PEDOMAN KERJA TIM PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 PEDOMAN KERJA TIM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA

RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH

Jl. Diponegoro No. 34
SURABAYA

2
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS WILLIAM BOOTH SURABAYA
Nomor: 143/RSWB/DIR/SK/I/2019
Tentang
PEDOMAN KERJA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

DIREKTUR RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA

Menimbang : a. Bahwa dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
memerlukan penanganan yang bersifat koordinatif secara
menyeluruh di rumah sakit agar pelayanan rumah sakit
selalu berfokus pada mutu dan keselamatan pasien;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada butir a. perlu dibuat suatu pedoman kerja;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud di atas, dipandang perlu menetapkan
Keputusan Direktur tentang Pedoman Kerja Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS William
Booth Surabaya.
Mengingat : a. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
b. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
c. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
f. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety) Edisi III, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, 2015.
g. SK Ketua Dewan Pengurus YPKBK No. 003B/DP.YKPBK.
SK/I/2019 tentang Penetapan Struktur Organisasi RS
William Booth Surabaya
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. PEDOMAN KERJA TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RS WILLIAM BOOTH SURABAYA
2. Pedoman Kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS William Booth Surabaya yang dimaksud dalam
keputusan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;

3
 3. Keputusan ini berlaku 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan akan direvisi apabila dalam
pelaksanaannya terdapat hal-hal yang perlu dilakukan
perbaikan.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 01 Januari 2019
RS. William Booth Surabaya

dr. T. B. Rijanto, DFM.

Direktur

Tembusan:
1. Opsir Pengurus
2. Para Wadir
3. Ka. SPI
4. Arsip

4
 DAFTAR ISI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS WILLIAM BOOTH SURABAYA ........................ 3

DAFTAR ISI ...................................................................................................... 5
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 6
1.1 Latar Belakang .......................................................................... 6
1.2 Tujuan Umum dan Khusus ........................................................ 6
1.3 Tugas Pokok ............................................................................. 7
1.4 Fungsi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ............ 8
1.5 Keanggotaan ............................................................................ 8
BAB II PENGORGANISASIAN TIM............................................................... 9
2.1 Visi, Misi, Falsafah dan Nilai – nilai Dasar .................................. 9
2.2 Struktur Organisasi ................................................................. 10
2.3 Uraian Tugas dan Wewenang.................................................. 16
BAB III SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG ....................................... 25
3.1 Sarana Kesekretariatan ........................................................... 25
3.2 Dukungan Manajemen ........................................................... 25
3.3 Kebijakan ............................................................................... 25
BAB IV KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN ............................................. 31
4.1 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan...................................... 31
4.2 Metode Pelaksanaan Kegiatan ................................................ 39
BAB V MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN .................................. 42
5.1 Monitoring ............................................................................. 42
5.2 Evaluasi .................................................................................. 42
BAB VI PENUTUP ..................................................................................... 44

5
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

RS William Booth Surabaya adalah rumah sakit umum swasta, milik Yayasan
Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan (YPKBK). Dengan berlandaskan kasih yang
diajarkan Tuhan Yesus, maka dalam melaksanakan pelayanannya RS William
Booth Surabaya mengedepankan life saving. Dalam memberikan pelayanan tidak
membedakan status dan golongan masyarakat/ pasien. Pelayanan dilaksanakan
dengan selalu berfokus pada mutu dan keselamatan pasien. Prinsip kesehatan dan
keselamatan kerja (K3) diupayakan selalu dilaksanakan oleh semua personil di RS
RS William Booth Surabaya.
Rumah sakit adalah tempat berkumpulnya sebagian besar staff klinis yaitu
ketentuan hukum yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan atau
pemeliharaan kesehatan dalam menjalankan profesinya seperti dokter, dokter
gigi, apoteker, perawat, bidan, nutrisionis, fisioterapis, ahli rekam medik dan lain-
lain.
Sedangkan menurut WHO, Rumah Sakit adalah suatu badan usaha yang
menyediakan pemondokan yang memberikan jasa pelayanan medis jangka
pendek dan jangka panjang yang terdiri atas tindakan observasi, diagnostik,
terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-orang yang menderita sakit, terluka,
mereka yang mau melahirkan dan menyediakan pelayanan berobat jalan.
Masing-masing disiplin ini umunnya telah mempunyai standar mutu profesi
yang harus diamalkan anggotanya. Begitu pula rumah sakit sebagai suatu institusi
dalam pelayanan kesehatan juga telah mempunyai standar mutu yang di
Indonesia terhimpun dalam Perimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI). Dengan
demikian dalam menjalankan pelayanan kesehatan masing-masing profesi harus
berpedoman pada Mutu profesinya dan harus pula memahami Mutu profesi
disiplin lainnya apalagi dalam wadah dimana mereka berkumpul yaitu rumah
sakit, agar tidak saling berbenturan.
Untuk menjaga pelaksanaan Mutu di RS William Booth Surabaya maka RS
William Booth Surabaya memiliki Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit. Agar Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
RS William Booth Surabaya dapat menjalankan tugas dan fungsinya dengan efektif
maka perlu memiliki Pedoman Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

1.2 Tujuan Umum dan Khusus

1.2.1 Tujuan Umum
1) Sebagai acuan utama Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di RS William Booth Surabaya
2) Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang aman dan
bermutu dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan sistem secara

6
 menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada
pasien dan memuaskan pelanggan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1) Proses asuhan klinik yang aman dan bermutu yang mengikuti perkembangan
ilmu untuk mengurangi kesalahan di semua aspek dan tahapan pelayanan
2) Proses manajemen yang baik sehingga mengurangi risiko kesalahan dalam
pelayanan di rumah sakit.
3) Terlaksananya perbaikan pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan
terutama bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan yang
berdasarkan data dan bukti yang ada.
4) Meningkatkan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
5) Keselamatan pasien di rumah sakit harus dilaksanakan setiap saat pelayanan
oleh semua petugas kesehatan rumah sakit yang melayani pasien mulai dari
pasien datang di rumah sakit sampai pasien keluar dari rumah sakit.

