PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRIWIJAYA MATARAM
Jln. Lintas Timur KM 10 SBK Sriwijaya Mataram Kec. Bandar Mataram
Kabupaten Lampung Tengah Kode Pos 34169
Pos.el puskesmassriwijayamataram@yahoo.com Telp/WA 082185823151

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SRIWIJAYA MATARAM
NOMOR : 800 / nomor / SWJ 10.12.189 / bulan / 2023

TENTANG
BLA BLA BLA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS SRIWIJAYA MATARAM,

Menimbang : a. bahwa ............. ;

b. bahwa ............... ;
c. dan seterusnya ......... ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor……. ;

2. Peraturan Pemerintah Nomor…….. ;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ……. ;
4. Peraturan Bupati Nomor ……. ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SRIWIJAYA MATARAM

TENTANG BLA BLA BLA.
Kesatu : BLA BLA BLA.
Kedua : BLA BLA BLA.
Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sriwijaya Mataram

Pada tangga : tanggal-bulan-tahun
Kepala UPTD Puskesmas Sriwijaya Mataram,

CILVANA RIANA SYAKA

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SRIWIJAYA MATARAM
NOMOR : 800 / nomor / SWJ 10.12.189 / bulan / 2023
TENTANG : BLA BLA BLA

BLA BLA BLA

UPTD PUSKESMAS SRIWIJAYA MATARAM

A. BLA
1. BLA
a. BLA
1) BLA

B. BLA
1. BLA
a. BLA
1) BLA

C. BLA
1. BLA
a. BLA
1) BLA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SRIWIJAYA MATARAM

CILVANA RIANA SYAKA