LAPORAN KASUS

MINICEX
G1P0000 UK 41 mg T/H +
Oligohidramnion
Penguji : dr. I Ketut Ardhana, Sp.OG
Dokter Muda : Kadek Prastiti Surya Pratiwi
 IDENTITAS PASIEN

Nama : RDS
Usia : 18 Tahun
Tanggal Lahir : 01 Januari 2005
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : Maluku/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Sangggulan, Tabanan
Tanggal Pemeriksaan : 30 April 2023
● Keluhan Utama
ANAMNESIS
Keputihan

● Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke BRSU Tabanan pada tanggal 30 April 2023 dengan keadaan sadar dan
diantar oleh ibunya. Pasien datang dengan keluhan keputihan yang dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu. Keputihan dirasakan setiap hari, dengan jumlah yang cukup banyak. Keputihan
dikatakan berwarna kehijauan, berbau “amis” dan dirasa gatal ketika sedang keluar. Keputihan
dikatakan bertekstur seperti lendir. Keputihan dikatakan sering keluar ketika sedang stres,
banyak bergerak, dan setelah buang air kecil. Keputihan dikatakan jarang keluar ketika pasien
tidur atau beristirahat.

Keluhan nyeri perut disangkal oleh pasien. Perdarahan yang keluar melalui jalan lahir
disangkal, keluar cairan seperti air tiba-tiba disangkal oleh pasien. Pusing, demam, batuk, pilek
juga disangkal.
BAB dan BAK dikatakan baik. Makan dan minum dikatakan baik.
 ANAMNESIS
● Riwayat Menstruasi
Pasien mengatakan pertama mengalami menstruasi pada usia 14-15 tahun. Menstruasi
berlangsung selama 5-6 hari dengan siklus 29-30 hari. Menstruasi dikatakan teratur. Pasien
mengatakan biasanya mengganti pembalut 2-3x sehari. HPHT terakhir pasien 16 Juni 2022.
TP 23 Maret 2023

● Riwayat Pernikahan
Pasien saat ini menikah dengan suaminya pada bulan Januari 2023. Sebelumnya pasien belum
pernah menikah dan ini merupakan kehamilan pertama pasien dengan suami pertama pasien
 ANAMNESIS
● Riwayat Obstetri
Kehamilan sebelumnya : -
Kehamilan saat ini
- HPHT : 16 Juni 2022
- Tafsiran partus : 23 Maret 2023

● Riwayat Antenatal Care

Pasien baru mengetahui dirinya hamil pada usia kehamilan 4 bulan, namun pasien tidak
memeriksakan kandungannya hingga usia kehamilan 8 bulan. Pasien melakukan kunjungan
ANC sebanyak 4x ke dokter spesialis Obsgyn. Pada saat pemeriksaan, pasien diberi vitamin
untuk dikonsumsi secara rutin. Pasien belum menerima vaksin TT selama kehamilan. Selama
ANC pasien juga dikatakan sehat, namun pada kunjungan ANC terakhir pasien dikatakan
memiliki jumlah air ketuban yang sedikit
 ANAMNESIS
● Riwayat Kontrasepsi
Pasien menyangkal pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya

● Riwayat Alergi
Pasien menyangkal memiliki alergi makanan maupun obat-obatan

● Riwayat Obat-obatan
Pasien menyangkal mengonsumsi obat obatan secara rutin, pasien hanya rutin mengonsumsi
vitamin kehamilan yang diberikan dokter.

● Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, asma dan
keganasan disangkal.
 ANAMNESIS
● Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien memiliki penyakit asma. Riwayat penyakit kronis lainnya seperti diabetes melitus,
asma, jantung, dan ginjal pada keluarga disangkal oleh pasien

● Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien merupakan perokok aktif sejak usia 17 tahun. Pasien merokok sebanyak 1 bungkus
dalam 2 hari. Dikatakan pasien sudah berhenti merokok sejak pasien mengetahui dirinya hamil
(usia kandungan 4 bulan). Pasien juga mengaku rutin mengonsumsi alkohol, dengan frekuensi
satu minggu sekali. Pasien dikatakan tidak minum alkohol selama masa kehamilan.
 Pemeriksaan Fisis