1.3 Tugas Pokok

Tim PMKP memiliki tugas pokok sebagai berikut:
1) Motor penggerak penyusunan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien rumah sakit;
2) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di unit kerja;
3) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/ indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator;
4) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaannya;
5) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
6) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
7) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
8) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
9) Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf;
10) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
11) Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan rumah
sakit dan memfasilitasi analisis data dengan membantuk tim ad hoc.

7
12) Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang keselamatan pasien untuk
ditetapkan oleh direktur
13) Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit
14) Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien di rumah sakit
15) Melakukan pelatihan keselamatan pasien bagi rumah sakit
16) Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
17) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada direktur dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien
18) Membuat laporan kegiatan kepada direktur
19) Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan
pedoman pelaporan insiden.

1.4 Fungsi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Membantu direktur rumah sakit dalam hal:
1) Perencanaan Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien RS William Booth
Surabaya.
2) Pemantauan terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RS William Booth Surabaya.
3) Memberikan saran dan rekomendasi terkait upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien RS William Booth Surabaya.

1.5 Keanggotaan
Anggota Tim PMKP mewakili seluruh unit yang terdiri dari :
1) Perwakilan komite medis
2) Perwakilan komite keperawatan
3) Perwakilan staf klinis
4) Perwakilan staf non klinis
5) Perwakilan tim lain dalam RS

8
 BAB II
PENGORGANISASIAN TIM

2.1 Visi, Misi, Falsafah dan Nilai – nilai Dasar

2.1.1 Visi
Menjadi penyelenggara layanan kesehatan yang bermutu, terbaik dan
terpercaya dalam meningkatkan kualitas hidup manusia secara holistik.

2.1.2 Misi
1) Memberikan pelayanan yang profesional, manusiawi, tepat waktu dan tepat
guna yang berfokus kepada kaidah keselamatan pasien sesuai dengan
standar pelayanan.
2) Membangun dan mengembangkan pendidikan, pelatihan dan penelitian
yang menunjang pelayanan kesehatan kepada pelanggan secara
berkesinambungan sesuai dengan perkembangan IPTEKDOK dan pelayanan
perumahsakitan.
3) Mengelola sumber daya manusia yang berintegritas tinggi dalam
memberikan pelayanan dengan memperhatikan nilai-nilai etik, moral, sosial
dan spiritual.

2.1.3 Falsafah
1) Pelanggan sebagai titik pusat dari tujuan pelayanan dan pengembangan
sumber daya manusia
2) Kualitas pelayanan yang professional dan akuntabel dilaksanakan sebagai
implementasi dari pendidikan, pelatihan dan penelitian dalam upaya
memenuhi kebutuhan pelanggan terhadap pelayanan yang bermutu.
3) Meningkatkan kemampuan dan keterampilan dalam menghadapi berbagai
kendala dalam pelayanan dilaksanakan secara berkesinambungan.
4) Bekerja secara tim, selaras dan terkendali dalam segala situasi dan kondisi,
serta berkomitmen untuk mencapai visi dan misi rumah sakit.
5) Sebagai tempat tenaga kesehatan mengabdi dan mengembangkan
profesionalisme

2.1.4 Nilai – nilai dasar

K : Kepedulian menjadi dasar dan semangat pelayanan;
A : Adil tanpa diskriminasi dalam memberikan pelayanan;
S : Sejahtera merupakan cita cita yang ingin diraih seluruh karyawan;
I : Integritas tinggi dalam segala aspek pelayanan;
H : Harmonis dalam hubungan dengan Tuhan dan sesama.

9
2.2 Struktur Organisasi
2.2.1 Struktur Organisasi RS William Booth Surabaya

Keterangan dan Pengertian:

1) Organisasi Struktural
a. Direktur adalah kepala atau pejabat tertinggi di RS William Booth Surabaya
yang diangkat oleh Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan.
b. Wakil direktur adalah pejabat yang membantu Direktur dalam melaksanakan
tugas dan tanggungjawabnya sesuai dengan bidang masing–masing, yaitu;
Wakil Direktur Pelayanan dan Wakil Direktur Umum.
c. Wakil Direktur Pelayanan membantu direktur dalam bidang pelayanan medis
dan keperawatan.
d. Wakil Direktur Umum membantu direktur dalam bidang umum dan keuangan
e. Kepala Bidang adalah pejabat yang membantu Wadir Pelayanan sesuai bidang
masing-masing, terdiri dari 3 (tiga) bidang yaitu; Bidang Pelayanan Medik,
Bidang Penunjang Medik dan Bidang Keperawatan.

