Hospital by Laws RSB Lampung Revisi

KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III BANDAR LAMPUNG
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III B. LAMPUNG

NOMOR 01 TAHUN 2021
TENTANG
PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BYLAWS)

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III B. LAMPUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III B. LAMPUNG
Menimbang : 1. bahwa dengan adanya perubahan paradigma rumah

sakit dari lembaga sosial menjadi lembaga sosio-
ekonomik, berdampak pada perubahan status rumah sakit
yang dapat dijadikan subyek hukum, maka dari itu perlu
adanya antisipasi dengan kejelasan tentang peran dan
fungsi dari masing-masing pihak yang berkepentingan
dalam pengelolaan rumah sakit;
2. bahwa untuk mengatur hubungan, hak dan kewajiban,

wewenang dan tanggung jawab dari pemilik rumah sakit
atau yang mewakili, pengelola rumah sakit dan staf
medis fungsional maka perlu dibuatkan Peraturan Internal
(Hospital Bylaws) Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melaksanakan penyelenggaraan rumah sakit;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Karumkit tentang Peraturan Internal (Hospital
Bylaws) Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung;
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) RS Bhayangkara Tk.III Polda Lampung
2
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992
Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
4431);

2009 tentang Rumah Sakit;

2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;

2004 tentang Praktik Kedokteran;

2014 tentang Tenaga Kesehatan;
7. Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Keperawatan Fungsional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktek Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri kesehatan No 17
tahun 2013;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 tahun 2013

tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
11. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik

Indonesia Nomor: Kep/ 1794/IX/2019 tentang
Peningkatan Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
3
12. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia

Nomor 12 Tahun 2011 tentang Kedokteran Kepolisian;
13.Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia

Nomor : 904 / KMK.05 / 2018 tanggal 31 Desember
2018 tentang Penetapan Rumah Sakit Bhayangkara
Bandar Lampung pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia sebagai Instansi Pemerintah yang
menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan
Layanan Umum;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;

56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dann Perizinan
Rumah Sakit;

49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan (Medical
Staff Bylaws) di Rumah Sakit.
17. Keputusan Menteri Kesehatan No 369/MENKES/SK/III/

2007 tentang Standar Profesi Bidan;
18. Standar Kompetensi Perawat Indonesia Tahun

2013 oleh PPNI (Persatuan Perawat Nasional
Indonesia).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KARUMKIT TENTANG PERATURAN INTERNAL

(HOSPITAL BY LAWS) RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III
BANDAR LAMPUNG.
4
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit milik Kepolisian Negara Republik

Indonesia yang selanjutnya disebut Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III B.
Lampung.
2. Peraturan Internal (Hospital By Laws) adalah aturan dasar yang mengatur

tata cara penyelenggaraan Rumah Sakit meliputi peraturan internal korporasi
dan peraturan internal staf medis.
3. Peraturan Internal Korporasi (Corporate By Laws) adalah peraturan

yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance)
terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik,
pengelola, dan komite medik di rumah sakit.
4. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan

yang mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga
profesionalisme staf medis di rumah sakit.
5. Kedokteran Kepolisian yang selanjutnya disingkat Dokpol adalah

penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran beserta ilmu-ilmu
pendukungnya untuk kepentingan tugas kepolisian.
6. Dewan Pengawas adalah Dewan yang mewakili Pemilik, terdiri dari Ketua
dan Anggota yang bertugas melakukan Pengawasan terhadap pengelolaan
Rumah Sakit yang dilakukan oleh Pejabat Pengelola dan memberikan nasihat
kepada Pejabat Pengelola dalam menjalankan kegiatan pengelolaan Rumah
Sakit.
7. Karumkit adalah pimpinan tertinggi yaitu seseorang yang diangkat menjadi

Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung.
8. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
5
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
9. Rapat Rutin Dewan Pengawas adalah setiap rapat terjadwal yang

diselenggarakan oleh Dewan Pengawas, yang bukan termasuk rapat tahunan
dan rapat khusus.
10. Rapat Tahunan Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh
Pemilik atau Dewan Pengawas setiap tahun sekali.
11. Rapat Khusus Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh
Pemilik atau Dewan Pengawas di luar jadwal rapat rutin untuk mengambil
keputusan hal-hal yang dianggap khusus.
12. Dokter adalah dokter dan/atau dokter spesialis yang melakukan pelayanan di
Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung.
14. Dokter tetap atau dokter purna waktu adalah dokter dan/atau dokter spesialis
yang sepenuhnya bekerja di RS Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung.
15. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan berstatus sebagai pegawai
Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung, yaitu dokter dan/atau dokter spesialis
yang diundang/ditunjuk karena kompetensinya untuk melakukan atau
memberikan pelayanan medis dan tindakan medis di Bhayangkara Bandar
Lampung untuk jangka waktu dan/atau kasus tertentu.
16. Dokter Kontrak dan/atau Dokter Mitra BLU adalah dokter, baik dokter dan/atau
dokter spesialis yang diangkat dengan status tenaga Kontrak dan/atau tenaga
Mitra BLU di Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung, yang ditetapkan dengan
Keputusan Karumkit dengan masa kerja untuk jangka waktu tertentu.
17. Sub Komite adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh Komite Medik, yang
bertugas untuk mengatasi masalah khusus, yang ditetapkan dengan
Keputusan Karumkit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung atas usul Komite
Medik.
18. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang tenaga
kesehatan untuk melakukan sekelompok pelayanan kesehatan tertentu dalam
lingkungan rumah sakit tertentu berdasarkan surat penugasan klinis yang
diberikan oleh Karumkit.
19. Surat Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah surat yang diterbitkan
oleh Karumkit kepada seorang tenaga kesehatan untuk melakukan
sekelompok pelayanan kesehatan di rumah sakit berdasarkan daftar
6
kewenangan klinis yang ditetapkan bagi tenaga kesehatan tersebut.
20. Kredensial (credentialing) adalah proses evaluasi oleh rumah sakit terhadap
calon tenaga kesehatan untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak
diberi kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu dalam lingkungan rumah
sakit dalam jangka waktu 1 (Satu) tahun.
21. Orientasi, orientasi staf baru yang ditetapkan di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk.III Bandar Lampung terdiri dari orientasi umum dan orientasi khusus
dengan waktu pelaksanaan 3 hari untuk orientasi umum dan 3 bulan untuk
orientasi khusus, evaluasi orientasi dilaksanakan setelah masa orientasi selesai
sebelum ditetapkan sebagai pegawai.
22. Orientasi, orientasi siswa magang dilaksanakan 2 hari untuk orientasi umum
dan dilaksanakan 3 hari untuk orientasi khusus, evaluasi orientasi
dilaksanakan pada akhir masa magang.
23. Rekredensial (re-credentialing) adalah proses re-evaluasi oleh rumah sakit

terhadap tenaga kesehatan yang telah bekerja dan memiliki kewenangan
klinis tertentu (clinical privilege) dirumah sakit untuk menentukan apakah
tenaga kesehatan masih layak diberi kewenangan klinis tersebut dengan
disertai penambahan atau pengurangan kewenangan klinis tertentu untuk
satu periode tertentu atau yang kewenangan klinisnya sudah berakhir
minimal 3 tahun dan maksimal 5 tahun (sesuai dengan masa berlaku
STR).
24. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
25. Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staf Bylaws) adalah peraturan
penyelenggaraan profesi staf Keperawatan dan mekanisme tata kerja Komite
Keperawatan.
26. Komite Keperawatan adalah wadah non struktural rumah sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan
profesionalisme tenaga Keperawatan melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
27. Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi Keperawatan dan kebidanan yang
dilakukan oleh tenaga Keperawatan sesuai degan area praktiknya.
7
28. Penugasan Klinis adalah penugasan yang diberikan oleh Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung terhadap staf Keperawatan untuk
melakukan asuhan Keperawatan atau asuhan kebidanan di Rumah Sakit
Bhayangkara Bandar Lampung berdasarkan daftar kewenangan klinis.
29. Rapat Kerja, yaitu rapat yang dilaksanakan 1 (satu) kali dalam setahun untuk
membahas rencana kerja.
30. Rapat Pleno, yaitu rapat koordinasi yang diadakan untuk mengeluarkan
rekomendasi Keperawatan.
31. Sidang Tahunan, yaitu sidang yang dilakukan oleh Komite Keperawatan untuk
melakukan evaluasi terhadap program kerja yang telah dilaksanakan.
32. Pendidikan Sistem Magang adalah sistem pendidikan yang dilaksanakan di

Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung dengan penekanan pada
pelaksanaan pelayanan medis dan juga tenaga administrasi, di mana Peserta
Didik didampingi oleh Tenaga Klinis dan Non Klinis.
Pasal 2
1. Maksud dari peraturan ini sebagai pedoman dalam rangka penyelenggaraan,

pengembangan, dan pembangunan Rumkit Bhayangkara Tk.III Bandar
Lampung yang mencakup standar pelayanan medik, standar fasilitas,
peralatan, dan tenaga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2. Tujuan dari peraturan ini guna tercapainya suatu kemampuan dan mutu
pelayanan Rumkit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung yang sesuai dengan
standar, sehingga dapat memberikan pelayanan yang prima, efektif, dan
efisien.
Pasal 3
Asas dalam peraturan ini meliputi:

1. legalitas, yaitu pelayanan kesehatan yang dilaksanakan mendasari dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum;
2. profesionalitas, yaitu pelayanan medik dilaksanakan berdasarkan kompetensi
dan keahlian sesuai dengan bidangnya;
3. non diskriminasi, yaitu pemberian pelayanan kesehatan yang tidak
membedakan suku, agama, ras, dan antar golongan;
4. humanis, yaitu tindakan yang dilakukan senantiasa memperhatikan aspek
8
perlindungan dan penghargaan hak asasi manusia secara bio, psiko, sosio,
dan spiritual;
5. akuntabilitas, yaitu tindakan yang dilakukan secara terukur dan dapat
dipertanggungjawabkan;
6. nesesitas, yaitu tindakan yang tidak dapat dihindarkan dan harus dilakukan
untuk keselamatan pasien; dan
7. transparan, yaitu setiap tindakan medik yang dilakukan disampaikan kepada
pasien secara terbuka.
BAB II
NAMA, VISI DAN MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN DAN STRATEGI
Pasal 4
1. Nama
Nama Rumah Sakit ini adalah Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung
sebagai Rumah Sakit milik Kepolisian Daerah Lampung di Bandar Lampung di
bawah pembinaan Biddokkes Polda Lampung.
2. Visi dan Misi

a. Visi
Menjadi Rumah Sakit pilihan Pertama dan utama Khususnya untuk
Anggota Polri, PNS Polri dan keluarganya dan Masyarakat umum di Wilayah
Bandar Lampung dan sekitarnya.
b. Misi
1. Mengedepankan profesionalisme dalam memberikan layanan kesehatan;
2. Meningkatkan kompetensi SDM dengan mengikuti perkembangan ilmu
terkini;
3. Meningkatkan sarana dan prasarana yang lebih modern.
3. Motto
Bekerja dengan cermat dan sepenuh hati.
4. Nilai Dasar :
RS Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung mengacu pada nilai dasar yang digariskan
oleh Biddokkes Polda Lampung selaku Pembina Fungsi.
a. Disiplin
Memahami dan melaksanakan kewajiban sebagai anggota Polri / PNS dengan
penuh tanggung jawab.
9
b. Keterbukaan (Tranparancy)
Dalam pengelolaan institusi kesehatan dilaksanakan secara terbuka sehingga

ada saling control untuk pembenahan apabila ada penyimpangan dalam
pengelolaannya.
c. Tanggung Jawab (Akuntabilitas)
Dapat melaksanakan tugas dengan baik dan hasil kerja dapat
dipertanggungjawabkan.
d. Jujur (Honesty)
Niat yang tulus dan hati yang bersih dalam rangka menciptakan institusi
yang bersih.
e. Kebersamaan (Sense of Togetherness)
Keberhasilan dalam mencapai Visi dan Misi tidak dapat dilakukan hanya oleh
satu atau beberapa orang saja, tapi harus oleh seluruh bagian dalam
organisasi. Semuanya memiliki peranan dan tanggung jawab sesuai fungsi
masing – masing dalam rangka mewujudkan Visi dan Misi organisasi.
f. Rasa Memiliki (Sense of Belonging)
Secara material dan spiritual institusi Dokkes adalah menjadi bagian dalam
kehidupannya, sehingga senantiasa perlu dijaga dan dirawat.
g. Prestasi
Orientasi dalam bekerja adalah prestasi, sehingga dari hari ke hari organisasi
akan semakin baik, hari ini lebih baik dari kemarin, besok lebih baik dari hari
ini.
h. Kesejahteraan (Prosperity)
Untuk mencapai prestasi yang diinginkan setiap pimpinan wajib
memperhatikan kesejahteraan anggotanya sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki masing – masing.
5. Tujuan
a. Meningkatkan kwalitas pelayanan di seluruh unit Rumah Sakit;
b. Terbentuknya Pusat Pelayanan Terpadu dalam memberikan Pelayanan
Medis dan Medico Legal terhadap semua korban tindak kekerasan terhadap
perempuan dan anak;
c. terwujudnya pelayanan Dokpol yang prima untuk kepentingan tugas
kepolisian
d. Melaksanakan peningkatan Pemberian Pelayanan Kesehatan yang
Profesional;
e. Berkembangnya Rumah Sakit dan meningkatnya Status Rumah Sakit;
f. Terwujudnya Rumah Sakit sebagai rujukan kasus Perinatologi dan Urologi.
7. Strategi
Sasaran Strategi RS Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung dalam rangka
10
mewujudkan penyelenggaraan kedokteran kepolisian dan kesehatan kepolisian
guna mendukung tugas-tugas kepolisian yang semakin berat dan komplek.

