PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
2022

i
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr.wb.

Seiring dengan meningkatnya pertumbuhan dan teknologi yang semakin berkembang

pesat, serta meningkatnya kesadaran pasien akan hak-haknya perlu kita sadari bersama bahwa
pelayanan di rumah sakit menjadikan suatu tantangan yang harus diantisipasi untuk mencapai
peningkatan yang menyeluruh.
Suatu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanandi rumah sakit, yaitu dengan
mewujudkan suatu pelaksanaan standar pelayanan yang memadai serta perilaku yang benar, di
setiap tindakan yang berhubungan dengan pelayanan tersebut. Untuk mencapai tujuan di atas
maka perlu diterbitkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Islam Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat.
Besar harapan kami buku ini dapat dipelajari, dipahami serta petugas mampu
melaksanakan setiap kebijakan dan prosedur yang telah ditentukan di lingkungan
Keselamatan Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat sehingga upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Keselamatan Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Mataram Nusa Tenggara Barat dapat berjalan dengan lancar dan tertib sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Kami mengucapkan terima kasih untuk semua pihak yang terlibat dalam penyusunan
buku pedoman ini. Kami menyadari bahwa buku pedoman ini masih banyak kekurangannya,
untuk itu saran dan masukan yang berharga senantiasa kami harapkan.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Tim Penyusun

ii
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Jln. Caturwarga, Mataram, 83121, Telp. 0370-623498
Email : rsi_sitihajar@yahoo.co.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR: /Y.I/RSI/DIR/PMKP/I/2022

TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
ISLAM Siti Hajar MATARAM NUSA TENGGARA BARAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

NUSA TENGGARA BARAT

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat
sebagai institusi yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan harus
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat setinggi – tingginya;
b. Bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;
c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien;
d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan PasienRumah
Sakit Islam Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Rumah Sakit
Islam Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam
rangka keselamatan pasien di rumah sakit

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

iii
 f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR
MATARAM NUSA TENGGARA BARAT TENTANG PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
ISLAM SITI HAJAR MATARAM NUSA TENGGARA BARAT
Pertama : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam
Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan
Kedua : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit Islam Siti
Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan inidimaksud dalam diktum pertama harus dijadikan acuan
dalam meningkatkan mutu Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram Nusa
Tenggara Barat
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama tiga tahun sejak tanggal
ditetapkannya,dilakukan evaluasi setiap tahun.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 27-12-2021
Direktur Rumah Sakit Islam
Siti Hajar Mataram

iv
 dr. H.Lalu Sudirman Siadi
NIK: 01.332.07.22
DAFTAR ISI

Cover ..................................................................................................................................i
Kata Pengantar.....................................................................................................................ii
Surat Keputusan Direktur....................................................................................................iii
Daftar Isi..............................................................................................................................v

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................7
1. Latar belakang................................................................................................7
2. Maksud dan tujuan..........................................................................................8
3. Sasaran............................................................................................................8
4. Asas Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien...........................................9
5. Ruang Lingkup...............................................................................................10
6. Pegertian umum..............................................................................................11

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT.............................................................14

1. Gambran Umum..............................................................................................14

BAB III VISI,MISI,FALSAFAH,NILAI DAN TUJUAN RS.............................................18

1. Visi..................................................................................................................18
2. Misi.................................................................................................................19
3. Falsafah..........................................................................................................20
4. Tujuan Umum.................................................................................................21
5. Tujaun Khusus................................................................................................24
6. Motto..............................................................................................................24

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

1. Struktur Organisasi Rumah Sakit....................................................................26

BAB V STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU...................................................30

2. Kualifikasi Anggota Tim PMKP.....................................................................26
3. Komposisi Komite PMKP...............................................................................26
4. Uraian Tugas Komite.......................................................................................26
5. Uraian Tugas Ketua.........................................................................................27
6. Uraian Tugas Sekretaris...................................................................................27
7. Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu..............................................................27
8. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien...........................................................27
9. Uraian Tugas Penanggung Jawab data............................................................28

BAB VI URAIAN JABATAN.............................................................................................35

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA...............................................................................40

5
BAB VIII PERTEMUAN/RAPAT.......................................................................................41
BAB IX PELAPORAN.......................................................................................................42
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian cepat dan diikuti oleh tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk
mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan perkembangan yang ada pada
masyarakat tersebut. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha
untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti
perubahan yang ada.
Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien
dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan
sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat sebagai konsumen.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan wujud komitmen
rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang semakin baik disamping juga agar
rumah sakit tetap bertahan diantara makin banyaknya kompetitor bidang pelayanan
kesehatan. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit pelayanan,
baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu.