10
f. Kepala Bidang Pelayanan Medik adalah pejabat yang membantu Wadir
Pelayanan untuk membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Bedah dan Unit
Hemodialisa.
g. Kepala Bidang Penunjang Medik adalah pejabat yang membantu Wadir
Pelayanan untuk membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan
Instalasi Farmasi, Instalasi Laboratorium, Instalasi Gizi dan Instalasi Rekam
Medik.
h. Kepala Bidang Keperawatan adalah pejabat yang membantu Wadir Pelayanan
untuk membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan pelayanan
ruang rawat inap Nilam, Topaz, Mirah Delima, Ratna Cempaka dan ICU.
i. Kepala Bagian adalah pejabat yang membantu Wadir Umum sesuai cakupan
pekerjaan masing-masing, terdiri dari 3 (tiga) bagian yaitu ; Bagian SDM,
Bagian Keuangan dan Bagian Penunjang Umum.
j. Kepala Bagian SDM adalah pejabat yang membantu Wadir Umum untuk
membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan pelayanan di SDM,
DIKLAT, Sekretariat dan TI.
k. Kepala Bagian Keuangan adalah pejabat yang membantu Wadir Umum untuk
membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan pelayanan di Unit
Kasir, Unit Akuntansi, Unit Penagihan dan Unit Casemix.
l. Kepala Bagian Penunjang Umum adalah pejabat yang membantu Wadir
Umum untuk membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan
pelayanan di Unit Pemeliharaan SARPRAS, Unit Logistik dan Unit Humas dan
Pemasaran.
m. Kepala Unit Kerja adalah pejabat yang membantu Kepala Bagian, yang terdiri
dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi pelayanan maupun
pendukung operasional rumah sakit. Unit Kerja dapat bertanggungjawab atas
satu atau lebih Sub Unit Kerja.
n. Kepala Ruangan adalah pejabat yang membantu Kepala Bidang Keperawatan,
yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki fungsi tertentu sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi pelayanan
maupun pendukung operasional rumah sakit.
o. Kepala Instalasi adalah pejabat yang membantu Kepala Bidang Pelayanan
Medik dan Penunjang Medik, yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan
memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah
sakit baik berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional rumah sakit.
p. Berikut ini adalah nama-nama Instalasi, Ruangan, dan unit yang ada di RS
William Booth Surabaya:
1. Instalasi Gawat Darurat 5. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Rawat Jalan 6. Instalasi Laboratorium
3. Instalasi Bedah 7. Instalasi Radiologi
4. Instalasi Rekam Medik 8. Instalasi Gizi

11
 9. Ruang Topaz 17. Unit Teknologi dan Informasi
10. Ruang Nilam 18. Unit Kasir
11. Ruang Mirah Delima 19. Unit Penagihan
12. Ruang Ratna Cempaka 20. Unit Akuntansi
13. Ruang ICU 21. Unit Casemix
14. Unit Hemodialisa 22. Unit Pemeliharaan Sarana dan
15. Unit Diklat Prasarana
16. Unit Sekretariat 23. Unit Logistik
24. Unit Humas dan Pemasaran
2) Organisasi Non-Struktural
a. Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi
yang dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada direktur
dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit dari sisi
pemberdayaan staf medis di pelayanan. Pejabat non-struktural dalam
organisasi RS William Booth Surabaya terdiri dari : Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite Staf Klinis Lain.
b. Komite Medik adalah adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
c. Komite Keperawatan adalah adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan
tata kelola keperawatan agar staf keperawatan di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi keperawatan.
d. Komite Profesional Tenaga Kesehatan Lain adalah adalah perangkat rumah
sakit untuk menerapkan tata kelola profesi tenaga kesehatan lain agar terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
e. Tim terpadu adalah perangkat non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan
profesi dibentuk untuk bertanggungjawab terhadap bidang tertentu dalam
rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit yang bertugas
untuk membantu direktur untuk memberikan masukan, pertimbangan serta
usulan kebijakan tentang berbagai hal terkait pelayanan di rumah sakit yang
terdiri dari;
1. Tim PONEK
Tim Ponek merupakan tim yang membantu memberikan saran masukan
kepada Direktur terkait upaya penyediaan pelayanan bagi ibu dan bayi
baru lahir secara terpadu dalam bentuk pelayanan obstetri neonatal
emergensi komprehensif di rumah sakit. Adapun tujuan utamanya adalah
untuk menyelamatkan ibu dan anak baru lahir melalui program rujukan
berencana dalam satu wilayah kabupaten, kota madya atau provinsi.

12
2. Tim HIV-AIDS
Tim HIV-AIDS adalah tim yang membantu memberikan saran dan
masukan kepada Direktur dalam hal pengelolaan pelayanan pencegahan,
pengobatan, dukungan dan perawatan bagi penderita HIV-AIDS sehingga
diharapkan lebih orang hidup dengan HIV-AIDS yang memperoleh
pelayanan yang berkualitas.
3. Tim TB-DOTs
Tim TB-DOTs adalah tim yang membantu Direktur untuk melaksanakan
program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring
dan evaluasinya.
4. Tim PPRA
Tim PPRA adalah tim yang membantu Direktur dalam hal pengendalian
dan pencegahan resistensi antimikroba di rumah sakit.
5. Tim Geriatri
Tim Geriatri adalah tim yang membantu memberikan saran dan masukan
kepada Direktur dalam hal pengelolaan pelayanan yang diberikan kepada
pasien lanjut usia yang mengalami gangguan akibat penurunan fungsi
organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan
pelayanan kesehatan secara terpadu dengan pendekatan multi disiplin
yang bekerja sama secara interdisiplin.
6. Tim PMKP
Tim PMKP adalah tim yang membantu Direktur untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
7. Tim PPI
Tim PPI adalah tim yang membantu Direktur untuk mengidentifikasi dan
menurunkan resiko infkesi yang didapat serta ditularkan di antara pasien,
staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak, mahasiswa dan
pengunjung melalui upaya pencegahan dan pengendalian infeksi.
8. Tim PKRS
Tim PKRS adalah tim yang membantu Direktur dalam hal menciptakan
pelayanan edukasi dan mengatur penugasan seluruh staf yang
memberikan edukasi secara terkoodinasi sehingga tercipta Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat melalui perubahan pengetahuan, sikap, dan
perilaku pasien serta pemeliharaan lingkungan rumah sakit dan
termanfaatkannya dengan baik semua pelayanan yang ada.
9. Tim P2K3
Tim P2K3 adalah tim yang membantu Direktur dalam hal memberikan
saran dan pertimbangan baik diminta maupun tidak tentang upaya
pencegahan terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat pekerjaan dan
melindungi semua sumber produksi agar dapat digunakan secara efektif.