Maka dengan pengerahan sumber daya yang tersedia dan membangun
kemitraan untuk mewujudkan pelayanan prima yang merupakan penjabaran
dari sasaran strategi Polda Lampung
a. Terwujudnya pelayanan secara mudah, responsif dan tidak diskriminasi
khususnya terhadap korban akibat tindak kejahatan agar proses penegakan
hukum dapat berjalan secara obyektif.
1. Jumlah Kegiatan Pelayanan kesehatan baik berupa Promotif dan preventif,
Kuratif dan Rehabilitatif serta pembinaan kesehatan gigi pegawai negeri
pada Polri terlayani dengan baik;
2. Jumlah kegiatan Pelayanan kesehatan akibat pelaksanaan tugas latihan
dan operasi Polri (Fogging di lingkungan kerja, Lemdik dan asrama)
terlayani dengan baik;
3. Jumlah kegiatan Pelayanan Dokpol (Kedokteran Forensik pembuatan VER
korban mati, Pusat Pelayanan Terpadu, Rikkes tahanan, Kesehatan
keamanan dan ketertiban masyarakat) dan Geomedicine (Khusus masalah
kesehatan yang terkait dengan kamtibmas).
b. Terpenuhinya jumlah personel untuk mengisi sebaran pelayanan di tengah
masyarakat.
c. Tersedianya Sistem Informasi Manajemen (SIM) bagi rumah sakit
Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung yang merupakan hal yang sangat
penting untuk segera diterapkan.
1. Terpenuhinya kebutuhan aplikasi front office hingga back office untuk
menjamin kelancaran pelayanan kepada anggota Polri dan Masyarakat;
2. Terpenuhinya kebutuhan aplikasi untuk mendukung Layanan Penyedia
Informasi dan dokumentasi (PID) dan penerapan INA-DRG (diagnostic
Related Group) dan serta terpenuhinya layanan klaim pelayanan BPJS
Kesehatan, pelayanan Jasa Raharja, serta klaim pihak ketiga dan/atau
asuransi lainnya;
3. Tersedianya aplikasi untuk mengambil keputusan manajemen (Dashboard)
dalam bentuk Decision Supporting System;
4. Terpenuhinya perlindungan dan keamanan database pasien dan informasi
Rumah Sakit lain dari bencana (disaster recovery) maupun pemanfaatan
dan/atau pengrusakan oleh pihak pihak yang tidak diinginkan (hackers);
5. Terwujudnya integrasi informasi semua unit pelayanan.
8. Program
Adapun Program-program indikatif sebagai berikut:
a. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit;
b. Mengoptimalkan standar sarana dan prasarana rumah sakit;
11
c. Mengoptimalkan pemasaran rumah sakit;
d. Meningkatkan mutu pengelolaan keuangan;

e. Meningkatkan ketersediaan dan mutu SDM Rumah sakit;
Pasal 5
SEJARAH PENDIRIAN, KELAS, ALAMAT DAN LOGO
1. Sejarah Pendirian
a. Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung didirikan pada bulan
Oktober Tahun 2004 berada di Jalan Pramuka 88 Rajabasa Bandar
Lampung. Diresmikan oleh Kapolda Lampung Brigjen. Pol. Drs. Rasyid
Ridho, SH,MH didampingi oleh Kapusdokkes Brigjen. Pol. Dr. Bambang
Ibnu.
b. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor:KEP./1794/IX/2019 tanggal 30 September 2019 tentang Peningkatan
Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. Keputusan Walikota Bandar Lampung Nomor: 632/IV.41/HK/2016 tanggal 08
Agustus 2016 ttg Pemberian izin operasional dan Penetapan Kelas Tipe C
Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung;
d. Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit Bhayangkara TK.III Polda Lampung
Nomor:KARS-SERT/1040/VII/2020 tanggal 18 Desember 2020;
e. Keputusan Kementerian Keuangan Nomor:904/KMK.05/2018 tentang
Penetapan Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia sebagai Instansi Pemerintah Yang Menerapkan
Pola Keuangan Badan Layanan Umum.
2. Kelas Rumah Sakit

Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung merupakan Rumah Sakit
Kelas Type C yang di tetapkan oleh Walikota Bandar Lampung.
3. Alamat Rumah Sakit

RS Bhayangkara Tk.III Polda Lampung beralamat di Jalan Pramuka 88
Rajabasa Bandar Lampung Telp. (0721) – 706402.
4. Logo Rumah Sakit
12
BAB III
TUGAS POKOK DAN FUNGSI
Pasal 6
Tugas pokok dan fungsi RS. Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung:

1. menyelenggarakan kegiatan serta upaya dalam bidang pelayanan kesehatan
yang meliputi pemeriksaan, pengobatan dan perawatan penderita sampai
taraf spesialistik maupun menyelenggarakan kegiatan dukungan kesehatan
secara terpadu bersama satuan fungsi Kepolisian lain dalam rangka
mendukung tugas operasional dan pembinaan Polri;
2. menyelenggarakan kegiatan dengan sarana dan prasarana penunjang sesuai
dengan standar Rumah sakit Polri;
3. menyelenggarakan kegiatan pembinaan, SDM sarana dan prasarana
penunjang rumah sakit.
4. Menyelenggarakan kegiatan pendidikan, latihan dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan yang berkaitan dengan pengembangan
manajemen dan peningkatan pelayanan rumah sakit.
Dalam melaksanakan Tugas Rumkit Bhayangkara menyelenggarakan fungsi:

1. pelayanan kedokteran kepolisian yang meliputi kegiatan Kedokteran Forensik,
Disaster Victim Identification (DVI) dan Kesehatan Kamtibmas;
2. pembinaan pengawasan dan pengendalian kegiatan secara internal pada
bidang pengelolaan sumber daya dan operasional pelayanan sesuai dengan
standar pelayanan Rumkit Bhayangkara;
3. pembinaan perencanaan dan administrasi Rumkit Bhayangkara meliputi
bidang personel, materiil, logistik dan keuangan;
4. pembinaan fungsi pelayanan kesehatan yang meliputi Sistem Informasi
Manajemen (SIM), Rekam Medik (RM), dan pendidikan pelatihan serta
penelitian pengembangan;
5. pelayanan medik dan keperawatan untuk mewujudkan pelayanan prima dan
paripurna;
6. pelayanan penunjang medik dan penunjang umum untuk mewujudkan
pelayanan prima dan paripurna; dan
7. penatausahaan dan urusan dalam kegiatan Rumkit Bhayangkara.
BAB IV.....
13
BAB IV
PELAYANAN YANG DIBERIKAN
Pasal 7
1. Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung memberikan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat Polri dan masyarakat umum untuk berbagai
penyakit yang tergantung kepada fasilitas dan tenaga medis yang ada;
2. Kemampuan pelayanan Rumkit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung terdiri dari:

a. umum; dan
b. khusus.
Pasal 8
Kemampuan pelayanan umum Rumkit Bhayangkara Bandar Lampung sebagaimana

dimaksud meliputi:
a. pelayanan umum, yang terdiri dari:
1. medik umum;
2. medik gigi dasar;
3. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)/Keluarga Berencana (KB); dan
4. keperawatan;
b. pelayanan gawat darurat;
c. pelayanan spesialistik dasar, yang terdiri dari:
1. penyakit dalam;
2. kesehatan anak;
3. bedah; dan
4. obstetri dan ginekologi;
d. pelayanan spesialistik penunjang, yang terdiri dari:
1. anestesi;
2. radiologi;
3. laboratorium
e. pelayanan medik spesialistik lain, antara lain terdiri dari:
1. telinga hidung tenggorokan (THT);
2. orthopaedi;
3. penyakit saraf;
4. mata;
5. kulit dan kelamin;
6. fisioterapi;
f.pelayanan.....
14
f. pelayanan spesialistik gigi mulut yaitu konservasi gigi (endodonsi);

h. pelayanan penunjang klinik, yang terdiri dari:
1. bedah sentral;
2. gizi;
3. farmasi; dan
4. rekam medik;
i. pelayanan penunjang non klinik, yang terdiri dari:
1. laundry/linen;
2. dapur;
3. teknik dan pemeliharaan fasilitas;
4. pengelolaan limbah;
5. gudang;
6. transportasi/ambulans;
7. komunikasi;
8. pemulasaraan jenazah;
9. pemadam kebakaran; dan
10. penampungan air bersih;
j. pelayanan administrasi, yang terdiri dari:
1. administrasi umum;
2. humas;
3. informasi dan penerimaan pasien;
4. keuangan;
5. personalia;
6. keamanan; dan
7. sistem informasi rumah sakit.
Pasal 9
Kemampuan pelayanan khusus Rumkit Bhayangkara Tk.Polda Lampung

sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 nomor 2 huruf b yaitu pelayanan
Kedokteran Kepolisian (Dokpol) yang terdiri dari:
1. perawatan tahanan;
2. PPT;
3. narkoba;
4. otopsi;
Pasal 10.....
15
Pasal 10
1. Selain kemampuan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dan Pasal

9, Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung dapat
mengembangkan jejaring pelayanan medik melalui kerja sama dengan
rumkit dan unit pelayanan medik lainnya.
2. Unit pelayanan medik lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas);
b. Tempat Perawatan Sementara (TPS);
c. poliklinik induk;
d. poliklinik; dan
e. poliklinik pembantu.
Pasal 11
Tenaga Dokter Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung adalah

tenaga dokter yang sudah terdaftar di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Polda
Lampung Yang diizinkan untuk merawat dan mengobati pasien, meliputi Dokter
Umum dan Dokter Spesialis
BAB V
PERATURAN DASAR RUMAH SAKIT
Pasal 12
1. Keseluruhan peraturan dasar rumah sakit terdiri dari :

a. Undang-undang Kepolisian Negara Republik Indonesia
b. Undang-undang Rumah Sakit
c. Peraturan Rumah Sakit
d. Keputusan
e. Surat Perintah
f. Pengumuman
2. Peraturan ini urutannya berjenjang, sehingga peraturan yang lebih rendah tidak
boleh bertentangan dengan yang lebih tinggi
Pasal 13.....
16
Pasal 13
Peraturan Rumah Sakit
1. Peraturan Rumah Sakit terdiri dari 2 kelompok bidang :

a. Bidang Umum (UM);
b. Bidang Medik (MED).
2. a. Kelompok Bidang Umum (UM) mengatur hal-hal yang bersifat umum

dibidang manajemen rumah sakit;
b. Kelompok Bidang Medik (MED) mengatur hal-hal pokok yang Menyangkut di
bidang Medik.
Pasal 14
Keputusan
1. Keputusan memuat kebijakan-kebijakan yang ditentukan oleh Karumkit;

2. Berbagai Keputusan yang diputuskan dalam rapat;
3. Pengangkatan dan pemberhentian karyawan;
4. Hal – hal yang memerlukan dibuat secara tertulis.
Pasal 15
Pengumuman
Didalam kelompok ini hanya memuat pengumuman, pemberitahuan agar diketahui

oleh seluruh jajaran di rumah sakit.
BAB VI
SUSUNAN ORGANISASI
Pasal 16
Susunan Organisasi Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung terdiri

dari:
a. unsur pimpinan;
b. dewan pengawas;
b. unsur pembantu pimpinan dan pelaksana staf; dan
c. unsur pelaksana utama.
17
Pasal 17
Unsur pimpinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf a terdiri dari:

a. Karumkit Bhayangkara; dan
b. Wakarumkit Bhayangkara.
Pasal 18
Unsur pembantu pimpinan dan pelaksana staf sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 16 huruf b terdiri dari:
a. Subbagwasintern;
b. Subbagrenmin; dan
c. Subbagbinfung.
Pasal 19
Unsur pelaksana utama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf c terdiri

dari:
a. Subbidyanmeddokpol; dan
b. Subbidjangmedum.
Bagian Kedua
Unsur Pimpinan
Pasal 20
1. Karumkit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 17 huruf a merupakan unsur pimpinan Rumkit Bhayangkara Tk.III Polda
Lampung yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala
Kepolisian Daerah Lampung yang membawahkan Rumkit Bhayangkara Tk.III
Polda Lampung melalui Kabiddokkes Polda Lampung;
2. Karumkit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung bertugas menyelenggarakan

pengawasan dan pengendalian, perencanaan administrasi sumber daya Rumkit
Bhayangkara Tk.III Polda Lampung, pembinaan fungsi, pelayanan kesehatan
prima dan paripurna, pelayanan Kedokteran Kepolisian yang didukung
penunjang medik dan penunjang umum untuk mewujudkan pelayanan Rumkit
Bhayangkara Tk.III Polda Lampung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
18
Pasal 21
1. Wakarumkit Bhayangkara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 huruf b

merupakan unsur pimpinan Rumkit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung yang
berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Karumkit Bhayangkara Tk.III
Polda Lampung.
2. Wakarumkit Bhayangkara bertugas:

a. membantu Karumkit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung dalam
melaksanakan tugas dengan mengendalikan pelaksanaan tugas staf seluruh
satuan organisasi dalam jajaran Rumkit Bhayangkara; dan
b. memimpin Rumkit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung dalam hal Karumkit
Bhayangkara Tk.III Polda Lampung berhalangan sesuai dengan batas
kewenangannya.
Bagian Ketiga
Unsur Pembantu Pimpinan Dan Pelaksana Staf
Pasal 22
1. Subbagwasintern sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf a merupakan

unsur pembantu pimpinan dan pelaksana staf Rumkit Bhayangkara Tk.III Polda
Lampung yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Karumkit
Bhayangkara Tk.III Polda Lampung;
2. Subbagwasintern bertugas melaksanakan pengawasan dan pembinaan kegiatan

Rumkit Bhayangkara secara internal pada bidang pengelolaan sumber daya dan
operasional pelayanan sesuai dengan standar pelayanan Rumkit Bhayangkara
Tk.III Polda Lampung.
Dalam melaksanakan tugas, Subbagwasintern menyelenggarakan fungsi:

a. pengawasan dan pembinaan sumber daya; dan
b. pengawasan operasional pelayanan Rumkit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung.
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