B. Maksud dan Tujuan

1. Tujuan umum
Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PPMKP)
adalah untuk memberikan arahan dan pedoman dalam penyusunan kebijakan
maupun program kerja dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan

6
 pasien untuk mewujudkan pelayanan yang semakin berkualitas serta aman sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan.
2.
2. Tujuan Khusus
a. Menyusun strategi komprehensif tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pelayanan secara berkelanjutan dengan pertimbangan utama
kesejahteraan, perlindungan, keamanan dan keselamatan pasien.
b. Agar dapat mengambil langkah-langkah yang diperlukan dalam rangka
mencegah situasi yang dapat menimbulkan resiko bagi keselamatan pasien.
c. Mengembangkan budaya keselamatan pasien diseluruh area pelayanan.
d. Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang terlibat dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dimana melibatkan seluruh staf
rumah sakit untuk berperan aktif dalam implementasi PPMKP.
e. Memfasilitasi komunikasi, pelaporan, dan dokumen yang dibutuhkan dalam
aktifitas peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada staf medis, non medis
dan manajemen.
C. Sasaran
Sasaran kegiatan PMKP yaitu peningkatan pada indikator mutu yang meliputi
hal – hal sebagai berikut :
1) Indikator Area Klinis (IAK),
a) Asesmen pasien
b) Pelayanan laboratorium
c) Penggunaan antibiotik
d) Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris cidera
(KNC)
e) Prosedur bedah
f) Penggunaan Anestesi dan Sedasi
g) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
h) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis
2) Indikator Area Manajemen,
a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
b) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c) Manajemen risiko
d) Manajemen penggunaan sumber daya
e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f) Harapan dan kepuasan staf
g) Demografi pasien dan diagnosis klinis
h) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf.

7
 3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a) Ketetapan identifikasi pasien
b) Peningkatan komunikasi yang efektif
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Pengurangan risiko jatuh

D. Asas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
e. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
k. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit
l. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012
Tentang Rahasia Kedokteran
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan Tim Mutu meliputi pelayanan sebagai berikut :
1. Indikator mutu
a. Penyusunan indikator mutu terdiri atas
1) Usulan dari unit rumah sakit
2) Pemilihan 10 (sepuluh) kamus indikator mutu dan diusulkan ke Direksi
3) Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
4) Pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, pedoman, dan SPO tentang
indicator mutu
b. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area sasarandan
keselamatan pasien

8
 c. Kamus Profil Indikator mutu.
d. Sosialisasi indikator mutu.
e. Trial indikator mutu
f. Implementasi indikator mutu.
g. Validasi indikator mutu.
h. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu.
i. Analisis data indikator mutu.
j. Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau tri bulan.
k. Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se-tipe dengan RS
Mata.
l. Publikasi data indikator mutu antara lain website, media informasi, mading
dansosialisasi baik tertulis maupun lisan.
m. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu.
n. Pelaporan ke Direksi
2. Manajemen tata kelola mutu
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran Komite Mutu
4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathways
5. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan pelaksanaan 6 (enam)
SasaranKeselamatan Pasien
6. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik
7. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif :
a. Failure Mode andEffectsAnalysis (FMEA)
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)
8. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Monitoring dan evaluasi surveilance, PPI
10. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
11. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
12. Pelaporan ke direksi dan laporan tentang kegiatan komite mutu

F. Pegertian Umum
1. Mutu adalah kondisi dinamis mengenai jasa yang menuntut untuk pemenuhan
standar, kebutuhan, harapan, dan keinginan pelanggan, yang cocok untuk
digunakan dan menjadikan pelanggan puas.
2. Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar,
efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum, sosial dan budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit Mata Nusa Tenggara Barat dan masyarakat konsumen.
3. Dimensi Mutu adalah meliputi keprofesian, efisiensi, keamanan pasien,
kepuasan pasien, aspek sosial budaya
4. Peningkatan mutu adalah proses pembelajaran dan perbaikan yang terus
menerus dalam proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien

9
 dan pihak-pihakyang berkepentingan lainnya berdasarkan siklus penjaminan
mutu yang berkelanjutan (PDSA) dan perencanaan peningkatan mutu di semua
unit pada semua tingkatan dalam sistem.
5. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang menggunakan pendekatan
pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya.
6. Input adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah perencanaan dan pergerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
7. Proses adalah aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi professional
antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini
merupakan variable penilaian mutu yang penting.
8. Output adalah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
9. Outcome adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
10. Clinical pathway adalah pedoman kolaboratif untuk merawat pasien yang
berfokus pada diagnosis, masalah klinis dan tahapan pelayanan atau dapat
diartikan sebagai suatu alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting
dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan mulai saat penerimaan
pasien hingga pemulangan pasien dimana dalam pelaksanaannya
menggabungkan standar asuhan setiap tenaga kesehatan secara sistematik.
Tindakan yang diberikan diseragamkan dalam suatu standar asuhan, namun tetap
memperhatikan aspek individu dari pasien
11. Indikator adalah suatu cara yang sensitif dan spesifik untuk menilai penampilan
dari suatu kegiatan, atau dengan kata lain merupakan variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan
12. Indikator klinis adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan
mengevaluasi kualitas asuhan pasen dan berdampak terhadap pelayanan.
Indikator tidak dipergunakan secara langsung untuk mengukur kualitas
pelayanan, tetapi dapat dianalogikan sebagai "bendera" yang menunjuk adanya
suatu masalah spesifik dan memerlukan monitoring dan evaluasi.
13. Indikator manajemen adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas proses manajerial yang dan berdampak
langsung atau tidak langsung terhadap pelayanan
14. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah ukuran kuantitas sebagai
pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi enam sasaran keselamatan pasien
15. Keselamatan / Safety adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
16. Hazard/bahaya adalah suatu“ Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang
dapat meningkatkan risiko pada pasien.

10
 a. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
“Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient safety event , Agent atau
Personal”
b. Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
17. Kesalahan Medis (Medication error) adalah Kesalahan yang terjadi
dalamproses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien.Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat
akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atautidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission).
18. Harm/ cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk
Harm adalah : “Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan Kematian”.
a. Penyakit / Disease adalah Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury adalah Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent /
keadaan
c. Penderitaan / Suffering adalah Pengalaman / gejala yang tidak
menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan
ketakutan
d. Cacat / Disability adalah Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi
tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang
berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
19. Keselamatan Pasien / Patient Safetyadalah Pasien bebas dariharm/cederayang
tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan
pelayanan kesehatan.
20. Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko.Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil
21. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang selanjutnya disebut insiden
adalahsetiap kejadian atau situasi yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan kerugian, cidera, kecacatan atau
kematian pada pasien yang tidak seharusnya terjadi. Terdiri dari Sentinel,
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera
dan Kejadian Potensial Cedera
22. Sentinel adalah :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

11
 b. kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya
e. kejadian yang menyangkut outbreak (infeksi dan non infeksi) yang terjadi di
dalam lingkup RS.
23. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah :
a. Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
b. Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah
24. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
25. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah
a. Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
b. Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”
(misalnya pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
26. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensiuntuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
27. Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris
cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau
kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang
terjadi di rumah sakit.

28. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : Pelaporan secara

anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN, telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
29. Faktor Kontributor: keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) mis. tidak adanya prosedur,

12
 c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork atau
komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
30. Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan
31. Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:
a. Risiko organisasi adalah kejadian yang akan memberikan dampak negative
terhadap tujuan organisasi
b. Risiko non klinis adalah bahaya potensial akibat lingkungan
c. Risiko klinis adalah bahaya potensial akibat pelayanan klinis
d. Risiko finansial adalah risiko pada keuangan yang secara negatif akan
berdampak pada kemampuan organisasi dalam mencapai tujuan.
32. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,menilai
dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya
33. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan
rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri
34. Failure Mode and Cause Analysis (FMEA) adalah suatu alat mutu untuk
mengkaji suatu prosedur di rumah sakit secara rinci dan mengenali model-model
adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan melakukan
perbaikan desain atau prosedu

35. Analisis akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA) adalah :

a. Sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai faktor dari
kejadian-kejadian di masa lalu untuk mengidentifikasi penyebab masalah
yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalah yang sama terjadi kembali.
RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik
untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses
b. Suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan
‘kenapa’ harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan
fakta,bukan hasil spekulasi.