13
 10. Tim Etik & Medikolegal
Tim Etik & Medikolegal adalah tim yang membantu Direktur untuk
memastikan agar perilaku tenaga medis, paramedis, non medis harus
baik, serta dapat menjaga dan mempertahankan etik; baik etik rumah
sakit, etik kedokteran maupun etik keperawatan, serta mentaati hukum
kesehatan pada khususnya dan hukum lain pada umumnya.
11. Tim Farmasi & Terapi
Tim Farmasi dan Terapi adalah tim yang membantu Direktur terkait
kebijakan-kebijakan mengenai pemilihan obat, penggunaan obat dan
evaluasinya.
12. Tim Rekam Medik
Tim Rekam Medik adalah tim yang membantu Direktur dalam pemberian
saran dan masukan terkait penyediaan informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA).
13. Tim Pengadaan
Tim Pengadaan adalah tim yang membantu dan memberikan masukan
kepada Direktur tentang kegiatan perencanaan sampai kepada
pengadaan kebutuhan alat dan barang yang bersifat aset.
14. Tim Penilai Teknologi Kesehatan (PTK)
Tim PTK adalah tim yang membantu Direktur mengenai saran masukan
dan pertimbangan teknologi kesehatan yang aman dan efektif
berdasarkan evaluasi sistematik terhadap karakteristik dan dampak
distribusi serta penggunaan teknologi kesehatan.
15. Tim Anti Fraud
Tim Anti Fraud adalah tim yang membantu dan memberikan saran
kepada Direktur terkait dengan upaya pencegahan kecurangan dalam
menjalankan pelayanan di rumah sakit.
f. Satuan Pemeriksa Internal adalah perangkat rumah sakit yang membantu
Direktur untuk mengawasi arah kebijakan Rumah Sakit; mengawasi
pelaksanaan rencana strategis; mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya.
g. Kelompok Staf Medik adalah perangkat rumah sakit yang terdiri dari
kelompok dokter kelompok dokter yang bekerja di bidang medis dalam
jabatan fungsional sesuai dengan spesialisasi yang ada. Staf Medis (KSM) di RS
William Booth dikelompokkan menjadi 3 (tiga) sebagai berikut;
I. KSM BEDAH
II. KSM NON BEDAH
III. KSM UMUM & GIGI

14
2.2.2 Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Struktur organisasi Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya adalah sebagai berikut :

Dewan Pengurus

Direktur

Ketua Tim PMKP

Sekretaris

Koord. Sub Tim Koord. Sub Tim

Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien

Anggota Anggota

PIC Data
Mutu

15
2.3 Uraian Tugas dan Wewenang
Uraian Tugas dan Wewenang semua petugas di Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS William Booth Surabaya adalah sebagai
berikut:
2.3.1 Ketua
1 Nama Jabatan : Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit William Booth Surabaya
2 Pengertian : Adalah seseorang mendapat tugas dan wewenang
dari Direktur untuk memimpin Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
William Booth Surabaya
3 Persyaratan :
a. Hard Skill : 1. Pendidikan: Pasca Sarjana / Sarjana / Diploma
Plus
2. Karyawan tetap RS William Booth Surabaya
3. Non Medis/Medis
4. Berkepribadian: jujur, tepat waktu,
mengutamakan logika, memiliki attitude yang
baik.
5. Mampu mengoperasikan komputer, mampu
menggunakan aplikasi Microsoft office, mengerti
Standard Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
terutama Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
6. Mampu bekerja di bawah tekanan dan mampu
menyampaikan ide kepada orang lain.
b. Soft Skill : 1. Bertanggung jawab dan memiliki integritas.
2. Memiliki sikap komitmen dan konsistensi yang
baik.
3. Memiliki pengetahuan yang luas tentang tugas
dan tanggung jawabnya.
4 Tanggungjawab : 1. Mengelola dan mengembangkan sistem
manajemen mutu di RS William Booth Surabaya
dengan menggunakan indikator mutu pelayanan
Klinis, Manajerial dan Keselamatan Pasien.
2. Memastikan semua proses yang terkait dengan
perencanaan dan penerapan sistem manajemen
mutu berjalan sesuai dengan kebijakan dan
strategi organisasi serta memenuhi standar
pelayanan yang sudah ditetapkan.
3. Memastikan seluruh proses yang dibutuhkan
dalam sistem manajemen mutu
diimplementasikan dan dipelihara.

