New Pedoman Umum Tata Naskah Rsi

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Jln. Caturwarga, Mataram, 83121, Telp. 0370-623498
Email : rsi_sitihajar@yahoo.co.id
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH


JL. CATURWARGA MATARAM
0
2019
1
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

NOMOR : 312/ Y.I/ RSI/ DIR/ SK/ XI/ 2019
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram.
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a
diatas perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dengan
peraturan Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah
Sakit;
3. Surat Keputusan Walikota Mataram Nomor :
601/XI/2011 tentang Izin Operasional Tetap
Penyelenggaraan Kesehatan Rumah Sakit Islam “Siti
Hajar” Mataram;
4. Anggaran dasar Yayasan Rumah Sakit Islam NTB
tanggal 11 Oktober 2006 Nomor 19 pasal 18 tentang
Pelaksanaan kegiatan;
5. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam NTB
2
Nomor : 30 /SK/YARSI.NTB/1-B / IX /2017 tentang

Pedoman Kepegawaian Yayasan Rumah Sakit Islam
Nusa Tenggara Barat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI
HAJAR MATARAM TENTANG PEMBERLAKUAN
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM;
Kesatu : Pedoman umum tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di lingkungan Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram sebagaimana yang terlampir dalam lampiran surat
keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di Mataram
Pada tanggal 30 November 2019
Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
dr. Baiq Yuliana Andriani P.

NIP. 0I. 316.01.15
3
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

MATARAM
NOMOR : 312 / Y.I/ RSI/ DIR/ SK/ XI/ 2019
TENTANG : PEMBERLAKUAN PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
DAFTAR ISI
Daftar Isi .................................................................................................................... 3

I. PENDAHULUAN ........................................................................................... 5
II. TUJUAN .......................................................................................................... 5
III.JENIS-JENIS REGULASI ............................................................................... 6
1. Peraturan ............................................................................................ 6
2. Surat Keputusan ................................................................................. 6
3. Kebijakan .......................................................................................... 6
4. Pedoman / Panduan ............................................................................ 7
5. Prosedur ............................................................................................. 7
6. Instruksi Kerja ................................................................................... 7
7. Catatan Mutu ..................................................................................... 7
IV. TINGKATAN REGULASI ............................................................................. 7
V. PNGELOLAAN REGULASI DAN DOKUMEN ............................................ 8
VI.PENOMORAN REGULASI DAN DOKUMEN............................................... 8
1. Rumus Penomoran ............................................................................. 8
2. Istilah Baku untuk Nomor Urut Dokumen ......................................... 8
3. Istilah Baku untuk Jabatan dan Unit ................................................... 8
4. Istilah Baku untuk Komite / Tim ........................................................ 9
5. Istilah Baku untuk SMF ..................................................................... 9
6. Istilah baku untuk Jenis Dokumen........................................................ 10
VII.TATA NASKAH .............................................................................................. 10
1. Peraturan ............................................................................................. 11
2. Surat Keputusan ................................................................................. 13
4
3. Kebijakan ........................................................................................... 15
4. Pedoman / Panduan ............................................................................ 16
5. Prosedur ............................................................................................. 18
6. Instruksi Kerja ..................................................................................... 19
7. Catatan Mutu ....................................................................................... 20
VIII. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN..... 21
IX. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN ...................................... 21
X.PENGENDALIAN DOKUMEN ..................................................................... 22
XI. REVISI DOKUMEN ...................................................................................... 23
XII. PENUTUP ..................................................................................................... 23
XIII.DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. 24
Lampiran 1) Format Peraturan ..................................................................... 25
Lampiran 2) Format Surat Keputusan ........................................................... 26
Lampiran 3) Format Kebijakan .................................................................... 27
Lampiran 4) Format Standar Prosedur Operasional ..................................... 28
Lampiran 5) Format Instruksi Kerja .......................................................... 29
Lampiran 6) Daftar Induk Dokumen Internal .............................................. 30
Lampiran 7) Daftar Induk Dokumen Eksternal ............................................ 31
Lampiran 8) Lembar Distribusi .................................................................... 32
Lampiran 9) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen ........................ 33
Lampiran 10)Formulir Bukti Penarikan Dokumen ........................................ 34
Lampiran 11)Formulir Amandemen .............................................................. 35
Lampiran 12)Berita Acara Pemusnahan Dokumen ........................................ 36
Lampiran 13)Daftar Dokumen Yang Dimusnahkan ...................................... 37
Lampiran 14)Prosedur Pembuatan dan Penomoran Dokumen ...................... 38
Lampiran 15)Prosedur Pengendalian Dokumen ............................................ 39
5
I. PENDAHULUAN
Undang - undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi

Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan
menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata
kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen
Rumah Sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi
dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang
meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti,
peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan,
pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.
Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit
harus menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria
(patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai
sumber hukum formil berupa peraturan tertulis akan mengikat secara umum segenap
unsur yang ada di rumah sakit
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit
karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan Rumah Sakit. Dalam Pedoman
Umum Tata Naskah ini dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh rumah sakit,
dengan disertai penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit
dalam menyusun dokumen rumah sakit. Untuk dapat terjadinya persamaan
persepsi dalam penyusunan dokumen rumah sakit, maka disusunlah Pedoman
Umum Tata Naskah Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
II. TUJUAN
1. Tersedianya panduan bagi Rumah Sakit dalam penyusunan dokumen Rumah Sakit.
2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di rumah
sakit.
3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit dalam
6
mencapai tujuannya.
III. JENIS - JENIS REGULASI

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
1. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate
governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik,
pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. Merupakan
produk internal yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat seluruh komponen
rumah sakit. Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang
disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur tentang visi,
misi, tujuan rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit dan staf medik.
Peraturan di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram ditetapkan dengan surat
keputusan direktur.
2. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
3. Kebijakan
Kebijakan Rumah sakit adalah penetapan Direktur/ Pimpinan Rumah sakit pada
tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat . Karena kebijakan bersifat garis
besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/ panduan dan
prosedur sehingga ada kejelasan langkah - langkah untuk melaksanakan kebijakan
tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur/ Pimpinan Rumah
sakit. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
4. Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar
7
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan Sedangkan panduan adalah

merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan .
Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SOP.
5. Prosedur
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan
dengan urutan waktu dan memiliki
pola kerja yang tetap yang telah ditentukan. Prosedur menggambarkan suatu aktifitas
yang mengalir dalam satu organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflow
dikelompokkan. Prosedur di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dibuat dalam
bentuk naratif, proses yang tertulis panjang lebar beberapa halaman sehingga tidak se
praktis Flowchart dan workflow.
6. Instruksi kerja
Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang berisi
tentang instruksi-instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di
dalam organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan
narasi.
7. Catatan Mutu
Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja yang sudah dilakukan/
dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-masing.
Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang dibuat dalam
dalam format form, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian
dokumen.
IV. TINGKAT REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram :
Level Regulasi
1 Peraturan
2 Surat Keputusan
3 Kebijakan
4 Pedoman / Panduan
5 Prosedur
8
6 Instruksi Kerja
7 Catatan Mutu
V. PENGELOLAAN REGULASI DAN DOKUMEN

1. Alur regulasi dan dokumen diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
2. Regulasi, dokumen surat masuk dan/ atau keluar, dikelola bagian kesekretariatan
melalui Sub Bagian Umum.
3. Hasil penggandaan regulasi dan/atau dokumen yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
4. Penggandaan naskah regulasi dan/ atau dokumen disesuaikan dengan kebutuhan
dengan tetap mempertimbangkan efisien dan dilaksanakan dengan
mempertimbangkan aspek keamanan informasi.
VI. PENOMORAN REGULASI DAN DOKUMEN

1. Rumus penomoran : 00/ Y.I/ RSI/ AAA/ BBB/ CCC/ DDD
0 = Nomor Urut Dokumen
Y.I= Kode Yayasan Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
RSI = Singkatan Rumah Sakit Islam ““Siti Hajar”” Mataram
AAA = Jabatan/ Bagian/ Komite/ Unit
BBB = Jenis dokumen/ regulasi
CCC = Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
DDD = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
2. Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 00
Contohnya adalah : 01,02,03,04,05,06,07,… dstnya.
3. Istilah baku untuk Jabatan dan Unit = AAA, jenisnya adalah :
DIR = Direktur
YM = Bidang Pelayanan Medik
KEP = Keperawatan
DIKLAT = Bidang Pendidikan dan Pelatihan
JM = Bidang Penunjang Medik
SDM = Bidang Kepegawaian/ SDM
KEU = Bagian Keuangan
AKT = Bidang Pajak dan Akuntansi
HUM = Bagian Humas dan Marketing
UMUM = Bagian Umum
IGD = Instalasi/ Unit Gawat Darurat
ICU = Intensive Care Unit
9
OK = Unit Kamar Operasi

FIS = Unit Rehabilitasi Medik
IRNA = Unit Rawat Inap
IRJA = Unit Rawat Jalan
LAB = Unit Laboratorium
RAD = Unit Radiologi
FARM = Unit Farmasi
GZ = Unit Gizi
RM = Unit Rekam Medik
4. Istilah baku untuk Komite / Tim = AAA jenisnya adalah :
KKK = Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana
KOMED = Komite Medik
KOMKEP= Komite Keperawatan
PKRS = Komite/Tim Promosi Kesehatan RS
PMKP = Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
PONEK = PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif)
PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
KFT = Komite Farmasi Dan Terapi
KL = Komite/ Tim Lainnya
5. Istilah baku untuk SMF = AAA jenisnya adalah :
BDH = SMF Bedah
NBDH= SMF Non Bedah
6. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = BBB, jenisnya adalah :

PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
PDM = Pedoman Mutu
SPO = Standar Prosedur Operasional
STO = Struktur Organisasi
INK = Instruksi Kerja
FRM = Form
VII. TATA NASKAH

Tata Naskah Umum yang berlaku di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram adalah
sebagai berikut :
1. Font jenis Times New Roman ukuran 12
10
2. Jarak spasi 1.5

3. Margin atas 3cm, kiri 3cm, bawah 2cm, kanan 2cm.
4. Logo
11
5. Stempel
6. Kop
7. Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Islam “Siti
Hajar” Mataram.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
12
Penomoran Naskah Peraturan Direktur :

01/ Y.I/ RSI/ PER / DIR/ X/ 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Direktur
Singkatan Jenis Regulasi
Singkatan rumah sakit
Singkatan dari kode Instalasi RS
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang- undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
c) Diktum
Diktum memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital serta diletakkan di tengah margin. Diktum menetapkan dicantumkan
setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
13
diakhiri dengan tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
a) Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat.
2. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Islam “Siti
Hajar” Mataram.
b) Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
14
Penomoran Surat Keputusan Direktur

01/ Y.I/ RSI/ KPTS/ DIR/ X/ 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Direktur
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
3. Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
15
c) Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
d) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .
3. Kebijakan
Penomoran Naskah Kebijakan
01/ Y.I / RSI/ KBJ / DIR/ X/ 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Direktur

jenis regulasi
4. Pedoman / Panduan
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit
16
untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram menyusun sistematika buku
pedoman/ panduan sebagai berikut :
1) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran UmumRS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi UnitKerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan O rientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian - Laporan Bulanan - Laporan Tahunan
2) Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C.Ruang Lingkup Pelayanan
D.Batasan Operasional
E.Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B.Distribusi Ketenagaan
C.Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A.Denah Ruang
B.Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
17
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Rumah Sakit tersebut diatas bukanlah baku

tergantung dari materi/ isi panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/ panduan minimal yang harus ada di Rumah sakit yang di
persyaratkan sebagai regulasi.
Seluruh file di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram harus mempunyai
hardcopy pedoman/ panduan dan dikelola oleh Bagian Kesekretariatan.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen
pedoman/ panduan ini yaitu:
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan
Direktur untuk pemberlakukan pedoman/ panduantersebut. Bila Direktur
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram diganti, peraturan /keputusan Rumah
Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram untuk pemberlakuan pedoman/
panduan. Tidak perlu diganti. Peraturan/ Keputusan Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/ panduan tersebut.
 Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/ panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu maka Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
18
5. Prosedur
JUDUL SPO
RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

ISLAM SITI HAJAR
MATARAM ……………. ………. 1/3
Tanggal Terbit Ditetapkan :

Direktur Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.Baiq Yuliana Andriani P.

NIP. 0I. 316.01.15
Pengertian
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk...
Kebijakan
Prosedur kegiatan
Unit Terkait
(1) Jika SPO teknis yang diberlakukan untuk satu unit, maka unit tersebut yang
mengeluarkan. Namun jika SPO teknis tersebut diberlakukan untuk lebih dari
satu unit maka bagian yang mengeluarkan adalah satu tingkat diatasnya. Contoh
: SPO pasang infus diberlakukan untuk IGD, rawat jalan, dan rawat inap maka
SPO tersebut dikeluarkan oleh bagian Pelayanan Medik (Yanmed).
(2) Jika SPO yang dikeluarkan oleh komite/ tim dan diberlakukan untuk lebih dari
satu unit, maka SPO tersebut cukup dikeluarkan oleh komite/ tim.
19
(3) Nomor halaman ditulis menyesuaikan dengan jumlah halaman SPO. Apabila
jumlah halaman SPO hanya 1 halaman, maka ditulis halaman 1/1. Bila terdapat
3 halaman, maka halaman SPO ditulis 1/3 kemudian 2/3 dan di halaman terakhir
3/3.
Penomoran dokumen:
01/ Y.I/ RSI/ SPO/ LAB/ X/ 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Kode Bagian

jenis regulasi
6. Instruksi Kerja
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah instruksi kerja terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram serta alamat Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
di bawahnya.
(2)Tulisan Instruksi Kerja dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram.
b) Kepala sebelah kanan memuat
Tahun penerbitan
(1) Judul instruksi kerja ditulis dengan huruf kapital.
Bulan Penerbitan
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
Kode Bagian
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen:
01/ Y.I/ RSI/ INK/ LAB/ X/ 2019
20
jenis regulasi