Status Present (Kamis, 30 Maret 2023)

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, kuat angkat
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu Aksila : 36,3C
Berat Badan
Sebelum hamil : 43 kg
Setelah hamil : 54 kg (30 Maret 2023)
Tinggi badan : 160 cm
BMI sebelum hamil : 16,7 kg/m2 (underweight)
 Pemeriksaan Fisis

Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-), pupil isokor (+/+) 3mm/3mm
THT : Sekret (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Cor : SI tunggal, S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Mammae : Pada status obstetri
Abdomen : Pada status obstetri
Ekstremitas : Hangat +/+ , Edema -/-, CRT <2 detik
+/+ -/-
 Pemeriksaan Fisis

Status Obstetri
● Mammae
Inspeksi : Bentuk normal simetris kanan kiri, hiperpigmentasi areola (+/+),
puting susu tampak menonjol (+/+), discharge (-/-), kebersihan cukup
● Vagina
Inspeksi : Keputihan (+)
● Abdomen
Inspeksi : Tampak perut membesar, striae gravidarum (-), linea
nigra (+), luka bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus normal (+) 14 kali/menit, DJJ 143 kali/menit
 Pemeriksaan Fisis

Palpasi
Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak, kesan bokong
Leopold II : Teraba bagian datar, keras, memanjang di perut
kanan ibu, kesan punggung, teraba bagian kecil di perut kiri ibu, kesan
ekstremitas
Leopold III : Teraba bagian bulat dan keras, kesan kepala
Leopold IV : Divergen

TFU : 28 cm
HIS : (-)
TBJ : 2635 gr
Pemeriksaan
Penunjang
 Darah Lengkap (30/03/2023 pukul 08.50 WITA)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
HGB 11.3 g/dL 11.7 - 15.5 Rendah

HCT 35.0 % 35 - 47 Normal

RBC 4.36 10^6/uL 3.8 - 5.2 Normal

PLT 178 10^3/uL 154 - 386 Normal

WBC 7.2 10^3/uL 3.6 - 11.0 Normal

NEU% 63.1 % 50 - 70 Normal

LIM% 28.7 % 25 - 40 Normal

MONO% 5.6 % 2-8 Normal

 Darah Lengkap (30/03/2023 pukul 08.50 WITA)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
EOS% 2.2 % 2-4 Normal

BASO% 0.4 % 0-1 Normal

IMG% 0.4 % 0.0 - 100.0 Normal

NEU# 4.50 10^3/uL 2.00 - 7.00 Normal

LIM# 2.06 10^3/uL 0.80 - 4.00 Normal

MONO# 0.40 10^3/uL 0.12 - 1.20 Normal

EOS# 0.16 10^3/uL 0.02 - 0.50 Normal

BASO# 0.03 10^3/uL 0.00 - 0.10 Normal

 Darah Lengkap (30/03/2023 pukul 08.50 WITA)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
IMG# 0.03 10^3/uL 0.00 - 999.99 Normal

MCV 80.3 fL 80 - 100 Normal

MCH 25.9 pg 26 - 34 Rendah

MCHC 32.3 g/dL 32 - 36 Normal

RDW-CV 22.8 % 11.5 - 14.5 Tinggi

RDW-SD 68.2 fL 35.0 - 56.0 Tinggi

MPV 12.1 fL 7.0 - 11.0 Tinggi

NLR 2.18 0 - 3.3 Normal

 Hemostasis (30/03/2023 pukul 08.50 WITA)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Waktu Perdarahan (BT) 1.30 Menit 1-4 Normal

Waktu Pembekuan (CT) 8.30 Menit 8 - 15 Normal

Imunologi (30/03/2023 pukul 08.50 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Rapid Antigen SARS-COV 2 Negatif Negatif
USG (20/03/2023)
 Kronologi
Pukul Kronologi

08.30 Pasien datang

10.00 Drip Oxytocin masuk

15.00 Drip Oxytocin selesai

15.10 Evaluasi: KU baik, TD 110/70 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit. His 1x dalam 10
menit selama 10 dt. DJJ 140-150x/mnt. VT: Pembukaan 1 cm, ketuban (+), penurunan
hodge 1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat

15.15 Drip Oxytocin ke-2 masuk

16.50 DJJ bradikardi (80-90)

16.50 Melakukan resusitasi intrauterine

17.30 Sectio caesaria

 Tatalaksana
Sectio Caesaria
Diagnosis
G1P0000 UK 41
minggu T/H Outcome Bayi
(Oligohidramnion + DJJ
Pukul 17.51 lahir bayi
Bradikardia)
perempuan, BB 2.950
gram, PB 46 cm, LK 33
cm, LD 32 cm, BAB (-),
BAK (-), anus (+), kelainan
kongenital (-)
 KIE
1. Menjelaskan hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik,pemeriksaan penunjang dan diagnosis kepada
pasien dan keluarga
2. Menjelaskan rencana tindakan, risiko dan komplikasi
yang dapat terjadi pada pasien
Follow Up
Pasien
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESSMENT PLANNING
RDS / 18 th / 224721 (30/03/2023 pukul 20.00 St Present: P1001 post SC hari-0 P:
WITA) - IVFD RL 500cc +
KU : Baik
Oksitosin 20 IU
TD : 110/70 mmHg
~ 28 tpm
Keluhan Utama: N : 82 x/menit
RR : 18 x/menit - Cefotaxime
Pasien datang dengan keluhan keputihan.
Tax : 36.7 C 3x1
Riw. penyakit sekarang: SpO2 : 99% on RA - Paracetamol
Nyeri luka operasi (+) minimal, flatus (+), BAK via 4x500
St. General: - Monitoring
DC, BAB (-), mobilisasi (+) miring kanan kiri, ASI
(+) Mata : anemis (-/-) keluhan dan
Thorax: TTV
Cor : S1 tunggal S2 tunggal, reguler, murmur
(-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Ekstremitas: akral hangat +/+/+/+, CRT <2
detik, turgor baik

St. Obstetri

Abdomen:
luka post operasi SC (+) terawat, TFU 2 cm di
bawah umbilikus, kontraksi uterus (+) baik

Vagina:
PPV lochea rubra(+), perdarahan aktif (-)
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESSMENT PLANNING
RDS / 18 th / 224721 (31/03/2023 pukul 09.00 St Present: P1001 post SC hari-1 P:
WITA) Monitoring keluhan
KU : Baik
dan TTV
TD : 103/75 mmHg
Keluhan Utama: N : 85 x/menit
Pasien datang dengan keluhan keputihan. RR : 18 x/menit
Tax : 37 C
Riw. penyakit sekarang: SpO2 : 99% on RA
Nyeri luka operasi (+) minimal, flatus (+), BAK via
St. General:
DC, BAB (-), mobilisasi (+), ASI (+)
Mata : anemis (-/-)
Thorax:
Cor : S1 tunggal S2 tunggal, reguler, murmur
(-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Ekstremitas: akral hangat +/+/+/+, CRT <2
detik, turgor baik

St. Obstetri

Abdomen:
luka post operasi SC (+) terawat, TFU 2 cm di
bawah umbilikus, kontraksi uterus (+) baik

Vagina:
PPV lochea rubra(+), perdarahan aktif (-)
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESSMENT PLANNING
RDS / 18 th / 224721 (01/04/2023 pukul 09.00 St Present: P1001 post SC hari-2 P:
WITA) Monitoring keluhan
KU : Baik
dan TTV
TD : 105/78 mmHg
Keluhan Utama: N : 79 x/menit
RR : 17 x/menit Pasien dipulangkan
Pasien datang dengan keluhan keputihan.
Tax : 36.6 C pukul 12.00 WITA
Riw. penyakit sekarang: SpO2 : 99% on RA
Nyeri luka operasi (+) minimal, flatus (+), BAK (+),
St. General:
BAB(+), mobilisasi (+), ASI (+)
Mata : anemis (-/-)
Thorax:
Cor : S1 tunggal S2 tunggal, reguler, murmur
(-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Ekstremitas: akral hangat +/+/+/+, CRT <2
detik, turgor baik

St. Obstetri

Abdomen:
luka post operasi SC (+) terawat, TFU 2 cm di
bawah umbilikus, kontraksi uterus (+) baik

Vagina:
PPV lochea rubra(+), perdarahan aktif (-)
Terima Kasih