Tgl/Jam MRS :
Tanggal/Jam Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Diagnosis Medis :
No. Registrasi :
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :
Genogram
Ket:
b. Muka
1. Mata
a. kebersihan :
b. fungsi penglihatan :
c. palpebra :
d. konjungtiva :
e. sclera :
f. pupil :
g. diameter ki/ka :
h. reflek terhadap cahaya :
i. penggunaan alat bantu penglihatan :
2. Hidung
a. Fungsi penghidu :
b. Sekret :
c. Nyeri sinus :
d. Polip :
e. Nafas cuping hidung :
3. Mulut
a. Kemampuan bicara :
b. Keadaan bibir :
c. Selaput mukosa :
d. Warna lidah :
e. Keadaan gigi :
f. Bau nafas :
g. Dahak :
4. Gigi
Jumlah :
Kebersihan :
Masalah :
5. Telinga
a. Fungsi pendengaran :
b. Bentuk :
c. Kebersihan :
d. Serumen :
e. Nyeri telinga :
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid :
3) Kelenjar getah bening :
4) Nyeri waktu menelan :
5) JVP :
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
2) Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
e. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
f. Genetalia :
g. Anus dan rektum :
h. Ekstermitas
a. Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri :
ROM kanan dan kiri :
Perubahan bentuk tulang :
Pergerakan sendi bahu :
Perabaan akral :
Pitting edema :
Terpasang infus :
b. Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri :
ROM kanan dan kiri :
Perubahan bentuk tulang :
Varises :
Perabaan akral :
Pitting edema :
i. Integumen :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Ket Hasil
2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan:
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
2.
3.
D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Nama : No CM:
Umur : Dx. Medis :
No Tgl / Dx. Kep Tujuan & Kriteria Intervensi (NIC)
Jm Hasil (NOC)
E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : No CM :
Umur : Diagnosis Medis:
Hari / Tgl NO Implementasi Respon Ttd
/ Jam DX
F. EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :
No Hari / Tgl / Evaluasi Ttd
DX Jam
-