I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : Nn. P
Jenis kelamin :
Perempuan
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat :
Tgl. MRS :
Dx. Medis :
No. RM :
B. Identitas
Penanggung
Jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Alamat :
A. Keluhan Utama
B. Riwayat Penyakit
Sekarang
.............................................
.............................................
...........................
.....................................................................................................................
C. Riwayat Penyakit
Keluarga
.....................................................................................................................
D. Genogram
III. Pola Kesehatan Fungsional
a) Intake nutrisi :
b) Intake cairan :
( ) Meningkat ( ) Menurun
Muntah( ) Stomatitis
( ) Penurunan
sensasi kecap( )
kesulitasn
menelan
g) Lain – lain :
a) Pola BAB :
( ) Ostomi, jenis.....
d) Lain – lain :
Pola eliminasi urin
a) Pola BAK :
( ) Nokturia ( ) Oliguri
( ) Katerisasi intermitten
d) Lain – lain :
a) Mobilitas/aktivi
Jenis kemampuan 0 1 2 3
Makan/ minum
Berpakaian
Mandi
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berjalan
0 : Mandiri
3 : Tidak mampu
b) Respirasi Normal
Masalah dengan pernafasan : ( ) Tidak ada
( ) Sesak nafas
( ) Batuk produktif
Lain – lain :
c) Sirkulasi
( ) Pucat
( ) Kelelahan
Tidak Ada
Lain – lain :
a) Kebiasaan tidur
e) Lain – lain :
( ) Cukup
( ) Akut ( ) Kronik
Paliatif/ provokatif :
Qualitatif :
Regio :
Savety :
Time :
f) Lain – lain :
d) Lain – lain :
( ) Ketidakmampuan
jangka pendek ( )
Ketidakmampuan jangka
panjang
d) Lain – lain :
g) Lain – lain :
Ya,..................
( ) Santai ( ) Tegang
g) Lain – lain :
c) Lain – lain :
1) (B1) Breathing
Hidung :
Trachea :
Respirator ( )
2) (B2) Blood
( ) Nyeri Dada :
…………………………………………………………………….
( ) Pusing Sakit Kepala ClubbingFinger
) Normal
( ) Ada Kelainan,
Lainnya…………………………………………………………
Edema : Ada
Lainnya:
…………………………………………………………
3. (B3) Brain
(√) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
GCS:
E : V: M
Mata
( ) Ikterik ( ) Perdarahan
( ) Miosis ( ) Midrialis
tiroid
3) (B4) Bladder
Lainnya : …………………………………………........
4) (B5) Bowel
Abdomen :
Rectum : Normal
BAB : X/Hr
Konsistensi :
( ) Ya ( ) Tidak
Diet :
Lainnya : …………………………………………………….
5) (B6) Bone
Paralise ( ) Ya ( ) Tidak
Hemiparase ( ) Ya ( )Tidak
Lainnya : ………………………………………………...
Ekstremitas :
Lokasi :
Kulit :
Warna Kulit :
( ) Sianosis ( ) Panas
( ) Pucat ()
Dingin kering ( )
Kemerahan ( )
Dingin basah
Pigmentasi : ………………………………………………...
1. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal pemeriksaan:
Basofil 1
Batang 0
Segmen 31
Limfosit 6,5
MCV 60.9
MCH 1,5
MCHC 30.4
Golongan Darah A
Terapi
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1 DS : Pasien mengatakan Perfusi perifer tidak efektif (D.009) Penurunan konsetrasi Hemoglobin
Merasa lelah, lemas dan
pusing
TD : 125/80 mmHg
S : 37 C
N: 117 x/menit
SPO2 : 98 %
1 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan Perfusi perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi (I.02079)
dengan Penurunan konsetrasi Setelah Tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam Observasi:
Hemoglobin dibuktikan dengan perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil: -Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer,
pengisian kapiler,anklebrachial index)
DS: Pasien mengatakan Merasa lelah,
-Mengidentifikasi faktor risiko gangguan
lemas dan pusing 1.Kelemahan otot cukup menurun ke skala 4
sirkulasi
DO: Pasien tampak lemas, CRT >3 detik, 2. pengisian kapiler cukup membaik dengan skala 4
(mis,diabetes,perokok,orangtua,dan kadar
akral teraba dingin, dan warna kulit pucat 3. Akral membaik dengan skala 5
kolestrol tinggi)
4. turgor kulit cukup membaik dengan skala 4 Terapeutik:
-Lakukan perawatan kaki dan kuku
-Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfussi
Edukasi:
-Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis.melembabkan kulit kering
pada kaki)
-Anjurkan program rehabilitas vesikuler
-Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis, rendah lemak
jenuh)
2 Keletihan berhubungan dengan kondisi Tingkat Keletihan (L.05046) Manajemen Energi (I.05178)
Observasi:
fisiologis (anemia) dibuktikan dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Identifikasi gangguan fungsi
DS: pasien mengatakan merasa lelah, dan 3x24 jam diharapkan Tingkat keletihan menurun Tubuh yang mengakibatkan
dengan kriteria hasil kelelahan
merasa kurang bertenaga - Monitor kelelahan fisik dan
DO: Pasien tampak lesu, dan pucat Verbalisasi kepulihan energi cukup meningkat emosional