Subbagwasintern dibantu oleh:
a. Urwasbin, yang bertugas melaksanakan pengawasan dan pembinaan sumber
daya; dan
b. Urwasopsyan, yang bertugas melaksanakan pengawasan operasional pelayanan
Rumkit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung.
Pasal 23....
19
Pasal 23
1. Subbagrenmin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf b merupakan

Bhayangkara Tk.III Polda Lampung;
2. Subbagrenmin bertugas membina dan menyelenggarakan perencanaan dan

administrasi pelayanan kesehatan di lingkungan Rumkit Bhayangkara Tk.III
Polda Lampung;
3. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2),

Subbagrenmin menyelenggarakan fungsi:
a. perencanaan kerja dan anggaran;
b. penyelenggaraan manajemen SDM;
c. penyelenggaraan manajemen materiil dan logistik;
d. penyelenggaraan manajemen keuangan Rumkit Bhayangkara; dan
e. penyelenggaraan ketatausahaan dan urusan dalam.
4. Subbagrenmin terdiri dari:

a. Urtu, yang bertugas menyelenggarakan penatausahaan administrasi Rumkit
Bhayangkara;
b. Urren, yang bertugas menyelenggarakan perencanaan kerja dan anggaran;
c. Urmin, yang bertugas menyelenggarakan manajemen SDM meliputi
perencanaan kebutuhan, penerimaan personel, dan pembinaan karier, serta
penyelenggaraan materiil dan logistik; dan
d. Urkeu, yang bertugas menyelenggarakan pengelolaan keuangan Rumkit
Bhayangkara.
Pasal 24
1. Subbagbinfung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf c merupakan

Bhayangkara Tk.III Polda Lampung.
2. Subbagbinfung bertugas melaksanakan SIM, RM, serta pendidikan, pelatihan,

penelitian dan pengembangan di lingkungan Rumkit Bhayangkara Tk.III Polda
Lampung.
3. Dalam melaksanakan tugas, Subbagbinfung menyelenggarakan

fungsi perencanaan, penatalaksanaan, pengawasan dan pengendalian kegiatan
SIM dan RM serta pelaksanaan pendidikan, pelatihan, penelitian dan
pengembangan.
20
4. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

Subbagrenmin dibantu oleh:
a. Ur SIM dan RM, yang bertugas menyelenggarakan perencanaan,
penatalaksanaan, pengawasan dan pengendalian kegiatan SIM dan RM;
dan
b. Urdiklit, yang bertugas menyelenggarakan pendidikan, pelatihan, penelitian
dan pengembangan.
Bagian Keempat
Unsur Pelaksana Utama
Pasal 25
1. Subbidyanmeddokpol sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf a

merupakan unsur pelaksana utama Rumkit Bhayangkara Tk.III Polda
Bhayangkara Tk.III Polda Lampung
2. Subbidyanmeddokpol bertugas menyelenggarakan kegiatan pelayanan medik,

pelayanan keperawatan dan pelayanan kedokteran kepolisian di lingkungan
Rumkit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung untuk mewujudkan pelayanan prima
dan paripurna.
3. Dalam melaksanakan tugas, Subbidyanmeddokpol menyelenggarakan fungsi:

a. pelayanan medik;
b. pelayanan keperawatan;
c. pelayanan kedokteran kepolisian; dan
d. pelayanan instalasi.

Subbidyanmeddokpol dibantu oleh:
a. Uryanmed, yang bertugas menyelenggarakan kegiatan pelayanan medik;
b. Uryanwat, yang bertugas menyelenggarakan kegiatan pelayanan
keperawatan;
c. Uryandokpol, yang bertugas menyelenggarakan kegiatan pelayanan
kedokteran kepolisian; dan
d. Instalasi-instalasi, yang bertugas menyelenggarakan pelayanan sesuai
dengan instalasinya, meliputi:
1. IGD;
2. ICU;
3. IBS;
4. IRNA;
21
5. IRJA;
6. KESGILUT;
7. WATTAH;
8. PPT;
9. FORENSIK;
10. NARKOBA.
Pasal 26
1. Subbidjangmedum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf b merupakan

unsur pelaksana utama Rumkit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung yang
berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Karumkit Bhayangkara Tk.III
Polda Lampung;
2. Subbidjangmedum bertugas menyelenggarakan pelayanan penunjang medik

dan penunjang umum untuk mewujudkan pelayanan prima dan paripurna;
3. Dalam melaksanakan tugas, Subbidjangmedum menyelenggarakan fungsi:

a. pelayanan penunjang medik;
b. pelayanan penunjang umum;dan
c. pelayanan instalasi;

Subbidjangmedum dibantu oleh:
a. Urjangmed, yang bertugas menyelenggarakan pelayanan penunjang medik;
b. Urjangum, yang bertugas menyelenggarakan pelayanan penunjang umum;
c. Instalasi-instalasi dalam bidang Penunjang Medik yang bertugas
menyelenggarakan pelayanan sesuai dengan instalasinya, meliputi:
1. Instalasi Laboratorium Patologi Klinik;
2. Instalasi Radiologi;
3. Instalasi Farmasi; dan
4. Instalasi Gizi.
d. Instalasi dalam bidang Penunjang umum yang bertugas menyelenggarakan
pelayanan sesuai dengan fungsinya, meliputi instalasi:
a. Pengolahan Kebersihan dan Limbah (IPKL);
b. Pemeliharaan Peralatan Rumah Sakit (IPPRS).
5. Tugas dan tanggung jawab unsur dalam susunan organisasi diatur dalam
Struktur dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung di
Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Lampung.
22
BAB VII
PENERIMAAN STAF
Pasal 27
1. Penerimaan staf di RS Bhayangkara Tk.III Polda Lampung meliputi

penerimaan staf medis, staf keperawatan, staf kesehatan lain dan staf umum;
2. Penerimaan staf di RS Bhayangkara Tk.III Polda Lampung dilaksanakan

dengan alur yang sama di seluruh Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Polda
Lampung;
3. Pengangkatan calon pegawai dilaksanakan setelah dinyatakan
lulus persyaratan dan tahapan tes rekrutmen serta disahkan dengan
surat keputusan Karumkit;
4. Pengangkatan pegawai dilaksanakan setelah yang bersangkutan melaksanakan

masa orientasi 3 bulan dan disahkan dengan surat keputusan.
BAB VIII
Pasal 28
ORIENTASI
1. Orientasi Umum Meliputi:

a. Profil RS Bhayangkara Tk.III Polda Lampung;
b. Struktur Organisasi dan Tata Laksana Rumah Sakit;
c. Pencegahan dan pengendalian Infeksi PPI;
d. Etika dalam Pelayanan, Budi pekerti (Komunikasi Efektif);
e. Keselamatan Pasien;
f. Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
2. Orientasi khusus meliputi:

a. Struktur Organisasi dan Struktur Kerja Ruangan atau Instalasi;
b. Alur Pelayanan dan Sistem pelayanan;
c. SDM, Sarana dan Prasarana;
d. Denah dan Fasilitas yang tersedia;
e. Tugas dan fungsi masing-masing pesonel diruangan/instalasi;
f. Sistem Administrasi dan Pelaporan;
g. Perkenalan dengan semua staf ruangan/Instalasi.
23
3. Sasaran Orientasi:
a. Karyawan Baru melalui orientasi umum dan khusus;
b. Karyawan yang melalui mutasi melakukan orientasi khusus.
BAB IX
ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN KOMITE MEDIK
Pasal 29
1. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis sesuai dengan
PERMENKES Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011.
2. Komite Medik dibentuk oleh Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Polda
Lampung;
Pasal 30
Pemilihan Komite Medik
1. Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Karumkit dengan memperhatikan masukan

dari staf medik yang bekerja di rumah sakit;
2. Sekretaris Komite Medik dan Ketua-ketua Subkomite ditetapkan oleh Karumkit

berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan
masukan dari staf yang bekerja di rumah sakit.
Pasal 31
1. Susunan organisasi Komite Medik terdiri dari:

a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Subkomite.
2. Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Karumkit dengan

mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku;
3. Jumlah keanggotaan Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

disesuaikan dengan jumlah staf medik di rumah sakit;
4. Anggota Komite Medik terbagi kedalam Subkomite;

24
5. Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terdiri dari:

a. subkomite kredensial yang bertugas melakukan kredensial dan
rekredensial profesionalisme staf medis;
b. subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis; dan
c. subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika,
dan perilaku profesi staf medis.
Pasal 32
Tugas dan Fungsi
1. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis

yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
2. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai

berikut:
a. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
4. etika profesi.
c. verifikasi data pendidikan profesional kedokteran/ kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
g. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik
memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pelaksanaan audit medis;
25
b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan
d. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
Pasal 33
Wewenang Komite Medik
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis/delineation of clinical

privilege.
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis/clinical appointment.
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis/clinical privilege.
4. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis/

delineation of clinical privilege.
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis.
6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan.
7. Memberikan rekomendasi pendampingan/proctoring.
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
26
Pasal 34
Sub Komite Kredensial
Untuk memproteksi masyarakat, Sub Komite Kredensial memiliki peran melakukan

penapisan (kredensial/rekredensial) bagi seluruh staf medik di rumah sakit melalui
Sub Komite Kredensial.
Pasal 35
Pengorganisasian Sub Komite Kredensial
1. Pengorganisasian Sub Komite Kredensial terdiri dari:

a. Ketua;
b. Sekretaris dan,
c. Anggota.
2. Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif

sesuai prosedur dan terdokumentasi;
3. Sub Komite Kredensial melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis

dan menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang disahkan Kepala Rumah
Sakit. Instrumen tersebut paling sedikit meliputi kebijakan rumah sakit
tentang kredensial dan Kewenangan Klinis, formulir yang diperlukan;
4. Pada akhir proses kredensial, Komite Medik menerbitkan rekomendasi kepada

Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Bhayangkara Lampung tentang penempatan
Kewenangan Klinis seorang staf medis;
5. Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku Surat
Penugasan Klinis atau saat ada perubahan profesi dan jenjang keilmuan.
Pasal 36
Tata Kerja Sub Komite Kredensial
1. Staf medis mengajukan permohonan Kewenangan Klinis kepada Karumkit

dengan mengisi formulir daftar rincian Kewenangan Klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung;
27
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Kepala
Rumah Sakit kepada Komite Medik;
3. Kajian terhadap formulir daftar rincian Kewenangan Klinis yang telah diisi oleh
pemohon;
4. Pengkajian oleh Subkomite Kredensial meliputi elemen:

a. kompetensi:
b. kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku; dan
d. perilaku etis;
5. Kewenangan Klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan

praktik;
6. Daftar rincian Kewenangan Klinis diperoleh dengan cara :

a. menyusun daftar Kewenangan Klinis dilakukan dengan meminta masukan
dari setiap Kelompok Staf Medis;
b. mengkaji Kewenangan Klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar
rincian Kewenangan Klinis; dan
c. mengkaji ulang daftar rincian Kewenangan Klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik;
7. Rekomendasi pemberian Kewenangan Klinis dilakukan oleh Komite Medik

berdasarkan masukan dari Sub Komite Kredensial;
Penugasan Klinis (SPK).
Pasal 37
SUB KOMITE MUTU PROFESI
Untuk menjaga mutu profesi para staf medis, Komite Medik mempunyai peran
melakukan audit medis, merekomendasikan pendidikan berkelanjutan dan
memfasilitasi proses pendampingan staf medis melalui Sub Komite Mutu Profesi.
28
Pasal 38
Pengorganisasian Sub Komite Mutu Profesi
Pengorganisasian Sub Komite Mutu Profesi terdiri dari :

1. Ketua;
2. Sekretaris dan,
3. Anggota.
Pasal 39
Tata Kerja Sub Komite Mutu Profesi
1. Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting

yaitu:
a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-
masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. sebagai dasar untuk pemberian Kewenangan Klinis/Clinical Privilege
sesuai kompetensi yang dimiliki;
c. sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan Kewenangan Klinis/Clinical Privilege;
d. sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian Kewenangan Klinis seorang staf medis.
2. Langkah-langkah pelaksanaan audit medis:

a. pemilihan topik yang akan dilakukan audit;
b. penetapan standar dan kriteria;
c. penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
d. membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
e. melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
f. menerapkan perbaikan;
g. rencana reaudit.
3. Subkomite Mutu Profesi dapat merekomendasikan pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis :
a. menentukan pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh masing-
masing kelompok staf medis dengan pengaturan waktu yang disesuaikan;
b. pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus antara lain
meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit maupun kasus langka;
c. setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian
disiplin profesi;
d. notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip Sub Komite Mutu
29
Profesi;
e. sub Komite Mutu Profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh Sub Komite Mutu
Profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan
peserta aktif;
f. setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan Sub Komite Mutu Profesi pertahun;
g. sub Komite Mutu Profesi bersama dengan bagian pendidikan dan
penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi;
h. menentukan kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf
medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya;
i. memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medis sebagai asupan
kepada Managemen.
4. Sub Komite Mutu Profesi dapat memfasilitasi proses pendampingan

(proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan :
a. menentukan nama staf medis yang akan mendampingi staf medis yang
sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan
Kewenangan Klinis;
b. komite medik berkoordinasi dengan Kepala Rumah Sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut.
Pasal 40
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Peran Komite Medik dalam upaya pendisiplinan staf medis dilakukan oleh Sub
Komite Etika dan Disiplin Profesi.
Pasal 41
Pengorganisasian Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
Pengorganisasian Sub Komite Etika dan Displin Profesi terdiri dari:

1. Ketua;
2. Sekretaris;
3. Anggota.
30
Pasal 42
Tata Kerja Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
1. Dalam melaksanakan tugasnya, Sub Komite Etika dan Displin Profesi memiliki
semangat yang berlandaskan :
a. peraturan internal rumah sakit;
b. peraturan internal staf medis;
c. etika rumah sakit;
d. norma etika medis dan norma-norma bioetika;
2. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis yaitu:
a. pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. prosedur kinerja pelayanan di rumah sakit;
c. daftar Kewenangan Klinis di rumah sakit;
d. kode etik kedokteran Indonesia;
e. pedoman perilaku profesional kedokteran/buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik;
f. pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
g. pedoman pelayanan medik/klinik;
h. standar prosedur operasional asuhan medis.
3. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh
Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi. Panel terdiri dari 3 orang staf
medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut :
a. 1 (satu) orang dari Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang
memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah
sakit, baik atas permintaan Komite Medik dengan persetujuan Kepala
Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung atau Kepala Rumah Sakit
terlapor.
4. Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional,

adalah sebagai berikut:
a. sumber laporan:
1. perorangan:
a. manajemen rumah sakit;
b. staf medis lain;
c. tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
d. pasien atau keluarga pasien;
2. non perorangan:
31
a. hasil konferensi kematian;
b. hasil konferensi klinis;
b. dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi menyangkut hal-hal antara lain:
1. kompetensi klinis;
2. penatalaksanaan kasus medis;
3. pelanggaran disiplin profesi;
4. penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit;
5. ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien;
c. pemeriksaan:
1. dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;
2. melalui proses pembuktian;
3. dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medik;
4. terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut;
5. panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;
6. seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia;
d. keputusan:
keputusan panel yang dibentuk oleh Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit. Bilamana terlapor
merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan
dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada
Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang kemudian akan membentuk
panel baru. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada Kepala
Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung melalui Komite Medik.
e. rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis
oleh Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi di rumah sakit berupa:
1. peringatan tertulis;
2. limitasi (reduksi) Kewenangan Klinis;
3. bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
4. pencabutan Kewenangan Klinis sementara atau selamanya.
f. pelaksanaan Keputusan:
keputusan Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi tentang pemberian
tindakan disiplin profesi diserahkan kepada Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Polda Lampung oleh Ketua Komite Medik sebagai
rekomendasi, selanjutnya Kepala Rumah Sakit melakukan eksekusi.
5. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme
kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi,
32
simposium, lokakarya yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit seperti unit
pendidikan dan penelitian atau Komite Medik.
6. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi mengadakan pertemuan pembahasan

kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis.
Bab 43
Rapat Komite Medik
1. Rapat Komite Medik terdiri dari :

a. rapat rutin bulanan dilakukan bersama dengan staf medis yang
diselenggarakan setiap 1 (satu) bulan sekali;
b. rapat koordinasi dengan pejabat pengelola Rumah Sakit yang
diselenggarakan minimal dalam 3 (tiga) bulan sekali;
c. rapat khusus, dilakukan sewaktu-waktu guna membahas yang sifatnya
urgent; dan
d. Rapat tahunan, diselenggarakan sekali setiap tahunan.
2. Rapat Rutin dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau Sekretaris apabila ketua
tidak dapat hadir;
3. Rapat Rutin dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua per
tiga) anggota Komite Medik atau dalam hal kuorum tersebut tidak tercapai
maka Rapat dinyatakan sah setelah ditunda dalam batas waktu 15 menit,
selanjutnya rapat dianggap kuorum;
4. Setiap Rapat khusus dan rapat tahunan wajib dihadiri oleh pejabat pengelola
Rumah Sakit dan pihak-pihak lain yang ditentukan oleh Ketua Komite Medik;
5. Keputusan rapat komite medik didasarkan atas suara terbanyak;
6. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua berwenang
untuk menyelenggarakan pemungutan suara ulang;
7. Perhitungan suara hanyalah berasal dari anggota Komite Medik yang hadir;
8. Kepala Rumah Sakit dapat mengusulkan perubahan atau pembatalan setiap

keputusan yang diambil pada Rapat Rutin, Rapat Khusus sebelumnya dengan
syarat usul tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat;
9. Dalam hal usulan perubahan atau pembatalan keputusan sebagaimana

33
dimaksud pada ayat (1) tidak diterima dalam rapat maka usulan tersebut tidak
dapat diajukan lagi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak saat
ditolaknya usulan tersebut.
Pasal 44
Rapat Khusus
1. Rapat khusus diadakan apabila :

a. ada permintaan dan tanda tangan paling sedikit 3 (tiga) anggota staf
medis;
b. ada keadaan atau situasi tertentu yang sifatnya mendesak untuk segera
ditangani oleh komite medik; dan
c. rapat khusus dinyatakan sah apabila dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per
tiga) anggota Komite Medik, atau dalam hal kourum, tidak tercapai maka
rapat khusus dinyatakan sah setelah dilaksanakan pada hari berikutnya.
2. Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh ketua komite medik kepada
seluruh anggota paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat
dilaksanakan;
3. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan spesifik dari rapat

tersebut;
4. Rapat khusus yang diminta oleh anggota staf medis sebagaimana dimaksud
ayat (2) huruf a harus dilakukan 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat
permintaan rapat tersebut.
Pasal 45
Rapat Tahunan
1. Rapat Tahunan Komite Medik diselenggarakan sekali dalam setahun;

2. Rapat Komite Medik wajib menyampaikan undangan tertulis kepada seluruh
anggota serta pihak-pihak lain yang perlu diundang paling lambat 7 (tujuh)
hari sebelum rapat diselenggarakan.
34
BAB X
ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN KOMITE KEPERAWATAN
Pasal 46
1. Komite keperawatan adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata

kelola klinis (clinical governance) agar staf keperawatan dirumah sakit terjaga
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis sesuai dengan
PERMENKES Nomor 49 tahun 2013
2. Komite Medik dibentuk oleh Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Polda

Lampung;
Pasal 47
Pemilihan Komite Keperawatan
1. Ketua Komite Keperawatan ditetapkan oleh Karumkit dengan memperhatikan

masukan dari staf keperawatan yang bekerja di rumah sakit;
2. Sekretaris Komite Keperawatan dan Ketua-ketua Subkomite ditetapkan oleh

Karumkit berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan dengan
memperhatikan masukan dari staf yang bekerja di rumah sakit.
Pasal 48
1. Susunan organisasi Komite Keperawatan terdiri dari:

a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Subkomite.
2. Keanggotaan Komite Keperawatan ditetapkan oleh Kepala dengan

mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku;
3. Jumlah keanggotaan Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) disesuaikan dengan jumlah staf medik di rumah sakit, apabila
dalam rumah sakit memiliki keterbatasan tenaga maka sekurang-kurangnya
terdiri dari ketua dan sekertaris merangkap menjadi sub komite
35
4. Anggota Komite Keperawatan terbagi kedalam Subkomite
5. Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terdiri dari:

a. subkomite kredensial yang bertugas menapis atau kredensial rekredensial
profesionalisme staf keperawatan;
b. subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf keperawatan; dan
c. subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika,
dan perilaku profesi staf keperawatan
Pasal 49
Tugas dan Fungsi Komite Keperawatan
1. Komite Keperawatan mempunyai fungsi meningkatkan profesionalisme tenaga

keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit dengan cara:
a. melakukan Kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan
melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit;
b. memelihara mutu profesi tenaga keperawatan; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi perawat dan bidan.
2. Dalam melaksanakan fungsi Kredensial, Komite Keperawatan memiliki tugas

sebagai berikut:
a. menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis;
b. melakukan verifikasi persyaratan Kredensial;
c. merekomendasikan Kewenangan Klinis tenaga keperawatan;
d. merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis;
e. melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;
f. melaporkan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan
untuk diteruskan kepada kepala/direktur Rumah Sakit;
3. Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi, Komite Keperawatan

memiliki tugas sebagai berikut:
a. menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
b. merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga keperawatan;
c. melakukan audit keperawatan dan kebidanan; dan
d. memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
4. Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin dan etika profesi

tenaga keperawatan, Komite Keperawatan memiliki tugas sebagai berikut:
a. melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
36
b. melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;

c. merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan
masalah etik dalam kehidupan profesi dan pelayanan asuhan keperawatan
dan kebidanan;
d. merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis; dan
e. memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan keperawatan dan kebidanan.
Pasal 50
Wewenang Komite Keperawatan
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan berwenang:

a. memberikan rekomendasi rincian Kewenangan Klinis;
b. memberikan rekomendasi perubahan rincian Kewenangan Klinis;
c. memberikan rekomendasi penolakan Kewenangan Klinis
tertentu; d. memberikan rekomendasi surat Penugasan Klinis;
e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan;
f. memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan kebidanan
berkelanjutan; dan
g. memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan rekomendasi
pemberian tindakan disiplin.
Pasal 51
Sub Komite Kredensial
Untuk memproteksi masyarakat, Sub Komite Kredensial memiliki peran melakukan

penapisan (kredensial/rekredensial) bagi seluruh staf keperawatan di rumah sakit
melalui Sub Komite Kredensial.
Pasal 52
Pengorganisasian Sub Komite Kredensial
1. Pengorganisasian Sub Komite Kredensial terdiri dari:

a. Ketua;
b. Sekertaris dan,
c. Anggota.
2. Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif

sesuai prosedur dan terdokumentasi;
37
3. Sub Komite Kredensial melakukan penilaian kompetensi seorang staf

keperawatan dan menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang disahkan
Kepala Rumah Sakit. Instrumen tersebut paling sedikit meliputi kebijakan
rumah sakit tentang kredensial dan Kewenangan Klinis, formulir yang
diperlukan;
4. Pada akhir proses kredensial, Komite Keperawatan menerbitkan rekomendasi

kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung tentang lingkup
Kewenangan Klinis seorang staf Keperawatan;
5. Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf Keperawatan

yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku Surat
Penugasan Klinis atau saat ada perubahan profesi dan jenjang keilmuan.
Pasal 53
Tata Kerja Sub Komite Kredensial
1. Staf Keperawatan mengajukan permohonan Kewenangan Klinis kepada

Komite Keperawatan dengan mengisi formulir daftar rincian Kewenangan
Klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung;Kajian terhadap formulir daftar rincian Kewenangan Klinis yang
telah diisi oleh pemohon;
2. Pengkajian oleh Subkomite Kredensial meliputi elemen:

a. kompetensi:
1. berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan
oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2. kognitif;
3. afektif;
4. psikomotor;
b. kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku; dan
d. perilaku etis;
3. Kewenangan Klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan

praktik;
4. Daftar rincian Kewenangan Klinis diperoleh dengan cara :

a. menyusun daftar Kewenangan Klinis dilakukan dengan meminta masukan
dari setiap Kelompok Staf Keperawatan;
b. mengkaji Kewenangan Klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar
38
rincian Kewenangan Klinis; dan
c. mengkaji ulang daftar rincian Kewenangan Klinis bagi staf Keperawatan
dilakukan secara periodik;
5. Rekomendasi pemberian Kewenangan Klinis dilakukan oleh Komite

Keperawatan berdasarkan masukan dari Sub Komite Kredensial;
Pasal 54
Sub Komite Mutu Profesi
Sub Komite Mutu Profesi mempunyai tugas:

a. menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktek;
b. merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan
naga keperawatan;
c. melakukan review terkait asuhan keperawatan;
d. memfasilitasi proses pendampingan tenaga keperawatan sesuai kebutuhan.
Pasal 55
Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi mempunyai tugas:

a. melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan;
d. merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan
masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhan keperawatan;
e. merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis dan/atau surat penugasan
klinis;
f. memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan
keperawatan.
39
Pasal 56
Rapat
1. Komite Keperawatan dan Bidang Keperawatan melaksanakan kerja dan

koordinasi secara berkala dan berkesinambungan melalui rapat koordinasi
keperawatan;
2. Rapat Koordinasi Keperawatan terdiri dari: Rapat Kerja, Rapat Rutin, Rapat
Pleno, dan Sidang tahunan;
3. Rapat Kerja:
a. rapat Kerja Keperawatan dilaksanakan dalam setahun sekali dan bersifat
terbuka;
b. rapat Kerja Keperawatan dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau
Kepala Bidang Keperawatan dan dihadiri oleh Sekretaris Komite
Keperawatan;
c. sub komite, kasi keperawatan, panitia-panitia keperawatan dan kepala
ruang keperawatan;
d. agenda rapat kerja adalah membuat rencana kerja keperawatan dalam 5
(lima) tahun.
4. Rapat Rutin
a. rapat rutin keperawatan dilaksanakan 3 (tiga) bulan sekali diikuti oleh
Bidang Keperawatan, Komite Keperawatan, Kepala Ruang Keperawatan
dan seluruh anggota Komite Keperawatan;
b. agenda rapat rutin adalah membahas masalah-masalah Keperawatan;
c. rapat rutin Keperawatan dipimpin oleh Kepala Bidang Keperawatan atau
Ketua Komite Keperawatan.
5. Rapat Pleno
a. rapat pleno keperawatan diadakan sewaktu-waktu bila dibutuhkan;
b. rapat pleno dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau Kepala Bidang
Keperawatan dan dihadiri oleh Sekretaris Komite Keperawatan, Sub
Komite dan Kasi Keperawatan;
c. agenda rapat pleno adalah membahas persoalan etik dan displin staf
keperawatan.
6. Sidang Tahunan
a. Sidang tahunan Keperawatan diadakan satu kali dalam setahun;
b. sidang Tahunan dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan atau Kepala
Bidang Keperawatan dan dihadiri oleh Sekretaris Komite Keperawatan,
40
Sub Komite, Kasi Keperawatan, Panitia-Panitia Keperawatan dan Kepala

