LAPORAN KEGIATAN

TIM PENDAMPING KELUARGA

KECAMATAN SERIRIT
KABUPATEN BULELENG
TAHUN 2023
FORMULIR PENDATAAN IBU HAMIL

DESA :….................................
TANGGAL PENDAMPINGAN :….................................

DATA TIM PENDAMPING KELUARGA

NO TIM NO NAMA TPK PERAN DALAM TIM STATUS KADER WILAYAH PENDAMPINGAN

1 2

HASIL KEGIATAN
IDENTITAS SASARAN
NAMA :…....................................... TANGGAL LAHIR :….......................................
NIK :…...................................... UMUR :…......................................
ALAMAT :…....................................... No.HP :…......................................
HASIL PENDAMPINGAN KE:
1. Jumlah anak : …....... Orang
2. Usia anak terakhir :…...............tahun 12. Lingkar Lengan Atas (LILA) saat ini : …........ Cm
□ KEK (<23,5 cm) □ normal (≥ 23,5 cm)
3. Usia kehamilan saat ini : …..............minggu 13. Lingkar Lengan Atas (LILA) sebelumnya : ….......... Cm
□ Trimester I (0-12 minggu) □ KEK (<23,5 cm) □ normal (≥ 23,5 cm)
□ Trimester II (13-28 minggu) 14. Tinggi Fundus Uteri (TFU) :…........... Cm
□ Trimester III (28-40 minggu) □ sesuai □tidak sesuai usia kehamilan
4. Tinggi badan : …..........cm 15. Taksiran Berat Janin (TBJ) :…...........Cm
5. Berat badan saat ini :…...........kg □ sesuai usia kehamilan
6. Berat badan sebelumnya : …...........kg □ tidak sesuai usia kehamilan
7. IMT : …………….. □ tidak tahu
8. Haemoglobin (Hb) : □ anemia (< 11 gram%) 16. Kategori Janin : □sehat □resiko stunting
□tidak anemia ( ≥11 gram %)
9. Riwayat Penyakit : Hipertensi □ya □tidak 17. Mengisi elsimil/g form □ya □tidak
Kencing manis /diabetes □ya □tidak 18. Memiliki jamban □ya □tidak
Hipertiroid □ya □tidak 19. Memiliki sarana air bersih □ya □tidak
Jantung □ya □tidak 20. Melakukan KIE Kelompok □ya □tidak
TBC □ya □tidak
10. Hasil Skrining :□Kehamilan Sehat
□Kehamilan dengan penyakit penyerta
□Kehamilan resiko stunting
11. Konsumsi TTD : □ya □tidak

CATATAN/PESAN
NAMA TANDA TANGAN
PENDAMPINGAN YANG DIBERIKAN TANDA TANGAN SASARAN
KADER KADER
1. KIE Tentang….....................................................................

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…....................................................

3. Fasilitasi Rujukan…..............................................................

1. KIE Tentang….....................................................................

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…....................................................

3. Fasilitasi Rujukan…..............................................................

1. KIE Tentang….....................................................................

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…....................................................

3. Fasilitasi Rujukan…..............................................................
 REKAP KEGIATAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL
DESA :
KECAMATAN :
NO TIM :

BULAN :

FASILITASI FASILITASI
MELAKUKAN KIE MENGISI ELSIMIL/G MEMILIKI SARANA AIR PEMBERIAN RESIKO
RESIKO 4 TERLALU USIA KEHAMILAN TINGGI BADAN IMT (KIA) HAEMOGLOBIN KONSUMSI TTD RIWAYAT PENYAKIT KRONIS HASIL SKRINING KTD LILA TFU KATEGORI JANIN RUJUKAN KE BANTUAN
JUMLAH KELOMPOK FORM JAMBAN BERSIH KIE STUNTING
JUMLAH JUMLAH KK JUMLAH NAKES SOSIAL
SASARAN
NO KK YG YG SASARAN
YANG
ADA DIDAMPINGI YG ADA
DIDAMPINGI