13
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. Gambaran Umum
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat merupakan
Milik Yayasan Rumah sakit Islam Nusa Tenggara Barat. Rumah Sakit Islam Siti
Hajar Mataram sebagai representasi Yayasan Rumah Sakit Islam Nusa Tenggara
Barat (YARSI NTB) mempunyai tugas memberikan pelayanan social di bidang
kesehatan kepada masyarakat sesuai standar pelayanan Rumah Sakit Tipe C. Dalam
melaksanakan tugas pokok menyelenggarakan fungsi yaitu pertama penyelenggaran
pelayanan pengobatan, pemulihan kesehatan dan rujukan sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit, kedua pelaksanan tugas lain yang diberikan oleh Yayasan
RSI NTB sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.
Secara histories, Rumah Sakit Islam “Siti Hajara” Mataram Nusa Tenggara
Barat berdiri/izin berdiri berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
tanggal 3 september 1977 Nomor 717/YAN KES/I.0/77. Rumah Sakit Islam Siti
Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat beropersional pada tanggal 17 Agustus 1978.
Seiring tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang berkualitas, aman,
nyaman dan terjangkau. Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara
Barat berbenah dalam semua hal, salah satunya adalah upaya peningkatan status
rumah sakit, dari kelas D menjadi kelas C. Berdasarkan Surat Keputusan Walikota
Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat No. 200/II/2016 Tentang Pemberian Izin
Operasional Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat sebagai
Rumah Sakit Kelas C.Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram dalam kegiatan
pelayanan meliputi pelayanan UGD,Rawat Jalan,Rawat Inap,Pelayanan Penunjang
dan pelayanan khusus.

14
 BAB III

VISI,MISI,FALSAFAH,NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

A VISI
.
Dengan Ridho ALLAH SWT,Menjadi Rumah Sakit Rujukan Di Nusa Tenggara Barat

B. MISI
1. Melaksanakan pelayanankesehatan yang bernuansa islami
2. Melaksanakan pembinaan dan pengembangan sarana dan prasarana RSI Secara
berkesinambungan
3. Memberikan pelayanan berorientasi kepada kepuasan pelanggan

C. FALSAFAH
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram merupakan sarana dakwah bidang kesehatan
untuk mewujudkan masyarakat islam yang sebenar-benarnya melalui pelayanan
kesehatan yang bermutu dalam rangka membantu sesama untuk mencari ridho allah
SWT

D TUJUAN UMUM
.
Memberikan pelayanan sebagai ibadah,ikhlas dan istiqomah

E. TUJUAN KHUSUS
1. Memberikan loyalitas SDM terhadap rumah sakit islam siti hajar mataram
2. Meningkatkan profesionalisme SDM sesuai standar kompetensi
3. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan tuntunan islam
4. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna (promotif,preventif,kuratif dan
rehabilitative)
5. Meningkatkan kualitas pelayanan sesuai standar
6. Memenuhi kebutuhan pelanggan
7. Meningkatkan kepuasan dan loyalitas pelanggan

F. MOTTO
Memberikan pelayanan sebagai ibadah,ikhlas dan istiqomah

15
16
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH

BIDANG SAKIT
PELAYANAN ISLAM
MEDIK SITI
BIDANG HAJARMEDIK
PELAYANAN MATARAM

YAYASAN YARSI NTB

KOMITE – KOMITE :
TIM PKRS KOMITE MEDIK DIREKTUR
KOMITE KEPERAWATAN SPI
KOMITE MUTU
KOMITE FARMASI & TERAPI
KOMITE PPI RS

BIDANG PELAYANAN MEDIK BIDANG PENUNJANG MEDIK BAGIAN ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN

SEKSI PELAYANAN MEDIK

SEKSI KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
SEKSI PENUNJANG MEDIK
SEKSI PENUNJANG NONKASSUBAG
MEDIK KASSUBAG KEUANGANKASSUBAG
TATA USAHA DAN UMUM
PERENCANAAN PROGRAM

KA. UR PERBENDAHARAAN & MOBILISASI DANA

KA.UNIT : KA. UNIT: KA. UNIT : KA.UR PERENCANAAN ANGGARAN

KA. UR TATA USAHA
GAWAT DARURAT (UGD) LABORATORIUM
REKAM MEDIK, PENDAFTARAN dan CASEMIX KA.UR PERENCANAAN ANGGARAN
POLIKLINIK FARMASI CSSD & LAUNDRY
RADIOLOGI KA. UR AKUNTANSI & PAJAK
BEDAH SENTRAL (OPERASI)
RAWAT INAP GIZI
KA. UR UMUM
KA. UR LOGISTIK