Ruang Keperawatan;
c. agenda sidang tahunan adalah membuat rencana kerja keperawatan
dalam 1 (satu) tahun dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pada tahun
yang telah lalu;
d. keputusan yang diambil harus disetujui sekurang-kurangnya oleh 2/3
peserta yang hadir.
BAB XI
KREDENSIAL
1. Kredensial (credentialing) adalah proses evaluasi oleh rumah sakit terhadap

calon staf klinis untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu dalam lingkungan rumah sakit
dalam jangka waktu 1 (satu) tahun pertama atau sesuai dengan Surat
permohonan staf medis kepada komite medik untuk di adakan kredensial.
2. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medik
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan
rumah sakit tertentu berdasarkan surat penugasan klinis yang diberikan oleh
Karumkit.
3. Surat Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah surat yang diterbitkan

oleh Karumkit kepada seorang staf klinik untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis di rumah sakit berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
ditetapkan bagi staf klinis tersebut.
4. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh Komite

berdasarkan masukan dari subkomite kredensial. Kriteria yang harus di
pertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis terdiri
dari:
a. Pendidikan:
Lulus dari sekolah di bidang keprofesiannya yang terakreditasi, atau dari
sekolah luar negeri dan sudah diregistrasi;
b. Perizinan (lisensi):
1. Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
2. Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih
berlaku.
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi:
1. Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi
41
bagi anggotanya;
2. Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d. Kualifikasi personal:
1. Riwayat disiplin dan etik profesi;
2. Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat
penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi
kualitas pelayanan terhadap pasien;
3. Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
e. Pengalaman dibidang keprofesian:
Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
5. Kredensial tenaga medis dilakukan oleh subkomite kredensial komite medik.
6. Kredensial tenaga keperawatan dilakukan oleh subkomite kredensial komite

keperawatan.
7. Kredensial tenaga kesehatan lainnya dilakukan oleh subkomite kredensial

komite medik.
8. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh

dengan cara:
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan
dari setiap Kelompok Staf Medis dan berpedoman pada norma keprofesian
yang ditetapkan oleh Kolegium Spesialisasi;
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan daftar
rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodic atau apabila ada perubahan profesi dan jenjang keilmuan
dan permohonan dari sub komite.
d. Dalam melakukan kajian Sub komite Kredensial dapat membentuk panel
dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta oleh pemohon kredensial;
BAB XII
REKREDENSIAL
1. Rekredensial adalah proses kajian ulang untuk menentukan penugasan ulang

minimal setiap 3 tahun maksimal 5 tahun (sesuai dengan masa berlaku STR);
2. Staf klinis yang hampir habis masa berlaku Surat Penugasan Klinisnya dapat
42
mengajukan ulang surat permohonan kewenangan klinis kepada Komite

sesuai dengan yang berwenang. Subkomite Kredensial kemudian melakukan
rekredensial terhadap staf klinis yang mengajukan permohonan pada saat
berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment). Dari
rekrediansial staf klinis, Sub Komite Kredensial pada masing-masing komite
memberikan rekomendasi sebagai berikut :
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
Pasal 57
Berakhirnya Kewenangan Klinis
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment)
habis masa berlakunya atau dicabut oleh Karumkit. Surat penugasan klinis untuk
setiap staf klinis yang berhak mendapatkan kewenangan klinis memiliki masa
berlaku selama maksimal 5 tahun sejak diterbitkan.
Pasal 58
Pencabutan, Perubahan/Modifikasi dan Pemberian Kembali

Kewenangan Klinis
1. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh Karumkit

didasarkan pada rekomendasi Komite Medik dan Komite Keperawatam sesuai
dengan tindak lanjut (review) yang dilakukan oleh sub komite mutu dan
profesi akibat adanya temuan dari tindakan ketidak disiplinan dan kelalaian
dalam kompetensi kerja yang di miliki. Kewenangan klinis yang dicabut
tersebut dapat diberikan kembali bila staf klinis tersebut dianggap telah pulih
kompetensinya.
2. Kewenangan klinis tertentu seorang staf klinis yang diakhiri, Komite Medik dan
Komite Keperawatan sesuai dengan staf klinis yang bersangkutan akan
meminta Subkomite Mutu Profesi untuk melakukan pembinaan agar
kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Yang kemudian dapat
merekomendasikan kembali kepada Karumkit untuk pemberian kembali
kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.
43
BAB XIII
UNIT PENJAMIN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (UPMKP)
Pasal 59
Organisasi dan Keanggotaan
1. Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien (UPMKP) dibentuk oleh Kepala
Rumah Sakit;
2. Susunan Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien (UPMKP) terdiri dari :
a. ketua UPMKP
b. koordinator :
1. koordinator mutu klinik;
2. koordinator mutu manajemen;
3. koordinator keselamatan pasien.
3. Masa tugas Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien (UPMKP) pada
Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung selama 3 (tiga) tahun.
4. Dalam pelaksanaan tugas Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien

(UPMKP) pada Rumah Sakit Bhayangkara Bandar Lampung bertanggungjawab
kepada Karumkit.
Pasal 60
Tugas Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien (UPMKP)
1. Ketua Unit Penjamin Mutu dan Keselamatan Pasien (UPMKP) mempunyai

tugas :
a. menyusun kebijakan dan strategi dan membuat Program Manajemen
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
b. melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjamin mutu dan keselamatan pasien;
c. mengevaluasi terhadap implementasi SPO Pelayanan dan administrasi,
program penjamin mutu serta menjalankan peran dan melakukan
motivator, edukator, konsultasi, monitoring, evaluasi implementasi
program keselamatan pasien rumah sakit;
d. menyusun dan mensosialisasikan laporan hasil pencapaian program
penjamin mutu dan keselamatan pasien;
44
e. menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional dan internasional;

f. memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi
dan gugus kendali mutu;
g. melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komite/ unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus pada pasien dan
manajemen;
h. bersama-sama dengan bagian diklat rumah sakit melakukan pelatihan
internal mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
i. menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik dan manajemen baik internal atau eksternal
rumah sakit;
j. melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam RCA(Root Cause Analysis)
dan FMEA (Failure Mode Effect Analysis) ;
k. memproses laporan insiden keselamatan pasien (eksternal) ke KKPRS
PERSI;
l. mengkoordinir investigasi dan masalah terkait: 1) Kondisi Potensial Cedera
(KPC), 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC), 3) Kejadian Tidak Cedera (KTC),
4) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan 5) Kejadian Sentinel;
2. Koordinator Mutu Klinik mempunyai tugas :

a. membuat rencana strategis dan menyusun panduan Manajemen Mutu
Klinik;
b. mengevaluasi implementasi SPO Pelayanan;
c. berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu klinik;
d. menganalisa hasil pencapaian indikator dan membuat laporan hasil
pemantauan mutu klinik;
e. menyelenggarakan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu klinik;
f. menyusun dan mendistribusikan bahan rekomendasi terhadap pencapaian
indikator mutu klinik;
g. menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit;
h. menyusun dan melaksanakan panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu klinik;
i. mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus
kendali mutu;
j. membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu.
3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas :

a. membuat rencana stategis dan menyusun panduan Manajemen Mutu
45
Manajemen;
b. mengevaluasi implementasi SPO administrasi dan sumber daya;
c. berkoordinasi dengan unit terkait dakam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu manajemen;
d. menganalisa hasil pencapaian indikator dan membuat laporan hasil
pemantauan mutu manajemen;
e. menyelenggarakan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator manajemen;
f. menyusun dan mendistribusikan bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan mutu manajemen;
g. menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu manajemen baik internal atau eksternal rumah
sakit;
h. menyusun dan melaksanakan panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu manajemen;
i. mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus
kendali;
j. membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu.
4. Koordinator Keselamatan Pasien mempunyai tugas :

a. membuat rencana strategis dan menyusun panduan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
b. melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan
Kejadian Sentinel;
c. memproses laporan insiden keselamatan pasien (eksternal) ke
KKKRS PERSI;
d. mengkoordinir investigasi dan masalah terkait Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan Kejadian Sentinel;
e. secara berkala membuat laporan kegiatan ke pimpinan rumah sakit.
BAB XIV
KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL
Pasal 61
1. Kelompok Jabatan Fungsional terdiri dari sejumlah tenaga fungsional yang

terbagi atas berbagai kelompok jabatan fungsional sesuai bidang keahliannya.
46
2. Jumlah tenaga fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan
berdasarkan kebutuhan dan beban kerja yang ada.
3. Kelompok Jabatan Fungsional bertugas melakukan kegiatan berdasarkan

jabatan fungsional masing-masing sesuai dengan keahlian dan kebutuhan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Jenis dan jenjang jabatan fungsional diatur sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku.
5. Masing-masing tenaga fungsional dimaksud berada dilikungan unit kerja

rumah sakit sesuai kompetensinya.
BAB XV
TATA KERJA
Pasal 62
1. Dalam rangka melaksanakan tugas setiap Pejabat Struktural dan Pejabat

Fungsional di Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung wajib menerapkan
prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi dan pendekatan lintas fungsi (cross
fungtion approach) secara vertikal dan horisontal baik dilingkungannya serta
dengan instalasi lain sesuai tugas masing-masing;
2. Setiap Pejabat Struktural dan Pejabat Fungsional wajib mengawasi

bawahannya masing-masing dan apabila terjadi penyimpangan wajib
mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
3. Setiap Pejabat Struktural dan Pejabat Fungsional bertanggungjawab

memimpin dan mengkoordinasikan bawahan dan memberikan bimbingan serta
petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahan;
4. Setiap Pejabat Struktural dan Pejabat Fungsional wajib mengikuti dan

mematuhi petunjuk dan bertanggungjawab kepada atasan serta
menyampaikan laporan berkala;
5. Setiap laporan yang diterima oleh Pejabat Struktural dan Pejabat Fungsional
dari bawahan, wajib diolah dan dipergunakan sebagai bahan perubahan untuk
menyusun laporan lebih lanjut dan untuk memberikan petunjuk kepada
bawahan;
47
6. Kepala ruangan dan Pembina ruangan wajib menyampaikan laporan berkala
kepada atasannya masing-masing.
BAB XVI
PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA
Pasal 63
Tujuan Pengelolaan
Pengelolaan Sumber Daya Manusia merupakan pengaturan dan kebijakan yang

jelas mengenai Sumber Daya Manusia yang berorientasi pada pemenuhan secara
kuantitatif dan kualitatif untuk mendukung pencapaian tujuan organisasi secara
efektif dan efisien.
Pasal 64
Pengangkatan Pegawai
1. Pegawai Rumah Sakit Bhayangkara TK. III Polda Lampung dapat

berasal dari Pegawai Negeri Pada Polri atau Non Pegawai Negeri sesuai
dengan kebutuhan.
2. Pengangkatan pegawai Rumah Sakit Bhayangkara B h a y a n g k a r a TK.

III Polda Lampung yang berasal dari Non Pegawai Negeri dilakukan
berdasarkan pada prinsip efisiensi, ekonomis dan produktif dalam rangka
peningkatan pelayanan.
3. Mekanisme pengangkatan pegawai Rumah Sakit Bhayangkara T K . I I I

P o l d a Lampung yang berasal dari Non Pegawai Negeri sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
48
Pasal 65
Perpindahan Pegawai
1. Perpindahan Pegawai Negeri Pada Polri dan Non Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan rumah sakit dilaksanakan dengan tujuan untuk peningkatan
kinerja dan pengembangan karir.
2. Perpindahan dilaksanakan dengan mempertimbangkan :
a. penempatan seseorang pada pekerjaan yang sesuai dengan pendidikan
dan keterampilannya;
b. masa kerja diunit tertentu;
c. pengalaman pada bidang tugas tertentu;
d. kegunaannya dalam menunjang karir;
e. kondisi fisik dan pesikis pegawai.
Pasal 66
Pemberhentian Pegawai
1. Pemberhentian pegawai berstatus Pegawai Negeri Sipil dilakukan sesuai

dengan peraturan tentang pemberhentian pegawai negeri sipil.
2. Pemberhentian pegawai berstatus Non Pegawai Negeri dilakukan dengan

ketentuan sebagai berikut :
a. meninggal dunia;
b. atas permintaan sendiri;
c. mencapai batas usia 58 tahun;
d. perampingan organisasi Rumah Sakit;
e. tidak cakap jasmani atau rohani sehingga tidak dapat menjalankan
kewajiban pegawai Non PNS;
f. tidak tersedia anggaran untuk memberi nafkah kepada pegawai Non PNS.
Pasal 67
Pemberian Cuti dan Izin Pegawai
1. Pemberian cuti dan Izin pegawai berstatus Pegawai Negeri Sipil pada Polri
diberikan sesuai dengan Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2015 tentang Tata cara pemberian cuti izin
dilingkungan Kepolisian Negara republik Indonesia;
2. Pemberian izin pegawai berstatus BLU RS Bhayangkara TK. III Bandar

49
Lampung mengacu dengan ketentuan sebagai berikut:

a. telah bekerja sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan secara terus menerus
dan telah dinyatakan sebagai pegawai tetap pada RS Bhayangkara TK. III
Polda Lampung yang tertuang dalam MOU pengangkatan sebagai pegawai
tetap RS Bhayangkara TK. III B. Lampung;
b. diberikan paling lama 3 (tiga) hari dan dapat diperpanjang karena alasan
penting.
c. Izin diberikan kepada pegawai BLU untuk:
- Mengikuti seminar/ pelatihan/kegaiatan akademis
- Berobat/sakit
- Kepentingan pribadi
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK
(MEDICAL STAFF BYLAWS)
BAB XVII MAKSUD
DAN TUJUAN Pasal 67
1. Maksud disusunnya Peraturan Internal Staf Medis adalah agar Komite Medik
dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical
Governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan
penegakan disiplin profesi.
2. Tujuan dari Peraturan Internal Staf Medik meliputi:

a. tercapainya kerjasama yang baik antara staf medik dengan pemilik
Rumah
Sakit atau yang mewakili diantara staf medis dengan Kepala Rumah Sakit;
b. tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis
untuk kepentingan pasien;
c. terciptanya tanggung jawab staf medik terhadap mutu pelayanan medis di
Rumah Sakit;
d. untuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam
pengambilan keputusan profesi melalui Komite Medik yang dilandasi
semangat bahwa hanya staf medik yang kompeten dan berperilaku
profesional saja yang boleh melakukan pelayanan medis di Ruma Sakit.
50
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS
Pasal 68
1. Perubahan terhadap Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws)

dapat dilakukan berdasarkan adanya perubahan peraturan perundang-
undangan yang mendasarinya;
2. Waktu perubahan peraturan internal staf medis ini dilakukan paling lama
setiap 3 (tiga) tahun;
3. Perubahan yang dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Komite Medik Rumah
Sakit Bhayangkara Polda Lampung;
Mekanisme perubahan Peraturan Internal Staf Medis dilakukan dengan melibatkan

seluruh staf medis dan staf manajemen terkait melalui lokakarya dan terakhir
disahkan oleh Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung.
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Pasal 69
Untuk melaksanakan tata kelola klinis diperlukan aturan-aturan profesi bagi staf
medis secara tersendiri diluar Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws). Aturan profesi tersebut antara lain:
a. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan

standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada dokter,
dokter spesialis dengan disiplin yang sesuai;
c. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan
yang dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya.
BAB XVIII
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Pasal 70
Mengikuti prosedur kredensial dan rekredensial dari Subkomite Kredensial Komite

51
Medik:
1. Semua pelayanan medis hanya boleh dilakukan oleh staf medis yang telah
diberi Kewenangan Klinis oleh Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Bandar
Lampung.
2. Kewenangan Klinis seperti dimaksud pada ayat (1) adalah berupa Surat
3. Kewenangan Klinis diberikan oleh Kepala Rumah Sakit Bhayangkara T K .