UMUR UMUR JARAK JUMLAH KEHAMIL KEHAMILAN KEHAMILAN

SANGAT TIDAK HIPERT KENCING HIPERT TDK RESIKO
IBU < 21 IBU > 35 ANAK < 2 ANAK ≥ 3 TM 1 TM 2 TM 3 <145 CM ≥145 CM KURANG IDEAL LEBIH GEMUK ANEMIA YA TIDAK JANTUNG TBC AN PENYAKIT RESIKO YA TIDAK <23,5 CM ≥ 23,5 CM SESUAI SEHAT YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
GEMUK ANEMIA ENSI MANIS IROID SESUAI STUNTING
TH TH TH ORANG SEHAT PENYERTA STUNTING

………………..,……………………….. 2023
Mengetahui,
Ketua Tim

(……………….......…….....................…………..)
5E+15
 REKAP KEGIATAN PENDAMINGAN CATIN
DESA :
KECAMATAN :
NO TIM :

BULAN :

CATIN PEREMPUAN CATIN LAKI-LAKI

FASILITASI FASILITASI
MELAKUKAN MENGISI ELSIMIL/G MEMILIKI SARANA AIR PEMBERIAN RESIKO
RUJUKAN KE BANTUAN
JUMLAH KIE KELOMPOK FORM JAMBAN BERSIH KIE STUNTING
JUMLAH JUMLAH KK JUMLAH NAKES SOSIAL
SASARAN
NO KK YG YG SASARAN LILA HB TTD PEROKOK ELSIMIL PEROKOK ELSIMIL
YANG
ADA DIDAMPINGI YG ADA
DIDAMPINGI

TIDAK TDK TDK

<23,5 CM ≥ 23,5 CM ANEMIA YA TIDAK AKTIF PASIF YA TIDAK AKTIF PASIF YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
ANEMIA TERPAPAR TERPAPAR

………………..,……………………….. 2023
Mengetahui,
Ketua Tim

(…………………………………..)
 LAPORAN KEGIATAN
TIM PENDAMPING KELUARGA
KECAMATAN SERIRIT
KABUPATEN BULELENG
TAHUN 2023
FORMULIR PENDATAAN CALON PENGANTIN (CATIN)

DESA :….................................
TANGGAL PENDAMPINGAN :….................................

DATA TIM PENDAMPING KELUARGA

NO TIM NO NAMA TPK PERAN DALAM TIM STATUS KADER WILAYAH PENDAMPINGAN

1 2

HASIL KEGIATAN
IDENTITAS SASARAN
NAMA CATIN PEREMPUAN :…....................................... NAMA CATIN LAKI-LAKI :….......................................
TANGGAL LAHIR/UMUR :…....................................... TANGGAL LAHIR/UMUR :….......................................
NIK :…....................................... NIK :….......................................
ALAMAT :…....................................... ALAMAT : ………………………………….
NO HP :…....................................... NO HP : ………………………………….
HASIL PENDAMPINGAN KE:..
CATIN PEREMPUAN : CATIN LAKI-LAKI :
1. Berat badan : …............. Kg 1. Perokok aktif : □ ya □ tidak
2. Tinggi badan : …............. Kg 2. Perokok pasif : □ ya □ tidak
3. Lingkar Lengan Atas ( LILA) : ….............. Cm 3. Mengisi elsimil : □ ya □ tidak
□ KEK (<23,5 cm) □ normal ( ≥ 23,5 cm)
4. Haemoglobin (Hb) : □ anemia (< 12 gram%)
□ tidak anemia (≥ 12 gram %)
5. Konsumsi TTD (Tablet Tambah Darah) :
□ ya □ tidak
6. Perokok aktif : □ ya □ tidak
7. Perokok pasif : □ ya □ tidak
8. Mengisi elsimil : □ ya □ tidak

9. Melakukan KIE Kelompok : □ ya □ tidak

CATATAN/PESAN
TANDA TANGAN
NAMA KADER PENDAMPINGAN YANG DIBERIKAN TANDA TANGAN SASARAN
KADER
1. Edukasi/Informasi tentang…........................................