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan instruksi kerja
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh INSTRUKSI KERJA terdiri atas : Tujuan, Ruang Lingkup,
Pelaksana, Referensi, Langkah Kerja dan Lampiran-
lampiran (berisi Keterangan-keterangan yang diperlukan, Gambar, diagram alir
yang diperlukan untuk menjelaskan Instruksi Kerja. Formulir yang diperlukan
untuk merekam kegiatan yang disyaratkan oleh Instruksi Kerja tersebut).
7. Catatan Mutu
Catatan mutu adalah catatan yang digunakan sebagai bukti pelaksanaan prosedur
atau instruksi kerja. Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang
sangat banyak, maka Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram menetapkan
beberapa form Catatan Mutu sebagai berikut :
1) Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran 6)
2) Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran 7)
3) Lembar Distribusi (Lampiran 8)
4) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen (Lampiran 9)
5) Formulir Bukti Penarikan Dokumen (Lampiran 10)
6) Formulir Amandemen (Lampiran 11)
7) Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12)
8) Daftar Dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13)
21
VIII. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK

DOKUMEN
1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima
salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" (Lampiran8)
yang terdapat pada setiap dokumen tersebut.
2. Formulir Distribusi/ Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh
penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan
penyimpanan dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan
dokumen bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari
kemungkinan hilang atau rusak.
4. Bagian Kesekretariatan bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan
dicatat dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).
IX. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian
Kesekretariatan ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
a) Master
b) Dokumen terkendali (Controlled Copy)
c) Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Document)
d) Dokumen tidak berlaku (obsolete).
2. Dokumen Master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau
soft copy, lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya
3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada
unit kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru
harus didistribusikan kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang
Dokumen.
4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahan pada
dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu diberikan.
5. Dokumen tidak berlaku (obsolete) adalah dokumen yang sudah tidak berlaku
lagi disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru atau masa berlaku
22
dokumen sudah kadaluarsa.
X. PENGENDALIAN DOKUMEN
Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal
diterbitkan, tanda tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak
dikendalikan. Semua dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah
dokumen yang dikendalikan, termasuk dokumen yang berasal dari luar.
2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap
“CONTROLLED COPY” di lembar pertama.
3. Dokumen yang tidak bertanda cap “CONTROLLED COPY”
berwarna dianggap sebagai dokumen yang tidak dikendalikan.
4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen,
tanggal diterbitkan dan tanda tangan.
5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus memiliki
“MASTER” dokumen, yang disimpan oleh Bagian Kesekretariatan
sebagai pengendali dokumen. Penggandaan dokumen hanya dilakukan dari
“MASTER”.
6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti
telah diterimanya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen
disimpan oleh Bagian Kesekretariatan.
7. Semua dokumen berstatus “CONTROLLED COPY” yang telah kadaluarsa
harus ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang
kadaluarsa ingin disimpan untuk referensi, maka salinan tersebut diberi tanda
(stempel) “OBSELETE” setiap halaman yang kadaluarsa. Hal ini
dilakukan dalam rangka mencegah pemakaiannya secara sengaja atau tidak
sengaja.
XI. REVISI DOKUMEN

1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai
dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
23
2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8)

3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh
Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.
4. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel)
”OBSELETE”.
XII. PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi dan
dokumen di lingkungan rumah sakit Islam “Siti Hajar” Mataram.
24

New Pedoman Umum Tata Naskah Rsi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

New Pedoman Umum Tata Naskah Rsi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

Nomor : 30 /SK/YARSI.NTB/1-B / IX /2017 tentang

dr. Baiq Yuliana Andriani P.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

Daftar Isi .................................................................................................................... 3

Undang - undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi

III. JENIS - JENIS REGULASI

untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan Sedangkan panduan adalah

IV. TINGKAT REGULASI

V. PENGELOLAAN REGULASI DAN DOKUMEN

VI. PENOMORAN REGULASI DAN DOKUMEN

OK = Unit Kamar Operasi

6. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = BBB, jenisnya adalah :

VII. TATA NASKAH

2. Jarak spasi 1.5

Penomoran Naskah Peraturan Direktur :

Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan rumah sakit

Singkatan dari kode Instalasi RS

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran Surat Keputusan Direktur

Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan rumah sakit

Singkatan dari kode Instalasi RS

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan rumah sakit

Singkatan dari kode Instalasi RS

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

2) Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Sistematika panduan pelayanan Rumah Sakit tersebut diatas bukanlah baku

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan :

dr.Baiq Yuliana Andriani P.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk...

Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan rumah sakit

Singkatan dari kode Instalasi RS

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

VIII. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK

IX. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

dokumen sudah kadaluarsa.

XI. REVISI DOKUMEN

2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8)

Anda mungkin juga menyukai