ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN./NY. ...

DENGAN
..................................................................
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT TENTARA dr. ASMIR
SALATIGA

Tanggal masuk IGD : Jam :

Tanggal Pengkajian : Jam :
Metode Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Diagnosa Medis :
h. No. Registrasi :
i. Dokter :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
f. Hubungan dengan Klien :
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami :

b. Alergi :

c. Imunisasi :

d. Kebiasaan :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram :

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing :

2. Blood :

3. Brain :
 4. Bladder :

5. Bowel :

6. Bone :

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a. Kesadaran :
b. Tanta-tanda vital :
1) Tekanan Darah : :
2) Nadi :
i. Frekuensi :
ii. Irama :
iii. Kekuatan/isi :
3) Respirasi
i. Frekuensi :
ii. Irama :
4) Suhu :
2. Kepala
a. Bentuk kepala :
 b. Kulit kepala :
c. Rambut :
d. Muka :
1) Mata :
i. Palbebra :
ii. Konjungtiva :
iii. Sclera :
iv. Pupil :
v. Diameter ka/ki :
vi. Reflek terhadap cahaya :
vii. Penggunaan alat bantu penglihatan :
2) Hidung :
3) Mulut :
4) Gigi :
5) Telinga :
3. Leher

4. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
5. Abdomen
a) Inspeksi :
b) Auskultasi :
 c) Perkusi :
d) Palpasi :
6. Genetalia :

7. Rektum :

8. Ekstremitas
a. Atas
Kekuatan otot ka/ki :
ROM ka/ki :
Capillary Refill Time ka/ki :
Perubahan bentuk tulang :
Perabaan akral :
b. Bawah
Kekuatan otot ka/ki :
ROM ka/ki :
Capillary Refill Time ka/ki :
Perubahan bentuk tulang :
Perabaan akral :
9. Balance cairan
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
F. TERAPI MEDIS
Tanggal/jam :
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
 II. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Jam
 Prioritas diagnosa keperawatan :
1.
2.
3.

III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No. Tujuan dan Kriteria
Intervensi Ttd
Jam Dx Hasil
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No.
Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No.
Evaluasi Ttd
Jam Dx