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…............................................

3. Fasilitasi Rujukan….......................................................

1. Edukasi/Informasi tentang…........................................

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…............................................

3. Fasilitasi Rujukan….......................................................

1. Edukasi/Informasi tentang…........................................

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…............................................

3. Fasilitasi Rujukan….......................................................
 LAPORAN KEGIATAN
TIM PENDAMPING KELUARGA
KECAMATAN SERIRIT
KABUPATEN BULELENG
TAHUN 2023
FORMULIR PENDATAAN IBU PASCA PERSALINAN/KEGUGURAN

DESA :….................................
TANGGAL PENDAMPINGAN :….................................

DATA TIM PENDAMPING KELUARGA

NO TIM NO NAMA TPK PERAN DALAM TIM STATUS KADER WILAYAH PENDAMPINGAN

HASIL KEGIATAN
IDENTITAS SASARAN
NAMA :…....................................... TANGGAL LAHIR :….......................................
NIK :…...................................... UMUR :…......................................
ALAMAT :…....................................... NO HP :…………………………………..
HASIL PENDAMPINGAN KE ….. :
A. DATA IBU PASA SALIN B. DATA BAYI BARU LAHIR
1. Jumlah anak : …............. 1. Umur dalam kandungan :
2. Penggunaan KB Pasca Salin : □ ya □ tidak □ Mature (≥ 37 minggu)
3. Jenis Metode/Alat/Obat KB yang digunakan: □ Premature (<37 minggu)
NON MKJP : MKJP : 2. Jenis Kelamin :
□ Suntik KB □ Implan □ Laki-laki □ Perempuan
□ Pil □ MOW/MOP 3. Anak ke : …..............
□ IUD □ Tidak ada 4. Berat Badan Lahir :….............gram
□ Kondom 5. Panjang Badan Lahir :…..........gram
□ Tidak ada 6. Lingkar Kepala : …....... Cm
4. Tanggal Persalinan/Keguguran : ….................... 7. Asifiksia :
5. Mengisi elsimil/g form : □ ya □ tidak □ ya □ tidak
6. Memiliki jamban : □ ya □ tidak
7. Memiliki sarana air bersih : □ ya □ tidak

8. Melakukan KIE Kelompok : □ ya □ tidak

CATATAN/PESAN
TANDA TANGAN
NAMA KADER PENDAMPINGAN YANG DIBERIKAN TANDA TANGAN SASARAN
KADER
1. Edukasi/Informasi tentang…........................................

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…............................................

3. Fasilitasi Rujukan….......................................................

1. Edukasi/Informasi tentang…........................................

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…............................................

3. Fasilitasi Rujukan….......................................................

1. Edukasi/Informasi tentang…........................................

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…............................................

3. Fasilitasi Rujukan….......................................................
 REKAP KEGIATAN PENDAMPINGAN PASCA SALIN/PASCA KEGUGURAN
DESA :
KECAMATAN :
NO TIM :

BULAN :

IBU PASCA SALIN/KEGUGURAN BAYI BARU LAHIR

FASILITASI FASILITASI
MELAKUKAN MEMILIKI SARANA AIR RESIKO
PEMBERIAN KIE RUJUKAN KE BANTUAN
JUMLAH KIE KELOMPOK JAMBAN BERSIH STUNTING
JUMLAH JUMLAH KK JUMLAH NAKES SOSIAL
SASARAN ELSIMIL/G UMUR DALAM BERAT BADAN PANJANG
NO KK YG YG SASARAN KBPP JAMBAN AIR BERSIH JENIS KELAMIN ASFIKSIA
YANG FORM KANDUNGAN LAHIR BADAN LAHIR
ADA DIDAMPINGI YG ADA
DIDAMPINGI

NON TIDAK PREMA PEREMP <2500 ≥ 2500 <48 ≥ 48

MKJP YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK MATURE LAKI YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
MKJP ADA TURE UAN GRAM GRAM CM CM