ke skala 4 - Monitor pola dan jam tidur
Tenaga meningkat ke skala 5 Terapeutik:
Kemampuan melakukan aktivitas rutin - Lakukan latihan rentan gerak
meningkat ke skala 5 pasif dan/atau aktif
Verbalisasi cukup menurun ke skala 4 - Fasilitasi duduk di ssi tempat
Lesu menurun ke skala 5 tidur jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Sakit kepala menurun
Edukasi:
Frekuensi nafas menbaik
- Anjurkan tirah baring
Pola istirahat membaik - Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
3 Risiko Jatuh berhubungan dengan Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14539)
anemia dibuktikan dengan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Observasi:
DS: Pasein mengatakan merasa lemas 2x24 jam diharapkan Tingkat jatuh pasien menurun, -Identifikasi factor risiko jatuh
dan pusing jika berdiri dengan kriteria hasil: -Identifikasi risiko jatuh setidaknya
DO: Pasien tampak lemas dan hanya -Jatuh dari tempat tidur menurun sekali setiap shift
berbaring di tempat tidur -Jatuh saat duduk menurun -Identifikasi factor lingkungan yang
-Jatuh saat dipindahkan menurun meningkatkan risiko jatuh
-Jatuh saat membungkuk menurun -Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
- Terapeutik:
-orientasikan ruangan pada keluarga
-Pastikan roda tempat tidur selalu
dalam keadaan terkunci
-Pasang Side rails (pagar pengaman)
tempat tidur
-Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
Edukasi:
-Anjurkan keluarga berkonsentrasi
untuk menjaga keseimbangan pasien
C. Implementasi Keperawatan
P: Lanjutkan intervensi
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di Perawat
07/01/2024 area keterbatasan perfussi
07/01/2024 14:00 WIB
09:00 WIB - Menganjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat S: Pasien mengatakan Sudah tidak
(mis.melembabkan kulit kering pada kaki) sesak naas lagi , tapi masih pusing
dan lemas
- Menganjurkan program rehabilitas vesikuler
10:00 WIB - Menganjurkan program diet untuk memperbaiki O: Pasien tampak sudah tidak
memakai Oksigen lagi
sirkulasi (mis, rendah lemak jenuh) Hasil TTV
- Memonitor TTV
TD: 120/60 mmhg
N : 110 x/menit
RR: 22x/menit
S:37* C
Spo2 : 98%
P: Lanjutkan intervensi
A: Masalah Teratasi
P: Hentikan Intervensi
2 06/01/2024 - Mengidentifikasi gangguan fungsi Tubuh yang 06/01/2024 20:00 WIB Perawat
mengakibatkan kelelahan
14:30 WIB S: Pasien mengatakan merasa lelah
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional dan lemas
- Memonitor pola dan jam tidur
O: pasien tampak lemas dan pucat
- Melakukan latihan rentan gerak pasif dan/atau
A: Masalah Belum teratasi
aktif
- Memfasilitasi duduk di ssi tempat tidur jika P: Lanjutkan intervensi
15:00 WIB
tidak dapat berpindah atau berjalan
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
07/01/2024 - Melakukan latihan rentan gerak pasif dan/atau 07/01/2024 14:00 WIB Perawat
P: Lanjutkan intervensi
08/01/2024 - Mengidentifikasi gangguan fungsi Tubuh yang 08/01/2024 13:00 WIB Perawat
mengakibatkan kelelahan
14:50 WIB S: Pasien mengatakan sudah tidak
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional pusing dan lemas lagi, serta merasa
badannya lebis segar dari hari
- Memonitor pola dan jam tidur
kemarin
- Melakukan latihan rentan gerak pasif dan/atau
15:00 WIB
aktif
O: Pasien tampak tidak lemas lagi
- Memfasilitasi duduk di ssi tempat tidur jika
tidak dapat berpindah atau berjalan Hasil TTV
- Menganjurkan tirah baring TD: 115/60 mmhg
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap N : 100 x/menit
- Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi RR: 20x/menit
kelelahan S:37* C
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang Spo2 : 98%
cara meningkatkan asupan makanan A: Masalah teratasi sebagian
-
P: Lanjutkan intervensi
3. 06/01/2024 - Mengidentifikasi factor risiko jatuh 06/01/2024 20:00 WIB Perawat
- Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
14:50WIB S: Pasien mengatakan belum bisa ke
setiap shift kamar mandi sendiri harus dengan
bantuan, karena takut jatuh
- Mengidentifikasi factor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh O: Pasien tampak lemas dan belum
bisa ke kamar mandi sendiri
- Menghitung risiko jatuh dengan menggunakan
skala A: Masalah Belum teratasi
15:00 WIB
- Mengorientasikan ruangan pada keluarga
P: Lanjutkan intervensi
- Memastikan roda tempat tidur selalu dalam
keadaan terkunci
- Memasang Side rails (pagar pengaman) tempat
tidur
- -Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
- Menganjurkan keluarga berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan pasien