16
 4. Memastikan pemantauan indikator mutu di unit
kerja / unit pelayanan.
5. Memastikan validitas data indikator mutu yang
dipantau oleh unit kerja / unit pelayanan.
6. Melakukan review atas data indikator mutu di
unit kerja / unit pelayanan dan dilaporkan
kepada direktur.
7. Melakukan koordinasi pelaksanaan Integrated
Risk Management.
8. Memimpin, mengelola dan mengembangkan
peran Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit di RS William Booth
Surabaya
5 Uraian Tugas : 1. Membuat rencana manajemen mutu sesuai
dengan strategi yang sudah ditetapkan dalam
program RS William Booth Surabaya.
2. Melakukan analisa, tinjauan serta verifikasi
penerapan sistem manajemen mutu serta
tindakan perbaikan jika diperlukan dan
melaporkan kepada Direktur.
3. Menandatangani surat undangan, surat resmi ke
direktur atau pihak lain dalam RS William Booth
Surabaya
4. Melaksanakan tindakan yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara rencana dan
pelaksanaan.
5. Menyelenggarakan rapat tinjauan manajemen
dan memberikan laporan kepada manajemen
dan kepada Pengurus Yayasan.
6. Memberikan rekomendasi untuk perbaikan dan
pencapaian indikator mutu.
7. Mewakili Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya dalam memberikan masukan/
rekomendasi kepada Direktur.
8. Memimpin Rapat Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya
6 Wewenang : 1. Melakukan verifikasi, publikasi data secara
internal dan ekternal.
2. Mengundang Anggota Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS

17
 William Booth Surabaya untuk mengadakan
pertemuan atau sejenisnya.
3. Mengundang Direktur untuk mengadakan
koordinasi atau pertemuan lainnya.
4. Mengundang karyawan / staf RS William Booth
Surabaya untuk keperluan Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di
RS William Booth Surabaya dengan
pemberitahuan kepada atasan atau Direktur.
7 Hak : 1. Berhak atas fasilitas kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya dengan mengingat kemampuan
dan keterbatasan RS William Booth Surabaya.
2. Berhak mengembangkan diri dalam kaitannya
untuk pengembangan peran dalam Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya
dengan mengingat kemampuan dan
keterbatasan RS William Booth Surabaya.

2.3.2 Sekretaris
1 Nama Jabatan : Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya
2 Pengertian : Adalah seseorang anggota Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya yang diberi tugas dan wewenang
mengelola administrasi dan kesekretariatan Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit di RS William Booth Surabaya
3 Persyaratan : Karyawan tetap RS William Booth Surabaya
Sarjana/Diploma Plus
4 Tanggungjawab : Mengelola dokumen administrasi Tim PMKP Mutu
RS William Booth Surabaya.
5 Uraian Tugas : 1. Mewakili Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya dalam memberikan masukan/
rekomendasi kepada Direktur, jika ditugaskan
oleh Ketua.
2. Membuat Notulen Rapat dan menandatangani
Notulen Rapat Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya.

18
 3. Melakukan analisa, tinjauan serta verifikasi
penerapan sistem manjemen mutu serta
tindakan perbaikan jika diperlukan dan
melaporkan kepada Ketua Tim Mutu PMKP.
4. Menyimpan dokumen Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS
William Booth Surabaya dengan tertib dan
aman.
5. Menghadiri Rapat Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya.
6. Melaksanakan segala tugas yang diperintahkan
oleh Ketua melalui Rapat Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS
William Booth Surabaya.
6 Wewenang : 1. Memberikan informasi terkait hal-hal yang
menjadi tugas dan tanggungjawab Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya
kepada pihak lain.
2. Meminta Ketua untuk menyelengarakan Rapat
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya.
7 Hak : 1. Berhak atas fasilitas kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya dengan mengingat kemampuan
dan keterbatasan RS William Booth Surabaya.
2. Berhak mengembangkan diri dalam kaitannya
untuk pengembangan peran dalam Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya
dengan mengingat kemampuan dan
keterbatasan RS William Booth Surabaya.

19
2.3.3 Koordinator Sub Tim Peningkatan Mutu
1 Nama Jabatan : Koordinator Sub Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit
William Booth Surabaya
2 Pengertian : Adalah seorang anggota Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang diberi tugas dan
wewenang mengelola segala hal yang berkaitan
dengan kegiatan peningkatan mutu di RS William
Booth Surabaya
3 Persyaratan : 1. Pendidikan minimal D3
2. Karyawan RS William Booth Surabaya
4 Tanggungjawab : 1. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya
kegiatan peningkatan mutu di unit.
2. Memastikan pelaksanaan pengumpulan data
indikator mutu sesuai dengan profil indikator
yang telah dibuat.
3. Memastikan validitas data indikator mutu,
khususnya data indikator mutu nasional dan
data yang akan dipublikasikan ke pihak di luar RS.
4. Memantau pengumpulan data indikator mutu
berjalan secara kontinu dan dilaporkan sesuai
dengan tenggat waktu yang disepakati.
5. Mengkoordinasikan dan mengkomunikasikan
hasil capaian indikator mutu unit dengan
manajemen dan merancang rencana perbaikan
untuk target yang belum tercapai.
5 Uraian Tugas : 1. Melakukan koordinasi dengan ketua tim PMKP
terkait segala hal yang berkaitan dengan
kegiatan peningkatan mutu di unit.
2. Melakukan koordinasi dengan anggota sub tim
peningkatan mutu dalam memantau kegiatan
peningkatan mutu.
3. Melakukan koordinasi dengan kepala unit /
instalasi / ruangan terkait kegiatan peningkatan
mutu di unit masing – masing
4. Memberikan arahan dan rekomendasi kepada
PIC data mutu unit terkait pengumpulan dan
analisis data indikator mutu.
6 Wewenang : 1. Memberikan masukan, kritik dan saran
perbaikan untuk peningkatan mutu di unit
kepada kepala unit / instalasi / ruangan.
2. Mengundang kepala unit / instalasi / ruangan di
RS William Booth Surabaya untuk mengadakan
pertemuan atau sejenisnya.

20
 3. Memberikan masukan, kritik, saran, dan
pendapat dalam setiap pertemuan/ rapat Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya.
7 Hak : 1. Berhak atas fasilitas kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas sub tim Peningkatan Mutu di
RS William Booth Surabaya dengan mengingat
kemampuan dan keterbatasan RS William Booth
Surabaya.
2. Berhak mengembangkan diri dalam kaitannya
untuk pengembangan peran dalam Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya
dengan mengingat kemampuan dan
keterbatasan RS William Booth Surabaya.