………………..,……………………….. 2023
Mengetahui,
Ketua Tim

(…………………………………..)
 LAPORAN KEGIATAN
TIM PENDAMPING KELUARGA
KECAMATAN SERIRIT
KABUPATEN BULELENG
TAHUN 2023
FORMULIR PENDATAAN BALITA

DESA :Seririt…
TANGGAL PENDAMPINGAN :30 Mei 2023

DATA TIM PENDAMPING KELUARGA

NO TIM NO NAMA TPK PERAN DALAM TIM STATUS KADER WILAYAH PENDAMPINGAN

1 Luh Purnawati Nakes Ketua

2 Aulia Safitri TP PKK Anggota

3 Rom Iskandar Kader KB Anggota

HASIL KEGIATAN
IDENTITAS SASARAN
NAMA BALITA :Adinda Khadijah Azzikra NAMA IBU/KK :Zubaidah Cah ani
TANGGAL LAHIR/UMUR BALITA :1 Juni 2020 NIK IBU :5108024604910003
NIK BALITA :5108024106200001
ALAMAT :Jln Wibisana No 29
NO HP 0881037457666
HASIL PENDAMPINGAN KE ….. :
A. DATA BADUTA (0-23 BULAN) A. DATA BALITA (24-59 BULAN)
1. Jenis Kelamin : □ laki □ perempuan 1. Jenis Kelamin : □ laki □ perempuan
2. Umur dalam kandungan : □ mature □ prematur 2. Umur dalam kandungan : □ mature (≥ 37 mgg)
3. Anak ke : …............. □ prematur ( < 37 mgg)
4. Tanda-Tanda Gagal Nafas pada bayi : □ ya □ tidak 3. Anak ke : 2.
5. Berat Badan Lahir : ….........gram 4. Berat Badan Lahir : 3.3......kg
6. Panjang Badan Lahir : …........ Cm 5. Panjang Badan Lahir : 50…........ Cm
7. Lingkar Kepala Bayi : ….......... Cm 6. Lingkar Kepala Bayi : 33...... Cm
8. Imunisasi : □ Sudah lengkap □ Belum 7. Lingkar Kepala Bayi : ….......... Cm
9. ASI Eksklusif : □ ya □ tidak 8. Memiliki sarana air bersih : □ ya □ tidak
10. Memiliki sarana air bersih : □ ya □ tidak 9. Memiliki Jamban : □ ya □ tidak
11. Memiliki Jamban : □ ya □ tidak 10. Mengisi Elsimil/G Form : □ ya □ tidak
12. Mengisi Elsimil/G Form : □ ya □ tidak 11. Berat badan saat ini : 9.5….......kg
13. Berat badan saat ini : ….......kg 12. Berat badan sebelumnya
(tgl…./..../…) : …........kg
14. Berat badan sebelumnya
(tgl…./..../…) : …........kg
13. Tinggi badan saat ini : 84…....... Cm
15. Tinggi badan saat ini : …....... Cm 14. Tinggi badan sebelumnya
(tgl…/…/….) : …........ Cm
16. Tinggi badan sebelumnya : …........ Cm
(tgl…/…/….) 15. Kurva pertumbuhan buku : □ Sesuai
17. Kurva pertumbuhan buku KIA/KMS
: □ Sesuai □ Tidak Sesuai
KIA/KMS
□ Tidak Sesuai 16. Pemantauan KKA : □ Ya
18. Kurva Perkembangan KKA : □ Sesuai □ Tidak
□ Tidak Sesuai 17. Penyakit Kronis : □ ya
19. Penyakit Kronis : □ ya □ tidak □ Tidak

20. Melakukan KIE Kelompok : □ ya □ tidak

CATATAN/PESAN
TANDA TANGAN
NAMA KADER PENDAMPINGAN YANG DIBERIKAN TANDA TANGAN SASARAN
KADER
1. Edukasi/Informasi tentang Gizi seimbang pada
makanan anak

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…............................................

