala 2, dan sudah bisa
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan berjalan dengan di bantu
- Mengjarkan tentang teknik non farmakologi (napas dalam)
- Memberikan terapi obat ketorolac 3x30 O: Pasien tampak sudah bisa berjalan dan
sudah di lepas infus serta selang DC

A: masalah nyeri teratasi

P: Hentikan Intervensi
29/11/2023 15:20 -Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 21:00 WIB
-Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan S: pasien mengatakan belum bisa duduk

-Memonitror kondisi umum selama melakukan mobilisasi dan miring kanan kiri sendiri masih di
bantu oleh suami
- Memfasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu (Mis. Pagar
atau tempat tidur)
O: Pasien tampak Hanya berbaring
-Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
-Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
A: masalah belum teratasi
-Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
P: Lanjutkan intervensi
-Menganjurkan mobilisasi sederhana (mis. Duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur,pindah dari tempat tidur ke kursi
-Memberikan Terapi ketorlak 3x30, SF 2x1 RL 20 TPM

-Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 22:00 WIB

30/11/2023 16:00
-Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan S: pasien mengatakan sudah bisa miring
kanan kiri sendiri, hana belum bisa duduk
-Memonitror kondisi umum selama melakukan mobilisasi sendiri masih harus dengan bantuan
- Memfasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu (Mis. Pagar
O: Pasien tampak Hanya berbaring
atau tempat tidur)
TD: 117/78 MmHg
-Melibatkan keluarga untuk membantu pasien S: 36,7 C
N: 80
RR: 22
SPO2 : 98

A: masalah Teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
01/12/2023 08:00 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
-Memonitror kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Memfasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu (Mis. Pagar
12::00 WIB
S: pasien mengatakan sudah bisa miring
kanan kiri sendiri, dan juga sudah bisa
pergi ke kamar mandi tapi masih di bantu
suami

atau tempat tidur) O: Pasien tampak sudah bisa berjalan

-Melibatkan keluarga untuk membantu pasien walaupun tidak lama, pasien di bolehkan
pulang
-melepas infus
-melepas selang kateter A: masalah Teratasi
P: Hentikan intervensi

29/11/2023 14:00 - Memonitor Tanda dan gejala Infeksi local dan sistemik 19::00 WIB
- memberikan perawatan kulit pada area edema S: pasien mengatakan ada rembesan darah
di balutan luka
- selalu cuci tangan sebelum memegang area luka
- menJelaskan tanda dan gejala infeksi O: balutan luka pasien terdapat sedikit
- mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar darah
- mengajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
A: masalah belum Teratasi
- menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi P: Lanjutkan intervensi
- menganjurkan meningkatkan asupan cairan

- Memonitor Tanda dan gejala Infeksi local dan sistemik 19::00 WIB
- menJelaskan tanda dan gejala infeksi S: pasien mengatakan setelah dibersihkan
30/11/2023 14:30 lukanya dan di ganti balutan, pasien
- mengganti balutan luka pasien dengan balutan anti air
merasa lebih lega dan nyaman
O: permukaan luka pasien tampak ada
sedikit darah,

A: masalah belum Teratasi

P: Lanjutkan intervens
Keadaan Umum Bayi Baru Lahir :
● Jenis Kelamin : L / P
● Berat Badan: 2,785 kg
● Panjang Badan: 47cm
● Lingkar Kepala: 31 cm
● Lingkar Dada: 30 cm
● Lingkar Lengan Atas: 9cm

APGAR SKOR
No Tgl/jam Karakteristik 1 menit 5 menit
1 Denyut Jantung 2 2
Pernafasan 2 2
29/11/2023 Refleks 1 2
Tonus Otot 2 2
Warna Kulit 1 1
Total 8 9

Total Menit 1 : 8
Total Menit 5 : 9
Kesimpulan : APGAR SKOR BAIK