2.3.4 Koordinator Sub Tim Keselamatan Pasien

1 Nama Jabatan : Koordinator Sub Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit William Booth Surabaya
2 Pengertian : Adalah seorang anggota Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang diberi tugas dan
wewenang mengelola segala hal yang berkaitan
dengan keselamatan pasien di RS William Booth
Surabaya
3 Persyaratan : 1. Pendidikan minimal D3
2. Karyawan RS William Booth Surabaya
4 Tanggungjawab : 1. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya
penerapan sasaran keselamatan pasien di unit.
2. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya
pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai
dengan prosedur yang berlaku.
3. Bertanggungjawab terhadap dilakukannya
analisis / investigasi akar masalah terhadap
semua insiden yang terjadi di unit.
4. Bertanggungjawab terhadap dilakukannya RCA
untuk insiden dengan risko tinggi dan ekstrim.
5. Bertanggungjawab terhadap penyampaian
rekomendasi hasil RCA kepada unit.
6. Bertanggungjawab dilakukannya pelaporan
eksternal IKP melalui sistem e-reporting.
5 Uraian Tugas : 1. Melakukan koordinasi dengan ketua tim PMKP
terkait segala hal yang berkaitan dengan
keselamatan pasien di unit.

21
 2. Melakukan koordinasi dengan anggota sub tim
keselamatan pasien dalam memantau kegiatan
di unit.
3. Melakukan koordinasi dengan kepala unit /
instalasi / ruangan terkait insiden keselamatan
pasien di unit masing – masing.
6 Wewenang : 1. Memberikan masukan, kritik dan saran
perbaikan terkait keselamatan pasien di unit
kepada kepala unit / instalasi / ruangan.
2. Mengundang kepala unit / instalasi / ruangan di
RS William Booth Surabaya untuk mengadakan
pertemuan atau sejenisnya.
3. Memberikan masukan, kritik, saran, dan
pendapat dalam setiap pertemuan/ rapat Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya.
7 Hak : 1. Berhak atas fasilitas kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas sub tim Peningkatan Mutu di
RS William Booth Surabaya dengan mengingat
kemampuan dan keterbatasan RS William Booth
Surabaya.
2. Berhak mengembangkan diri dalam kaitannya
untuk pengembangan peran dalam Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya
dengan mengingat kemampuan dan
keterbatasan RS William Booth Surabaya.

2.3.5 Anggota
1 Nama Jabatan : Anggota Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya
2 Pengertian : Adalah orang yang mendapat tugas dan kewajiban
menjadi anggota Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya.
3 Persyaratan : 1. Karyawan RS William Booth Surabaya.
2. Pendidikan minimal SLTA / SMK / D3
3. Mampu mengoperasionalkan komputer.
4 Tanggungjawab : Memberikan kontribusi agar tugas dan
tanggungjawab Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya dapat terlaksana dengan baik dan
lancar.

22
5 Uraian Tugas : 1. Menghadiri Rapat Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya.
2. Aktif memberikan masukan, saran dan pendapat
dalam Rapat Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya.
3. Melaksanakan segala tugas yang diperintahkan
oleh Ketua melalui Rapat Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS
William Booth Surabaya.
4. Melakukan analisa, tinjauan serta verifikasi
penerapan sistem manjemen mutu serta
tindakan perbaikan jika diperlukan dan
melaporkan kepada Ketua Tim Mutu PMKP.
6 Wewenang : Memberikan masukan, kritik, saran, dan pendapat
dalam setiap pertemuan/ rapat Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS
William Booth Surabaya.
7 Hak : 1. Berhak atas fasilitas kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di RS William
Booth Surabaya dengan mengingat kemampuan
dan keterbatasan RS William Booth Surabaya.
2. Berhak mengembangkan diri dalam kaitannya
untuk pengembangan peran dalam Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di RS William Booth Surabaya
dengan mengingat kemampuan dan
keterbatasan RS William Booth Surabaya.

2.3.6 Penanggung Jawab Pengumpul (PIC) Data Mutu Unit

1 Nama Jabatan : Penanggung Jawab Pengumpul Data (PIC) Mutu Unit
di RS William Booth Surabaya
2 Pengertian : Adalah orang yang mendapat tugas dan kewajiban
melakukan pengumpulan dan pengolahan data mutu
di unit kerjanyai RS William Booth Surabaya.
3 Persyaratan : 1. Karyawan RS William Booth Surabaya
2. Mampu mengoperasikan komputer, mampu
menggunakan aplikasi office
3. Mampu berkomunikasi dan berkoordinasi
dengan baik

23
4 Tanggungjawab : Bertanggung jawab terhadap terlaksananya kegiatan
pencatatan, pengumpulan, pengolahan dan analisa
data indikator mutu di unit masing-masing.
5 Uraian Tugas : 1. Mengumpulkan data indikator mutu wajib
nasional, indikator mutu prioritas RS (meliputi
Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen
dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien) dan
indikator mutu unit masing -masing;
2. Menganalisa data indikator mutu wajib nasional,
indikator mutu prioritas RS (meliputi Indikator
Area Klinis, Indikator Area Manajemen dan
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien) dan
indikator mutu unit masing -masing;
3. Mengumpulkan dan melaporkan data indikator
mutu kepada kepala unit kerja untuk divalidasi;
4. Mengumpulkan dan melaporkan data indikator
mutu yang sudah divalidasi kepada tim PMKP
paling lambat setiap tanggal 05 bulan berikutnya;
5. Memasukkan data indikator mutu yang telah
divalidasi ke dalam sistem manajemen data
mutu;
6. Melaksanakan pengumpulan data Insiden
Keselamatan Pasien.
6 Wewenang : Memberikan masukan, kritik, saran, dan pendapat
dalam setiap pertemuan/ rapat terkait kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
unitnya dan dalam rapat koordinasi dengan Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
7 Hak : 1. Berhak atas fasilitas kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas PIC data mutu unit di RS
William Booth Surabaya dengan mengingat
kemampuan dan keterbatasan RS William Booth
Surabaya.
2. Berhak mengembangkan diri dalam kaitannya
untuk pengembangan peran dalam kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS
William Booth Surabaya dengan mengingat
kemampuan dan keterbatasan RS William Booth
Surabaya.