Luh Purnawati, SKM

3. Fasilitasi Rujukan….......................................................

1. Edukasi/Informasi tentang pengasuhan anak

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…............................................

Aulia Safitri

3. Fasilitasi Rujukan….......................................................

1. Edukasi/Informasi tentangTumbuh kembang anak

2. Fasilitasi Bantuan Sosial…............................................

Rom Iskandar

3. Fasilitasi Rujukan….......................................................
 REKAP KEGIATAN PENDAMPINGAN BALITA
DESA : Seririt
KECAMATAN : Seririt
NO TIM :

BULAN : May-23

BADUTA

JUMLAH
JUMLAH JUMLAH KK JUMLAH TANDA GAGAL
SASARAN JENIS UMUR DALAM BERAT BADAN PANJANG BADAN KURVA RIWAYAT PENYAKIT
NO KK YG YG SASARAN NAFAS PADA IMUNISASI ASI EKSKLUSIF PEMANTAUAN KKA
YANG KELAMIN KANDUNGAN LAHIR LAHIR PERTUMBUHAN KIA KRONIS
ADA DIDAMPINGI YG ADA BAYI
DIDAMPINGI

PREMATUR <2500 ≥ 2500 LENGKA BELUM TIDAK

L P MATURE YA TIDAK <48 CM ≥ 48 CM YA TIDAK SESUAI YA TIDAK YA
E GRAM GRAM P LENGKAP SESUAI

BALITA
MENGISI ELSIMIL/G SARANA AIR
MEMILIKI JAMBAN
JUMLAH FORM BERSIH
JUMLAH JUMLAH KK JUMLAH KURVA
SASARAN JENIS UMUR DALAM BERAT BADAN PANJANG BADAN KURVA RIWAYAT
NO KK YG YG SASARAN PERKEMBANGAN
YANG KELAMIN KANDUNGAN LAHIR LAHIR PERTUMBUHAN KIA PENYAKIT KRONIS
ADA DIDAMPINGI YG ADA KIA
DIDAMPINGI

PREMATUR <2500 ≥ 2500 TIDAK TIDAK

L P MATURE <48 CM ≥ 48 CM SESUAI SESUAI YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
E GRAM GRAM SESUAI SESUAI

36 2 36 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
ALITA

MENGISI FASILITASI
MELAKUKAN KIE MEMILIKI SARANA AIR PEMBERIAN FASILITASI RESIKO
ELSIMIL/G RUJUKAN KE
KELOMPOK JAMBAN BERSIH KIE BANTUAN SOSIAL STUNTING
FORM NAKES
RIWAYAT PENYAKIT
KRONIS

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

2 2 2 2 2 2 2 2

SARANA AIR RUJUKAN KE BANTUAN RESIKO

KIE
BERSIH NAKES SOSIAL STUNTING

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

2 2 2 2

Seririt , 8 Juni 2023

Mengetahui,
Ketua Tim

Luh Purnawati, SKM…

 CATIN BUMIL IBU PASCA SALIN BALITA

1000 HPK 1000 HPK 1000 HPK 1000 HPK

KESPRO REMAJA PEMERIKSAAN KEHAMILAN KBPP GIZI SEIMBANG

7 DIMENSI KESIAPAN BERUMAH TANGGA GIZI SEIMBANG IMUNISASI BAYI MP ASI

RESIKO MEROKOK IMUNISASI TT BUMIL GIZI SEIMBANG TUMBANG ANAK

GIZI SEIMBANG KONSUMSI TTD PENGELOLAAN STRESS/DEPRESI IBU POST PARTUM IMUNISASI

PEMBERIAN TTD UNTUK MENCEGAH ANEMIA PENGELOLAAN STRESS/DEPRESI IBU HAMIL POLA ASUH

PEMBERIAN IMUNISASI CATIN

DAFTAR PENERIMAAN BLANGKO TPK PERDESA
KECAMATAN SERIRIT

NO DESA LAPORAN REKAP

BUMIL CATIN PASCA SALIBALITA REKAP BUMREKAP CATIREKAP PASC
REKAP BALITA