I I I P o l d a Lampung atas rekomendasi Komite Medik melalui
Subkomite Kredensial sesuai dengan Prosedur Penerimaan Anggota SMF.
4. Kewenangan Klinis diberikan kepada seorang anggota SMF untuk jangka

waktu paling lama 3 (tiga) tahun.
4. Kewenangan Klinis Sementara (KKS) adalah Kewenangan Klinis yang

diberikan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Bandar Lampung berdasarkan
Kewenangan
5. Klinis yang dimiliki di Rumah Sakit. asal dengan menyesuaikan kondisi
pelayanan yang ada di Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung kepada
Dokter Tamu yang bersifat sementara.
6. Pemberian Kewenangan Klinis ulang dapat diberikan setelah yang

bersangkutan memenuhi syarat dengan pendidikan.
Pasal 71
Proses Penilaian Kewenangan Klinis
Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi

Kewenangan Klinis:
1. pendidikan:
a. lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi;
b. menyelesaikan program pendidikan kedokteran.
2. perizinan (lisensi):
a. memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
b. memiliki ijin praktek dari Dinas Kesehatan setempat yang masih berlaku.
3. kegiatan penjagaan mutu profesi:
a. menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
b. berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
4. kualifikasi personal:
52
a. riwayat disiplin dan etik profesi;
b. keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
c. keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan
obat terlarang dan alkohol yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan
terhadap pasien;
d. riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
e. memiliki asuransi proteksi profesi.
5. pengalaman di bidang keprofesian:
a. riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
b. riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan
profesi.
Pasal 72
Pembatasan Kewenangan Klinis
1. Komite Medik bila memandang perlu dapat memberi rekomendasi kepada

Kepala Rumah Sakit agar Kewenangan Klinis anggota SMF dibatasi
berdasarkan atas keputusan dari Subkomite Kredensial;
2. Pembatasan Kewenangan Klinis ini dapat dipertimbangkan bila anggota SMF

tersebut dalam pelaksanaan tugasnya di Rumah Sakit Bhayangkara Polda
Lampung dianggap tidak sesuai dengan standar pelayanan medis dan
standar prosedur operasional yang berlaku, dapat dipandang dari sudut
kinerja klinik, sudut etik dan disiplin profesi medis dan dari sudut hukum;
3. Subkomite Kredensial membuat rekomendasi pembatasan Kewenangan Klinis

anggota SMF setelah terlebih dahulu:
a. ketua SMF mengajukan surat untuk mempertimbangkan pencabutan
Kewenangan Klinis dari anggotanya kepada Ketua Komite Medik;
b. komite Medik meneruskan permohonanan tersebut kepada Subkomite
Kredensial untuk meneliti kinerja klinis, etika dan disiplin profesi medis
anggota SMF yang bersangkutan;
c. subkomite Kredensial berhak memanggil anggota SMF yang bersangkutan
untuk memberikan penjelasan dan membela diri setelah sebelumnya
diberi kesempatan untuk membaca dan mempelajari bukti-bukti tertulis
tentang pelanggaran / penyimpangan yang telah dilakukan;

d. subkomite Kredensial dapat meminta pendapat dari pihak lain yang
terkait.
Pasal 73
53
Pencabutan Kewenangan Klinis
1. Pencabutan Kewenangan Klinis dilaksanakan oleh Kepala Rumah Sakit

Bhayangkara TK. III Polda Lampung atas rekomendasi Komite Medik yang
berdasarkan usulan dari Subkomite Etika dan Disiplin Profesi dan Subkomite
Kredensial.
2. Pencabutan Kewenangan Klinis dilaksanakan apabila:

a. adanya gangguan kesehatan (fisik dan mental);
b. adanya kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi;
c. mendapat tindakan disiplin dari Komite Medik.
Pasal 74
Pengakhiran Kewenangan Klinis
1. Pengakhiran Kewenangan Klinis dilaksanakan oleh Kepala Rumah Sakit

Bhayangkara TK. III Polda Lampung atas rekomendasi Komite Medik yang
berdasarkan usulan dari Subkomite Etika dan Disiplin Profesi dan Subkomite
Kredensial.
2. Pengakhiran Kewenangan Klinis dilaksanakan apabila Surat Penugasan
Klinis (SPK):
a. habis masa berlakunya;
b. dicabut sesuai pasal 73 ayat (2).
BAB XIX
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 75
1. Setiap staf medis yang melakukan asuhan medis, keperawatan dan

kebidanan harus memiliki Surat Penugasan Klinis (SPK) dari Kepala Rumah
Sakit Bhayangkara TK. III Polda Lampung berdasarkan rincian Kewenangan
Klinis setiap staf medis yang direkomendasikan Komite Medik maupun
Komite Keperawatan.
2. Tanpa Surat Penugasan Klinis (SPK) maka seorang staf medis tidak dapat
menjadi anggota kelompok (member) staf medis sehingga tidak boleh
melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung.
54
BAB XX
EVALUASI KINERJA STAF MEDIS dan AUDIT MEDIS
Pasal 76
Evaluasi Kinerja Staf Medis
1. Elemen Penilaian Monitoring dan Evaluasi SMF:

a. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis fungional yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap
anggota staf medis fungsional setidaknya setiap tahun;
b. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis fungsional dilaksanakan dengan proses yang seragam
yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit;
c. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara
proaktif, seperti membandingkan dengan literatur kedokteran;
d. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku;
e. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis fungsional
dan file lainnya yang relevan.
2. Kinerja staf klinis yang dievaluasi adalah :

a. Perawatan Pasien (Patient Care);
b. Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge);
c. Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement;
d. Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication);
e. Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice);
f. Profesionalisme.
3. Informasi didapat dari:

a. Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
b. Monitoring kualitas klinis
c. Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan

dalam file krendensial anggota staf medis fungsional dan file lainnya yang relevan
dilakukan sekurang kurangnya 1 (satu) tahun sekali oleh sub komite mutu dan
55
profesi dan sub komite etika dan disiplin.
Pasal 77
AUDIT MEDIS
1. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme

kerja Sub Komite Mutu Profesi berdasarkan masukan Komite Medik, selain itu
Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber
daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara;
2. Audit Medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis

dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit, audit
medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang
staf medis dalam suatu kasus;
3. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf
medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi,
bukannya mekanisme audit medis;
4. Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf

medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no
naming), tidak mempersalahkan (no blaming) dan tidak mempermalukan (no
shaming);
5. Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sistemik yang terdiri dari kegiatan review, surveillance dan assessment
terhadap pelayanan medis di rumah sakit;
6. Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat)

peran penting, yaitu :
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-
masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical previllege)
sesuai kompetensi yang dimiliki;
c. Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis (clinical previllege); dan
d. Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan perubahan /

modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.
Setiap dokter/staf medis yang akan melakukan asuhan pasien di RS. Bhayangkara
TK. III Polda Lampung bila melakukan tindakan yg tidak sesuai dengan
56
standar pelayanan maka akan dilakukan evaluasi dengan melakukan audit medis.
Evaluasi mutu pelayanan staf medis dilakukan secara terus menerus dengan
melakukan audit medis oleh sub komite mutu dan profesi dan sub komite etika
dan disiplin. Audit medis dilakukan sewaktu waktu jika ada temuan tindakan
medis yang tidak sesuai dengan standar pelayanan sesegera mungkin akan di
evaluasi.
BAB XXI
STAF KEPERAWATAN FUNGSIONAL
(SKF) Bagian Kesatu

Hak dan Kewajiban
SKF Pasal 78
1. Staf Keperawatan Fungsional dalam menjalankan tugas profesi/praktik

Keperawatan Fungsional di Rumah Sakit bertanggung jawab profesi
dan hukum secara mandiri;
2. Staf Keperawatan Fungsional secara administratif manajerial

bertanggung jawab kepada Karumkit dan secara teknis profesi bertanggung
jawab kepada Komite Keperawatan;
3. Hak dan kewajiban staf Keperawatan Fungsional sebagai pegawai dan

sebagai tenaga profesi di Rumah Sakit sesuai ketentuan yang berlaku. Juga
berhak mendapatkan insentif sesuai dengan beban tugas, tanggung jawab
dan level jenjang klinik (PK).
Bagian Kedua
Tugas Staf Keperawatan Fungsional
Pasal 79
1. Tugas staf Keperawatan Fungsional:

a. melaksanakan kegiatan profesi yang terkait dengan asuhan Keperawatan
Fungsional dan/atau asuhan kebidanan;
b. meningkatkan kemampuan profesinya, melalui
program pendidikan/pelatihan berkelanjutan;
c. menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan serta standar etika dan disiplin yang sudah ditetapkan;
d. menyusun, mengumpulkan data, menganalisis, dan membuat
laporan pemantauan indikator kinerja.
57
2. Fungsi staf Keperawatan Fungsional secara perorangan adalah sebagai

pelaksana pelayanan asuhan Keperawatan Fungsional dan/atau asuhan
kebidanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan di
bidang Keperawatan Fungsional.
Bagian Ketiga
Pembinaan dan Pengawasan
Pasal 80
1. Pembinaan dan pengawasan merupakan tindakan korektif terhadap staf

Keperawatan Fungsional yang dilakukan oleh Kepala berdasarkan rekomendasi
Komite Keperawatan.
2. Pembinaan dan pengawasan terhadap staf Keperawatan Fungsional meliputi

pembinaan dan pengawasan kewenangan klinis, kendali mutu, disiplin profesi,
etika profesi, disiplin pegawai dan motivasi kerja.
3. Pembinaan dan pengawasan kewenangan klinis, mutu profesi, disiplin profesi,

etika profesi dilakukan oleh Komite Keperawatan.
4. Pembinaan dan pengawasan mutu pelayanan, disiplin pegawai dan motivasi

kerja dilakukan oleh Karumkit.
Pasal 81
1. Pembinaan dan pengawasan terkait kewenangan klinis dilakukan dengan

investigasi.
2. Rekomendasi hasil investigasi sebagaimana ayat (1), berupa :

a. penjatuhan teguran tertulis atau/dan pembatasan kewenangan klinis, paling
lama 3 (tiga) bulan untuk pelanggaran ringan;
b. pembatasan kewenangan klinis, paling lama 6 (enam) bulan untuk
pelanggaran sedang;
c. pembatasan kewenangan klinis, paling lama 1 (satu) tahun untuk
pelanggaran berat.
3. Pembinaan dan pengawasan terkait mutu profesi, disiplin profesi, etika profesi
dilakukan dengan audit Keperawatan Fungsional, yang diarahkan untuk:
a. meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh staf
Keperawatan Fungsional;
58
b. meningkatkan etika dan disiplin pelayanan oleh staf Keperawatan
Fungsional;
c. melindungi masyarakat atau pasien atas tindakan yang dilakukan oleh staf
Keperawatan Fungsional.
Pasal 82
Tata cara pembinaan, pengawasan, pemeriksaan dan penjatuhan sanksi terhadap

staf Keperawatan Fungsional ditetapkan oleh Karumkit dengan
mempertimbangkan usulan bidang keperawatan dan komite keperawatan.
BAB XXII
KEWENANGAN KLINIS
Pasal 83
Asuhan Keperawatan hanya boleh dilakukan oleh staf Keperawatan Fungsional
yang telah diberi Kewenangan Klinis melalui proses Kredensial
Pasal 84
1. Kewenangan Klinis seorang staf Keperawatan ditetapkan dengan keputusan

Karumkit setelah memperhatikan rekomendasi dari Komite Keperawatan.
2. Penetapan kewenangan klinis oleh Karumkit sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) diberikan melalui penerbitan penugasan klinis.
3. Kewenangan klinis setiap staf Keperawatan dapat saling berbeda walaupun

memiliki spesialisasi yang sama.
4. Tanpa kewenangan klinis (clinical privilege) seorang staf Keperawatan