17
 BAB V

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU

A. Kualifikasi Anggota Komite PMKP Mataram, Juli 2022

1. Harus berkomitmen untuk misi, visi, tujuan, falsafah, dan nilai Rumah
Pengurusan Sakit. Sakit Islam NTB
Yayasan Rumah
Ketua,
2. Harus bersedia mendedikasikan waktu yang berkualitas untuk berpartisipasi aktif
dalam komite.
(lr. H. Lalu Imam Hambali)
3. Harus memiliki minat dan keahlian di bidang yang memajukan mandat Komite.
4. Harus bersedia untuk melayani, menghadiri secara teratur dan berpartisipasi aktif di
Komite.
5. Harus berkomitmen untuk berpartisipasi dalam program komite dan pendidikan yang
berkelanjutan.

B. Komposisi Komite PMKP

Komite PMKP dipilih atau ditunjuk oleh Direktur Utama yang terdiri dari:
1. Ketua Komite, adalah dokter
2. Sekretaris Komite, adalah anggota pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Anggota :
a. Tim Peningkatan Mutu
b. Tim Keselamatan Pasien
c. Tim Manajemen Risiko
d. Penanggung Jawab Pengumpulan Data
4. Koordinasi dengan :
a. Komite Medik
b. Komite Keperawatan
c. Komite Tenaga Kesehatan Lain
d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
e. Panitia Farmasi dan Terapi
f. Unit Rekam Medik

18
C. Struktur Organisasi Komite Mutu

Direktur
Dr.Lalu Sudirman Siadi

Ketua Komite
Dr.Lalu Fauzan,A.Y,M.Biomed,SpB

Wakil Ketua : Dr.Aulia Rahma

Sekretaris : Sri Rahayu,Skep.Ners

Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Peningkatan Mutu :
1.Mega Adintika,Skep.Ners
2.Tri Lestari,Skep.Ners
3.Edwin Viky,Amd.Kes
4.Ria Restu,Amd.Keb
Keselamatan Pasien :
1.Syaefaturahman,Amd.Kep
2.Elysolinawati,Amd.Kes
3. Reymundus,Skep.Ners
4. Baiq Sofia,Amd.Kep
Manajemen Resiko :
1. M.Nuraksan,Skep.Ners
2. Eli Satriawan,Amd.Kep
3. Delinda W,S.Kep.Ners

Direktur menetapkan Komite Mutu yang bertugas

membantu direktur dalam mengelola kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko di rumah sakit.Direktur menetapkan:

a. Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP) di tingkat unit;
b. Staf pengumpul data;
c. Staf yang akan melakukan validasi data (validator). Apabila terjadi keterbatasan
tenaga, maka validator bisa dilakukan oleh penanggung jawab PMKP di unit
kerja.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan kepada
Direktur akan meneruskan laporan tersebut kepada Ketua Yayasan :
1.) program PMKP kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan, laporan tersebut
mencakup:

19
 a.) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator
mutu, analisis, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan.
b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis
(kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe
harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta tindakan perbaikan
tersebut dapat dipertahankan.
2.) membuat pemantauan terhadap rencana penanganan menejemen risiko setiap
6 (enam) bulan.

20
 BAB VI

URAIAN JABATAN

A. Uraian dan Tugas Komite Mutu

1. Ketua komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Memastikan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut;
b. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-
pihak sesuai akuntabilitas masing- masing;
c. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya kegiatan
pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka risiko dan
berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
a. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-
partner terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien;
b. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian
indikator mutu dan keselamatan pasien;
c. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi
dan pelaksana surveilance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan
keselamatan pasien yang telah ditetapkan;
d. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu;
e. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien;
f. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
g. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
h. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
i. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;
j. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan
akreditasi mutu;
k. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan
akreditasi mutu;
l. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun
eksternal ;
m. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian
indikator mutu dan keselamatan pasien;
n. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait
dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

2. Sekretaris Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien ;
b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan
keselamatan pasien di seluruh unit;
c. Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil;
d. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit;

21
 e. Menyususn jadwal validasi data mutu klinik;
f. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan Tim
KPRS;
g. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ;
h. Mewakili Ketua Tim KPRS bila ketua berhalangan;
i. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan unit
penjaminan mutu;
j. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
k. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit
terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

