NO.

RM :
NAMA PASIEN :
UMUR : L/P
FORMULIR PEKERJAAN :
SKRINING GIZI ALAMAT :
KLINIK UTAMA RAWAT INAP LANSIA RUANG :
MITRA SETIA KELAS :
Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 TANGGAL :
Jawa Tengah, Indonesia.

No Pertanyaan Keterangan Skor Nilai

Keterangan 0 : mengalami penurunan asupan
Apakah: anda mengalami penurunan
makanan yang parah
asupan makanan selama tiga bulan
Nilai 1 : mengalami penurunan asupan
1 Skrining
terakhir(Total Nilai maksimal
dikarenakan 14)
hilangnya selera
makanan sedang
makan, masalah pencernaan, kesulitan
≥ 12 ; normal / tidak berisiko, tidak 2 : tidak mengalami penurunan
mengunyah atau menelan ? membutuhkan pengkajian lebih lanjut
asupan makanan
≤ 11 : mungkin malnutrisi, membutuhkan pengkajian lebih lanjut berat badan lebih dari
0 : kehilangan
3 kg
Apakah anda kehilangan berat badan 1 : tidak tahu
2
selama 3 bulan terakhir ? 2 : kehilangan berat badan antara 1
sampai 3 kg
3 : tidak kehilangan berat badan
0 : hanya di tempat tidur
Bagaimana mobilisasi atau pergerakkan 1: dapat turun dari tempat tidur
3
anda ? namun tidak dapat jalan – jalan
2 : dapat pergi keluar / jalan – jalan
Apakah anda mengalami stress psikologis 0 : ya
4 atau penyakit akut selama 3 bulan terakhir 1 ; tidak
?
0 : demensia atau depresi berat
Apakah anda memiliki masalah 1 : demensia ringa
5
neuropsikologi ? 2: tidak mengalami masalah
neuropsikologis
0 : BMI kurang dari 19
Bagaimana hasil BMI (Body Mass Indeks)
1 : BMI antara 19 – 21
6 anda ? (berat badan (kg) / tinggi badan
2 : BMI antara 21- 23
(m2))
3 : BMI lebih dari 23