24
 BAB III
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG

3.1 Sarana Kesekretariatan

Tim PMKP memiliki ruangan kantor / sekretariat yang difasilitasi dengan
perabot pendukung, laptop dan kebutuhan alat tulis kantor (ATK).

Gambar 3.1 Denah ruang kantor tim PMKP

3.2 Dukungan Manajemen

Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sepenuhnya didukung oleh direktur dengan penetapan kebijakan, dukungan
pelaksanaan program dan alokasi anggaran untuk kegiatan PMKP.

3.3 Kebijakan
1) RS William Booth Surabaya menerapkan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
2) Direktur, para wakil direktur beserta para kepala bidang dan kepala unit RS
William Booth Surabaya berperan serta dalam program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
3) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berorientasi
kepada perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang terus menerus serta
perubahan sistem (redesain) bila diperlukan demi meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
4) Direktur RS William Booth Surabaya menyediakan sumber daya yang
diperlukan dalam pengelolaan kegiatan PMKP.
5) Direktur RS William Booth Surabaya membentuk Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk mengelola kegiatan PMKP.
6) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSWB mengadakan rapat
berkala untuk membicarakan semua hal terkait pelaksanaan kegiatan PMKP;

25
7) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menjabarkan
program PMKP RS dengan membuat perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut, serta pencatatan dan pelaporan.
8) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien disampaikan oleh
direktur kepada Dewan Pengurus YPKBK. Dewan Pengurus mengkaji dan
menyetujui Program PMKP. Laporan Program PMKP diterima dan
ditindaklanjuti oleh Opsir Pengurus.
9) Direktur RS William Booth Surabaya menetapkan penanggung jawab /
person in charge (PIC) data mutu di setiap unit kerja yang membantu Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam
pengumpulan dan analisis data.
10) Pimpinan Rumah Sakit, komite medis, komite keperawatan, anggota Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit, PIC data unit,
individu yang terlibat dalam pengumpulan data serta staf di semua unit kerja
mengikuti pendidikan dan pelatihan PMKP.
11) Direktur RS William Booth Surabaya menetapkan area prioritas peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit dengan memperhatikan:
a. Misi dan tujuan strategis rumah sakit
b. Berdasarkan data – data permasalahan yang ada
c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit
12) Pimpinan medis, bersama Komite Medis dan Kelompok Staf Medis (KSM)
menetapkan paling sedikit lima PPK yang dapat dilengkapi dengan CP dan/
atau protokol klinis dan/ atau standing order yang digunakan untuk
pengukuran mutu prioritas rumah sakit.
13) Implementasi Panduan Praktik Klinis / alur klinis prioritas diaudit oleh
Komite Medis setiap tiga bulan melalui audit medis dan / atau audit klinis.
14) Peningkatan mutu area prioritas diukur dengan menggunakan indikator –
indikator yang meliputi Indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area
Manajemen (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien serta evaluasi
kepatuhan terhadap Pedoman Praktek Klinis (PPK) dan clinical pathway (CP).
15) Pimpinan unit kerja/ pelayanan berkoordinasi dengan Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam menetapkan indikator
mutu unit kerja yang dilengkapi dengan profil indikator.
16) Pengumpulan dan analisa data indikator mutu oleh PIC data unit disupervisi
dan divalidasi oleh kepala unit untuk selanjutnya dilaporkan oleh unit ke Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit paling lambat

26
 tanggal 05 setiap bulannya, kemudian dilaporkan kepada direktur oleh Tim
PMKP.
17) Informasi tentang pencapaian peningkatan mutu disampaikan pada rapat
koordinasi setiap tiga bulan antara manajemen, para kepala unit dan Tim
PMKP. Selanjutnya, informasi disampaikan kepada staf melalui mading unit
atau melalui media dan kesempatan lain yang sesuai.
18) Validasi data dilakukan pada :
a. Indikator area klinis baru
b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain
d. Bila ada perubahan pengukuran
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui penyebabnya
f. Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata – rata
pasien, protokol riset diubah, PPK baru diberlakukan, serta terdapat
teknologi dan metodologi pengobatan baru.
19) Data indikator mutu dianalisis dengan membandingkan data rumah sakit
sendiri dari waktu ke waktu; dengan rumah sakit lain yang sejenis melalui
benchmarking; dengan standar yang ditentukan oleh peraturan perundang
– undangan atau dengan praktik terbaik (best practice) atau praktik yang
lebih baik (better practice) atau panduan praktik klinis (practice guidelines).
20) Direktur RS William Booth Surabaya mengukur keberhasilan program PMKP
prioritas melalui pengukuran capaian – capaian IAK, IAM, ISKP, pengukuran
kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan, serta melalui pengukuran penggunaan sumber daya
termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas
tersebut.
21) Rumah Sakit William Booth Surabaya menerapkan 6 (enam) Sasaran
Keselamatan Pasien yang terdiri dari:
SKP 1 : mengidentifikasi pasien dengan benar;
SKP 2 : meningkatkan komunikasi yang efektif;
SKP 3 : meningkatkan keamanan obat – obatan yang harus
diwaspadai;
SKP 4 : memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar;
SKP 5 : mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
SKP 6 : mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
22) Setiap unit kerja dan atau unit pelayanan wajib mendokumentasikan semua
insiden keselamatan pasien (KPC, KNC, KTC, KTD dan kejadian sentinel)
menggunakan formulir atau aplikasi pelaporan yang berlaku dan sesuai