Fungsional tidak dapat menjadi anggota Kelompok Keperawatan Fungsional.
5. Kewenangan klinis diberikan kepada staf Keperawatan Fungsional berdasarkan

pertimbangan antara lain:
a. clinical appraisal (tinjauan atau telaah hasil proses kredensial) berupa surat
rekomendasi;
b. standar profesi dari organisasi profesi;
59
c. standar pendidikan;
d. standar kompetensi dari kolegium.
Pasal 85
1. Rincian kewenangan klinis dan syarat-syarat kompetensi setiap jenis

pelayanan Keperawatan Fungsional yang disebut buku putih (white paper)
ditetapkan oleh Komite Keperawatan dengan berpedoman pada norma
keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
2. Dalam hal dijumpai kesulitan menentukan kewenangan klinis dan atau apabila
suatu pelayanan Keperawatan Fungsional dapat dilakukan oleh staf
Keperawatan Fungsional dari jenis spesialisasi yang berbeda maka untuk
pelayanan Keperawatan Fungsional tertentu Komite Keperawatan dapat
meminta informasi atau pendapat dari Mitra Bestari.
Pasal 86
1. Rincian kewenangan klinis dan syarat-syarat kompetensi setiap jenis

pelayanan Keperawatan Fungsional yang disebut buku putih (white paper)
ditetapkan oleh Komite Keperawatan dengan berpedoman pada norma
keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
2. Dalam hal dijumpai kesulitan menentukan kewenangan klinis dan atau apabila
suatu pelayanan Keperawatan Fungsional dapat dilakukan oleh staf
Keperawatan Fungsional dari jenis spesialisasi yang berbeda maka untuk
pelayanan Keperawatan Fungsional tertentu Komite Keperawatan dapat
meminta informasi atau pendapat dari Mitra Bestari.
Pasal 87
Kewenangan klinis seorang staf Keperawatan Fungsional dapat dievaluasi secara

berkala untuk ditentukan apakah kewenangan tersebut dapat dipertahankan,
diperluas, dipersempit atau dicabut oleh Karumkit.
Pasal 88
1. Dalam hal menghendaki agar kewenangan klinisnya diperluas maka staf

Keperawatan Fungsional yang bersangkutan harus mengajukan permohonan
kepada Karumkit dengan menyebutkan alasan serta melampirkan bukti berupa
sertifikat pelatihan yang diakui oleh organisasi profesi dan atau pendidikan
yang dapat mendukung permohonannya.
60
2. Sesuai dengan permohonan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) maka
Karumkit akan meminta Komite Keperawatan untuk melakukan rekredensial.
3. Karumkit berwenang mengabulkan atau menolak permohonan sebagaimana

dimaksud dalam ayat (1) setelah mempertimbangkan rekomendasi Komite
Keperawatan.
4. Setiap permohonan perluasan kewenangan klinis yang dikabulkan dituangkan

pada penugasan klinis dalam bentuk Surat Keputusan Karumkit dan
disampaikan kepada pemohon serta ditembuskan kepada Komite
Keperawatan.
5. Apabila permohonan perluasan kewenangan klinis ditolak dituangkan dalam

Surat Pemberitahuan Penolakan yang ditanda tangani oleh Karumkit dan
disampaikan kepada pemohon serta ditembuskan kepada Komite
Keperawatan.
BAB XXIII
PENUGASAN KLINIS
Pasal 89
1. Penugasan klinis diterbitkan kepada seorang staf Keperawatan Fungsional

setelah melalui proses kredensial dan rekomendasi Komite Keperawatan.
2. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat kewenangan

klinis yang diberikan kepada seorang staf Keperawatan Fungsional dan tempat
yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan tugas.
3. Penugasan klinis ditetapkan dengan keputusan Karumkit.
Pasal 89 a
1. Penugasan klinis seorang staf Keperawatan Fungsional hanya dapat

ditetapkan bila:
a. mempunyai Surat Ijin Praktik dan Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai
ketentuan perundang-undangan;
b. memenuhi syarat sebagai staf Keperawatan Fungsional berdasarkan
peraturan perundang-undangan kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain
61
sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini;
c. bersedia memenuhi segala permintaan rumah sakit yang dianggap wajar
sehubungan dengan pelayanan dan tindakan Keperawatan Fungsional
dengan mengacu pada standar prosedur operasional (SPO), dan standar
administrasi yang berlaku di rumah sakit; dan
d. bersedia mematuhi etika Keperawatan Fungsional yang berlaku di
Indonesia, baik yang berkaitan dengan kewajiban terhadap masyarakat,
kewajiban terhadap pasien, teman sejawat dan diri sendiri.
2. Penugasan klinis berlaku sesuai masa berlaku STR.
3. Penugasan klinis dapat berakhir sebelum jangka waktu berakhirnya dalam hal:
a. ijin praktik yang bersangkutan sudah tidak berlaku;
b. kondisi fisik atau mental staf Keperawatan Fungsional yang bersangkutan
tidak mampu lagi melakukan pelayanan Keperawatan Fungsional;
c. staf Keperawatan Fungsional tidak memenuhi kriteria dan syarat-syarat
yang ditetapkan dalam kewenangan klinis yang dicantumkan dalam
penugasan klinis;
d. staf Keperawatan Fungsional telah melakukan tindakan yang tidak

profesional atau perilaku menyimpang lainnya;
e. staf Keperawatan Fungsional diberhentikan oleh Karumkit karena
melakukan pelanggaran disiplin kepegawaian sesuai peraturan yang
berlaku; atau
f. staf Keperawatan Fungsional diberhentikan oleh Karumkit karena yang
bersangkutan mengakhiri kontrak dengan rumah sakit setelah
mengajukan pemberitahuan satu bulan sebelumnya.
BAB XXIV DELEGASI
TINDAKAN MEDIK Pasal 90
1. Kewenangan tenaga Keperawatan Fungsional untuk melakukan tindakan

medik yang merupakan delegasi dari tenaga medis hanya dapat dilakukan
oleh perawat yang memiliki kewenangan klinis tertentu berdasarkan hasil
kredensial SubKomite Kredensial.
2. Tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tetap menjadi

tanggung jawab tenaga medis yang memberikan delegasI
BAB XXV KERAHASIAN

62
INFORMASI MEDIS Pasal 91
Kerahasian Pasien
1. Setiap pegawai rumah sakit wajib menjaga kerahasiaan informasi tentang

pasien;
2. Pemberian informasi medis yang menyangkut kerahasiaan pasien hanya

dapat diberikan atas persetujuan Kepala urusan pelayanan medis.
Pasal 92
Informasi Medis
1. Hak-hak pasien yang dimaksud adalah hak-hak pasien sebagaimana yang

terdapat didalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
2. Informasi medis yang harus diungkapkan dengan jujur dan benar adalah
mengenai :
a. keadaan kesehatan pasien;
b. rencana terapi dan alternatifnya;
c. manfaat dan resiko masing-masing alternatif tindakan;
d. prognosis; dan
e. kemungkinan Komplikasi.
Pasal 93
Hak dan Kewajiban Pasien
1. Hak pasien meliputi :

a. memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
dikriminasi;
b. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur oparasional;
c. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
d. memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung;
e. memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
f. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik dalam maupun di luar
63
Rumah Sakit;
g. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
h. mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
i. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
j. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
k. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
l. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
m. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
n. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya;
o. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama

dan kepercayaan yang dianutnya;
p. mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medik;
q. mendapatkan akses terhadap isi rekam medik;
r. memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam
suatu penelitian kesehatan;
s. menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
t. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
u. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana.
2. Kewajiban Pasien meliputi:

a. mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit ;
b. memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan riwayat
medis yang lalu, hospitalisme medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yang
berkaitan dengan kesehatan pasien;
c. mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter termasuk
intruksi para perawat dan profesional kesehatan yang lain sesuai dokter;
d. memberlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan bermartabat
dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang mengganggu pekerjaan
rumah sakit;
64
e. menghormati privasi orang lain dan barang milik rumah sakit;
f. tidak membawa alkohol dan obat-obat yang tidak mendapat
persetujuan/senjata kedalam Rumah Sakit;
g. menghormati bahwa Rumah Sakit adalah area bebas rokok;
h. mematuhi jam kunjungan dari Rumah sakit;
i. meninggalkan barang berharga di Rumah dan membawa hanya barang-
barang yang penting selama tinggal di Rumah Sakit;
j. memastikan bahwa kewajiban financial atas asuhan pasien sebagaimana
kebijakan rumah sakit melunasi/memberikan imbalan jasa atas
pelayanan rumah sakit/dokter;
k. bertanggung jawab atas tindakan-tindakannya sendiri bila mereka
menolak pengobatan atau advis dokternya; dan
l. memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuat.
65
Pasal 94
Hak dan Kewajiban Dokter
1. Hak dokter meliputi :

a. hak memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas
sesuai dengan Standar Profesi dan Standar Prosedur Operasional;
b. hak memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan
Standar Prosedur Operasional;
c. hak memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien; dan
d. hak menerima imbalan jasa sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung.
2. Kewajiban Dokter meliputi :

a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan
Standar Prosedur Operasional serta kebutuhan medis;
b. merujuk ke dokter lain, bila tidak mampu;
c. merahasiakan informasi pasien, meskipun pasien sudah meninggal;
d. melakukan pertolongan darurat, kecuali bila yakin ada orang lain yang
bertugas dan mampu; dan
e. menambah IPTEK dan mengikuti perkembangan.
Pasal 95
Hak dan Kewajiban Rumah Sakit
1. Hak Rumah Sakit meliputi :

a. menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber daya manusia sesuai
dengan klasifikasi Rumah Sakit;
b. menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi/jasa
pelayanan, insentif, dan penghargaan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
c. melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka mengembangkan
pelayanan;
d. menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
e. menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian;
f. mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan;
g. memprosmosikan layanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit
66
Bhayangkara T K . I I I Polda Lampung sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan; dan
2. Kewajiban Rumah Sakit meliputi :

a. memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit
kepada masyarakat;
b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit;
c. memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya;
d. berperan aktif dalam memberikan pelayanan dengan kemampuan
pelayanannya;
e. menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau
miskin;
f. melaksanakan fungsi pelayanan kedokteran sesuai Peraturan Kapolri;
g. menyelenggarakan rekam medis;
h. menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana
ibadah, parkir, ruang tunggu;
i. melaksanakan sistem rujukan;
j. menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi
dan etika serta peraturan perundang-undangan;
k. memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien;
l. menghormati dan melindungi hak-hak pasien;
m. melaksanakan etika Rumah Sakit;
n. memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana;
o. melaksanakan program pemerintah dibidang kesehatan baik secara
regional maupun nasional;
p. membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran dan
tenaga kesehatan lainnya;
q. menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit
(hospital by laws);
r. memberikan perlindungan hukum bagi semua petugas Rumah Sakit
dalam melaksanakan tugas; dan
s. memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan tanpa
rokok.
67
BAB XXVI
KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN DAN PROSEDUR
Pasal 96
1. Kebijakan, Pedoman/Panduan, dan Prosedur merupakan kelompok dokumen

regulasi Rumah Sakit sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan;
2. Kebijakan merupakan regulasi tertinggi di Rumah Sakit kemudian diikuti

dengan Pedoman/Panduan dan selanjutnya Prosedur/Standar Operasional
Prosedur (SOP);
3. Review dan persetujuan atas kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur

dalam bidang Administrasi dan Sumber Daya yang berwenang sebelum
diterbitkan adalah Kasubbagrenmin sebelum diajukan kepada Karumkit
Bhayangkara Polda Lampung;
4. Review dan persetujuan atas kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur

dalam bidang Pelayanan yang berwenang sebelum diterbitkan adalah
Kasubbagrenmin sebelum diajukan kepada Karumkit Bhayangkara Polda
Lampung;
5. Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan,

pedoman/panduan dan prosedur dilakukan minimal setiap 3 (tiga) tahun
sekali dan atau bila terdapat perubahan atas Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku;
6. Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan, pedoman/panduan

dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia pada unit pelaksana
dilakukan melalui dokumen terkendali yang dikelola oleh Sub Bagian Umum
Bagian Urusan Administrasi, dan salinan yang berada di unit pelaksana
dikendalikan melalui Salinan Terkendali;
7. Identifikasi perubahan dalam kebijakan, pedoman/ panduan dan prosedur

dilakukan oleh Unit Pelaksana secara berjenjang sesuai hirarkhi struktural;
8. Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca harus diletakkan

ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh
pelaksana;
68
9. Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur

mempergunakan buku registrasi dan master list yang dikelola oleh Sub
Bagian perencanaan dan administrasi.
BAB XXVII KERJASAMA
/ KONTRAK Pasal 97
1. Kepala Rumah Sakit menjamin keberlangsungan pelayanan klinis dan

manajemen yang memenuhi kebutuhan pasien yang dapat dilakukan dengan
jalan melalui perjanjian kerjasama/kontrak;
2. Para pihak dapat memprakarsai atau manawarkan rencana kerja

sama/kontrak mengenai objek tertentu;
3. Apabila para pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menerima rencana
kerja sama/kontrak tersebut dapat ditingkatkan dengan membuat
kesepakatan bersama dan menyiapkan rancangan perjanjian kerja
sama/kontrak yang paling sedikit memuat:
a. subjek kerja sama/kontrak.
b. objek kerja sama/kontrak.
c. ruang lingkup kerja sama/kontrak.
d. hak dan kewajiban para pihak.
e. jangka waktu kerja sama/kontrak.
f. pengakhiran kerja sama/kontrak.
g. keadaan memaksa.
h. penyelesaian perselisihan
4. Isi materi perjanjian kerja sama/kontrak dikoreksi dan disepakati melalui

pembubuhan paraf/fiat para pejabat yang berwenang;
5. Setelah dibubuhi paraf/fiat pada kedua belah pihak dan lanjut diberi nomor
oleh para pihak;
6. Penandatanganan dilakukan oleh Karumkit dan para pihak yang berwenang

dengan pemberian materai yang cukup;
7. Evaluasi kerja sama/kontrak dilaksanakan secara berjenjang sesuai hirarkhi
pejabat yang berwenang.
69
BAB XXVIII PERENCANAAN DAN
PENGANGGARAN Bagian kesatu
Pasal 98
Perencaanaan
1. Rumah sakit menyusun Rencana Strategis (Renstra) Bisnis rumah sakit;
2. Renstra bisnis rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mencakup
pernyataan visi misi, program strategis, pengukuran pencapaian kinerja,
rencana pencapaian lima tahunan dan proyeksi keuangan lima tahunan rumah
sakit;
3. Visi sebagaimana dimaksud ayat (2), memuat suatu gambaran yang

menantang tentang keadaan masa depan yang berisikan cita-cita yang ingin
diwujudkan;
4. Misi sebagaimana dimaksud ayat (2), memuat sesuatu yang harus diemban
atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, agar tujuan rumah sakit dapat
terlaksana sesuai dengan bidangnya dan berhasil dengan baik;
5. Program strategis sebagaimana dimaksud pada ayat (2), memuat program

yang berisi proses kegiatan yang berorientasi pada hasil yang ingin dicapai
sampai dengan kurun waktu 1 (satu) sampai dengan 5 (lima) tahun dengan
memperhitungkan potensi, peluang, dan kendala yang ada atau mungkin
timbul;
6. Pengukuran pencapaian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2),

memuat pengukuran yang dilakukan dengan menggambarkan pencapaian
hasil kegiatan dengan disertai analisa dan faktor-faktor internal dan eksternal
yang mempengaruhi tercapainya kinerja;
7. Rencana pencapaian lima tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
memuat rencana capaian kinerja pelayanan tahunan selama 5 (lima) tahun;
8. Proyeksi keuangan lima tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),

memuat perkiaraan capaian kinerja keuangan tahunan selama 5 (lima) tahun.
70
Bagian Kedua
Pasal 99
Penganggaran
1. Rumah sakit menyusun Rencana Bisnis dan Anggaran tahunan yang

berpedoman kepada renstra bisnis rumah sakit;
2. Penyusunan Renstra Bisnis dan Anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) disusun berdasarkan prinsip anggaran berbasis kinerja, perhitungan
akuntansi biaya menurut jenis layanan, kebutuhan pendanaan dan
kemampuan pendapatan yang diperkirakan akan diterima dari masyarakat,
badan lain, Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan sumber-sumber
pendapatan rumah sakit lainnya.
Pasal 100
1. Rencana Bisnis dan Anggaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 98,

memuat:
a. kinerja tahunan berjalan;
b. asumsi makro dan mikro;
c. target kinerja;
d. analisis dan perkiraan biaya satuan
e. perkiraan harga;
f. anggaran pendapatan dan biaya;
g. besaran persentase ambang batas;
h. prognosa laporan keuangan;
i. perkiraan maju (forward astimate);
j. rencana pengeluaran investasi/modal; dan
k. ringkasan pendapatan dan biaya untuk konsolidasi dengan Rencana Kerja
dan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah/Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah.
2. Rencana Bisnis dan Anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat 1, disertai
dengan usulan program, kegiatan, standar pelayanan minimal dan biaya dari
keluaran yang akan dihasilkan.
Pasal 101
Persetujuan
1. Renstra bisnis rumah sakit sebagaimana dimaksud Pasal 74 ayat (1)

71
mendapat persetujuan Dewan Pengawas dan dipergunakan sebagai dasar
penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran serta evaluasi kinerja.
2. Rencana Bisnis dan Anggaran Pasal 74 ayat (1) mendapat persetujuan Dewan
Pengawas dan merupakan penjabaran lebih lanjut dari program dan kegiatan
rumah sakit dengan berpedoman pada pengelolaan keuangan rumah sakit.
BAB XXIX
Bagian kesatu
AKUNTANSI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
Pasal 102
Akuntansi
1. Rumah Sakit Bhayangkara T K . I I I Polda Lampung menerapkan sistem

informasi manajemen keuangan sesuai dengan kebutuhan dan praktek
bisnis yang sehat.
2. Setiap transaksi keuangan Rumah Sakit Bhayangkara TK. III Polda

Lampung harus dicatat dalam dokumen pendukungnya dikelola secara tertib.
3. Rumah Sakit Bhayangkara TK. III Polda Lampung menyelenggarakan

akuntansi dan laporan keuangan sesuai dengan standar akuntansi keuangan
yang diterbitkan oleh kementerian keuangan berdasarkan PMK tentang
standart Akuntansi Pemerintah untuk manajemen bisnis yang sehat.
4. Rumah Sakit Bhayangkara T K . I I I P o l d a Lampung

mengembangkan dan menerapkan sistem akuntansi yang berlaku untuk
Rumah Sakit.
5. Dalam rangka penyelenggaraan akuntansi dan pelaporan keuangan berbasis
akrual, kebijakan akuntansi berpedoman pada standar akuntansi pemerintah
sesuai peraturan undang-undang yang berlaku.
6. Kebijakan akuntansi Rumah Sakit Bhayangkara T K . I I I P o l d a Lampung
digunakan sebagai dasar dalam pengakuan, pengukuran, penyajian dan
pengungkapan aset, kewajiban, ekuitas dana.
72
Bagian Kedua
Pasal 103
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
1. Laporan keuangan Rumah Sakit Bhayangkara T K . I I I P o l d a

Lampung terdiri dari :
a. laporan neraca;
b. laporan operasional;
c. laporan arus kas;
d. laporan realisasi anggaran;dan
e. catatan atas laporan keuangan.
2. Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disertai dengan

laporan kinerja yang berisikan informasi pencapaian hasil/keluaran rumah
sakit.
3. Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diaudit oleh

pemeriksa eksternal sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4. Setiap tri wulan Rumah Sakit Bhayangkara T K . I I I P o l d a Lampung

menyusun dan menyampaikan laporan operasional dan laporan arus kas
kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, paling lambat 15 (lima
belas) hari setelah periode pelaporan berakhir.
5. Setiap semesteran dan tahunan Rumah Sakit Bhayangkara T K . I I I P o l d a

Lampung wajib menyusun dan menyampaikan laporan keuangan lengkap
yang terdiri dari laporan operasional, neraca, laporan arus kas dan catatan
atas laporan keuangan disertai laporan kinerja kepada Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah melalui Karumkit untuk dikonsolidasikan ke dalam laporan
keuangan pemerintah daerah, paling lama 2 (dua) bulan setelah periode
pelaporan selesai.
73
BAB XXX
PEMBINAAN, PENGAWASAN, EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA
Pasal 104
Pembinaan dan Pengawasan
1. Pembinaan teknis rumah sakit dilakukan oleh Biddokkes Polda Lampung

dan pembinaan keuangan rumah sakit dilakukan oleh Bidkeu Polda Lampung.
2. Pengawasan Operasional rumah sakit dilakukan oleh Satuan Pemeriksa

Internal sebagai internal auditor yang berkedudukan langsung dibawah Kepala
Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung.
3. Pembinaan dan pengawasan terhadap rumah sakit selain dilakukan oleh

Biddokkes Polda Lampung, Dinkes Kota Bandar Lampung, Internal Auditor
juga dilakukan oleh Dewan Pengawas.
Pasal 105
EVALUASI dan PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
1. Penilaian prestasi kerja Pegawai Negeri dilaksanakan oleh Pejabat Penilai

sekali dalam 6 (enam) bulan dan 1 (tahun) yang dilakukan setiap akhir
Desember pada tahun yang bersangkutan atau paling lama akhir Januari
tahun berikutnya.
2. Penilaian evaluasi pekerjaan Pegawai Non PNS dilaksanakan oleh Pejabat

Penilai sekali dalam 1 (satu) tahun yang dilakukan setiap akhir
Desember pada tahun yang bersangkutan atau paling lama akhir Januari
tahun berikutnya.
74
BAB XXXI
MUTASI STAF
Pasal 106
1. Dewan Pertimbangan Karir (DPK) mengajukan nota dinas kepada karumkit

tentang rekomendasi usulan mutasi/rotasi karyawan;
2. Selanjutnya karumkit menganalisa pengajuan usulan mutasi/rotasi tersebut;
3. Apabila disetujui maka karumkit akan mendisposisi kepada kasubbag renmin

untuk menindak lanjuti nota dinas tersebut;
4. Kasubbag renmin mendisposisi kepada kaur min untuk menerbitkan sprin

mutasi/rotasi;
5. Selanjutnya sprin mutasi/rotasi tersebut diajukan kepada karumkit untuk

mendapatkan pengesahan/tanda tangan;
6. Setelah ditandatangani karumkit selanjutnya sprint mutasi/rotasi diperbanyak

di berikan kepada yang bersangkutan serta para kasubbag/kasubbid sebagai
tembusan;
7. Apabila ajuan nota dinas usulan mutasi/rotasi tidak disetujui,maka karumkit

akan mendisposisi kepada kasubbag/kasubbid yang mengajukan untuk di
evaluasi lagi.
75
BAB XXXII
EVALUASI KINERJA STAF KLINIS DAN NON KLINIS
Pasal 107
1. Evaluasi kinerja staf klinis dan non klinis di Rumah Sakit Bhayangkara
T K . I I I P o l d a Lampung dilaksanakan setiap 6 bulan sekali secara
berkelanjutan;
2. Penilaian evaluasi kinerja staf klinis dan non klinis meliputi penilaian general
dan penilaian spesifik;
3. Staf klinis yang dimaksud adalah staf perawat dan bidan, sedangkan staf non
klinis adalah staf farmasi, rekam medik, laboratorium, radiologi, gizi dan staf.
BAB XXXIII
TUNTUTAN UMUM
Pasal 108
1. Dalam hal pegawai Rumah Sakit Bhayangkara TK. III Polda Lampung
Dituntut berkaitan dengan hukum pidana, maka itu didasarkan pada
tuntutannya.
2. Apabila tuntutan yang diajukan adalah kesalahan yang berkaitan dengan

institusi, maka Rumah Sakit Bhayangkara Bandar Lampung bertanggung
jawab selama kesalahan yang dilakukan masih mengikuti aturan atau Standar
Operasional Prosedur (SOP).
3. Apabila tuntutan yang diajukan adalah kesalahan yang berkaitan dengan

individu, maka Rumah Sakit Bhayangkara TK. III Polda Lampung tidak
bertanggung jawab selama kesalahan yang dilakukan tidak mengikuti aturan
atau SOP yang diberlakukan.
76
BAB XXXIV KETENTUAN
LAIN-LAIN Pasal 109
1. Struktur, nama, jumlah, dan fungsi satuan organisasi fungsional lain yang
tidak tercantum di dalam Hospital Bylaws ini ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara TK. III Polda Lampung sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Perubahan terhadap struktur, nama, jumlah dan fungsi satuan organisasi

fungsional di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung ditetapkan
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Polda Lampung sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan.
BAB XXXV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 110
Keputusan Karumkit ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang
mengetahui, memerintahkan penetapan Keputusan Karumkit ini dengan
Penempatannya dalam lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK. III Polda
Lampung.
Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : Januari 2021
KARUMKIT BHAYANGKARA TK. III POLDA LAMPUNG
dr.HIDAYATULLAH,Sp.THT-KL
KOMISARIS POLISI NRP 74020589

Hospital by Laws RSB Lampung Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hospital by Laws RSB Lampung Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III B. LAMPUNG

PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BYLAWS)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III B. LAMPUNG

Menimbang : 1. bahwa dengan adanya perubahan paradigma rumah

2. bahwa untuk mengatur hubungan, hak dan kewajiban,

3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun

5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

7. Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 tahun 2013

11. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik

12. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia

13.Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia

14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

17. Keputusan Menteri Kesehatan No 369/MENKES/SK/III/

18. Standar Kompetensi Perawat Indonesia Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KARUMKIT TENTANG PERATURAN INTERNAL

1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit milik Kepolisian Negara Republik

2. Peraturan Internal (Hospital By Laws) adalah aturan dasar yang mengatur

3. Peraturan Internal Korporasi (Corporate By Laws) adalah peraturan

4. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan

5. Kedokteran Kepolisian yang selanjutnya disingkat Dokpol adalah

7. Karumkit adalah pimpinan tertinggi yaitu seseorang yang diangkat menjadi

9. Rapat Rutin Dewan Pengawas adalah setiap rapat terjadwal yang

23. Rekredensial (re-credentialing) adalah proses re-evaluasi oleh rumah sakit

32. Pendidikan Sistem Magang adalah sistem pendidikan yang dilaksanakan di

1. Maksud dari peraturan ini sebagai pedoman dalam rangka penyelenggaraan,

Asas dalam peraturan ini meliputi:

NAMA, VISI DAN MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN DAN STRATEGI

2. Visi dan Misi

Dalam pengelolaan institusi kesehatan dilaksanakan secara terbuka sehingga

guna mendukung tugas-tugas kepolisian yang semakin berat dan komplek.

d. Meningkatkan mutu pengelolaan keuangan;

SEJARAH PENDIRIAN, KELAS, ALAMAT DAN LOGO

2. Kelas Rumah Sakit

3. Alamat Rumah Sakit

4. Logo Rumah Sakit

TUGAS POKOK DAN FUNGSI

Tugas pokok dan fungsi RS. Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung:

Dalam melaksanakan Tugas Rumkit Bhayangkara menyelenggarakan fungsi:

PELAYANAN YANG DIBERIKAN

1. Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung memberikan pelayanan

2. Kemampuan pelayanan Rumkit Bhayangkara Tk.III Bandar Lampung terdiri dari:

Kemampuan pelayanan umum Rumkit Bhayangkara Bandar Lampung sebagaimana

f. pelayanan spesialistik gigi mulut yaitu konservasi gigi (endodonsi);

Kemampuan pelayanan khusus Rumkit Bhayangkara Tk.Polda Lampung

1. Selain kemampuan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dan Pasal

Tenaga Dokter Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Polda Lampung adalah

PERATURAN DASAR RUMAH SAKIT

1. Keseluruhan peraturan dasar rumah sakit terdiri dari :

Peraturan Rumah Sakit

1. Peraturan Rumah Sakit terdiri dari 2 kelompok bidang :