3. Sub Komite Peningkatan Mutu mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Penyusunan kebijakan ,pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan rumah sakit;
b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada atau Direktur Rumah Sakit
terkaiit perbaikan mutu tingkat rumah sakit;
c. Pemilihan priortas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan Pengukuran indicator
tingkat Rumah Sakit serta Menindaklanjuti hasil capaian indicator tersebut;
d. Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
e. Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas
perbaikan,pengukuran mutu/indukator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian
indicator mutu;
f. Fasilitasi penyusunan profil indicator mutu dan instrumen untuk pengumpulan
data;
g. Fasilitasi pengumpulan data,analisis capaian,validasi dan pelaporan data dari
seluruh unit kerja;
h. Pengumpilan data ,analisis capaian,validasi,dan pelaporan data indicator prioritas
Rumah Sakit dan indikatior mutu nasional Rumah Sakit;
i. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya,satuan
pemeriksaan internal dan unit kerja lainnya yang terkait serta staf;
j. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu Rumah sakit;
k. Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap
pelayanan,pendidikan dan penelitian;
l. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu;
m. Penyusunan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu;

4. Sub Komite Keselamatan Pasien Mempunyai Tugas Sebagai Berikut :

a. Penyusunan kebijakan,pedoman dan program kerja terkait keselamatan pasien
Rumah Sakit;
b. Pemberian msukan dan pertimbangan kepada kepala atau direktur Rumah Sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
c. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
d. Motivasi,edukasi,konsultasi,pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien;
e. Pencatatan,analisis,dan pelaporan insiden termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA) dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;
f. Pelaporan insiden secara continue sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;

22
g. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien;
h. Penyususnan laporan pelaksanaan program keselamatan pasien;

5. Sub Komite Manajemen Risiko Mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Penyusunan kebijakan,pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko
Rumah sakit;
b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada kepela atau direktur Rumah Sakit
terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
c. Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit keeja;
d. Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
e. Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;
f. Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi;
g. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h. Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko;
i. Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risko;

23
 BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

Tata hubungan kerja

Komite mutu dalam melaksanakan tugas dan fungsinya dapat berkoordinasi dengan
unsur komite medis,komite keperawatan,komite pencegahan dan pengendalian
infeksi,komite etik dan hukum dan unsur organisasi atau unit kerja terkait lainnya.

Koordinasi di lakukan melalui tata hubungan kerja penyelenggaraan mutu di rumah

sakit yang di tetapkan oleh kepala atau direktur rumah sakit.tata hubungan kerja
sebagaimana yang di maksud yaitu tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu
rumah sakit,tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien dan tata hubungan
kerja dalam penerapan manajemen risiko

Tata hubungan kerja yang di maksud meliputi :

a. Tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu rumah sakit

b. Tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien

c. Tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen resiko

24
 BAB VIII

PERTEMUAN / RAPAT

A. Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari bebrapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu
masalah tertentu

B. Pertemuan/rapat bertujuan untuk dapan menginformasikan,mengidentifikasimasalah

dan memecahkan masalah sedini mungkin serta mengevaluasi pekerjaan yang telah di
lakukan,meningkatkan mutu pelayanan dan pengembangan pengetahuan bagi
karyawan.

C. Rapat Insidentil di selenggarakan pada sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu di bahas dan di selesaikan segera

BAB IX

PELAPORAN

1. Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi di laporkan secara tertulis kepada kepala
atau direktur Rumah Sakit di sertai rekomendasi paling sedikit setiap 3 bulan
atau sewaktu-waktu bila di perlukan
2. Kepala atau direktur Rumah Sakit melaporkan hasil kegiatan penyelenggaran
mutu kepala pemilik rumah sakit atau dewan pengawas rumah sakit bagi
rumah sakit milik pemerintah pusat dan pemerintah daerah
3. Pemilik atau dewan pengawas Rumah Sakit memberikan umban balik berupa
rekomendasi kepada kepala atau direktur Rumah Sakit Untuk Di tindak lanjuti

25
 BAB IX

PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara

berkesinambungan dan berkelanjutan. Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala,
paling lambat 3 tahun sekali
Demikian buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dari Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Mataram Nusa Tenggara Barat, semoga dapat menjadi pegangan bagi seluruh staf Rumah Sakit
Islam Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat untuk mewujudkan keselamatan baik bagi pasien,
keluarga pasien, tenaga medis dan paramedis, lingkungan serta setiap pihak yang berinteraksi di
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat. Semoga usaha Rumah Sakit Islam
Siti Hajar Mataram Nusa Tenggara Barat ini dinilai ibadah di sisi Allah SWT.

26