27
 prosedur pelaporan yang ditetapkan agar dapat dihasilkan suatu
rekomendasi atau pembelajaran.
23) Rumah sakit melakukan pelaporan eksternal ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang –
undangan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), serta tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
24) Direktur RS William Booth Surabaya menetapkan jenis kejadian sentinel,
meliputi:
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya:
• Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi
atau emboli paru);
• Kematian bayi aterm;
• Bunuh diri.
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau
kondisi pasien;
c. Operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien;
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan;
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya;
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau vendor/pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
25) Direktur RS William Booth Surabaya menetapkan jenis Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang harus dianalisis, meliputi:
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event)
c. Semua kejadian salah obat yang signifikan (medication error)
d. Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis pra operasi dan
paska operasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam
dan pemakaian anastesi
f. Kejadian perluasan infeksi semua kasus HAIs (Healthcare-Assosiated
Infections) atau wabah penyakit menular.
26) Semua Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien dilaporkan sebagai Kejadian Nyaris Cidera
(KNC).
27) Semua insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan
cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu

28
 obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan"
(suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya) dilaporkan sebagai Kejadian Tidak Cidera (KTC).
28) Pelaporan insiden di unit kerja dan unit pelayanan ke Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit paling lambat 2x24 jam sejak insiden
diketahui, khusus kasus sentinel harus dilaporkan dalam waktu 1x24 jam.
29) Rumah Sakit William Booth Surabaya melaporkan setiap kejadian sentinel
dalam waktu 5 x 24 jam kepada Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
30) Rumah Sakit William Booth Surabaya menetapkan regulasi untuk analisis
semua jenis insiden. Kejadian sentinel dan KTD grade merah dianalisis
dengan metode root cause analysis (RCA). Dalam hal tersebut, analisis dan
rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian. Apabila hasil
RCA menunjukkan perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi
resiko seperti itu lagi terjadi, rumah sakit merancang ulang proses dan
mengambil tindakan yang perlu dilakukan.
31) Direktur RS William Booth Surabaya melakukan pengukuran dan evaluasi
budaya keselamatan setiap 6 (enam) bulan.
32) Rumah Sakit William Booth Surabaya menyusun daftar resiko yang meliputi
beberapa hal, antara lain pasien, staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga
lainnya yang bekerja di rumah sakit, fasilitas rumah sakit, lingkungan rumah
sakit dan bisnis rumah sakit.
33) Rumah Sakit William Booth Surabaya memakai pendekatan proaktif untuk
manajemen resiko melalui program manajemen resiko yang komponen –
komponen pentingnya meliputi :
a. Identifikasi resiko
b. Prioritas resiko
c. Pelaporan resiko
d. Manajemen resiko
e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
f. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
Metode analisis proaktif yang dapat digunakan adalah failure mode and
effect analysis (FMEA) / analisis modus kegagalan atau hazard vulnerability
analysis/ analisis kerentanan terhadap bahaya.
34) Rumah Sakit William Booth Surabaya melakukan FMEA setahun sekali pada
proses beresiko tinggi yang diprioritaskan dan melaksanakan tindak lanjut
hasil analisis.
35) Rumah Sakit William Booth Surabaya membuat rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien berdasar atas hasil capaian mutu, kemudian
melakukan uji coba rencana perbaikan dan menerapkan / melaksanakan
rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien.

29
36) Rumah Sakit William Booth Surabaya mengumpulkan data hasil perbaikan
dan melakukan pendokumentasian apabila ada perubahan regulasi yang
diperlukan dalam membuat rencana, melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan. Keberhasilan perbaikan didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP.
37) Direktur RS William Booth Surabaya melaporkan pelaksanaan program
PMKP kepada opsir pengurus meliputi:
a. setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi capaian dan analisis indikator mutu
area klinis, area manajemen, sasaran keselamatan pasien, serta capaian
implementasi PPK dan CP.
b. setiap 6 (enam) bulan melaporkan penerapan keselamatan pasien, yakni
jumlah dan jenis IKP serta analisis akar masalahnya.
c. khusus untuk kejadian sentinel, direktur wajib melaporkan kepada opsir
pengurus paling lambat 2x24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang
hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
38) Setiap mahasiswa praktik diikutsertakan dalam kegiatan pencatatan dan
pengumpulan data indikator mutu unit terkait dan pelaporan insiden
keselamatan pasien.

30
 BAB IV
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

4.1 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit William Booth Surabaya adalah sebagai
berikut :
Target Indikator
No. Rencana Kegiatan PIC Biaya
Waktu Keberhasilan
1. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a. Merencanakan Desember ▪ Rencana Ketua Tim Rp. 30.000.000,-
Diklat Tim 2018 pelatihan PMKP
Peningkatan Mutu ▪ Materi
dan Keselamatan pelatihan
Pasien Rumah
Sakit
b. Mengusulkan Januari ▪ Materi Ketua Tim
program diklat 2019 pelatihan PMKP
Tim Peningkatan ▪ Daftar peserta
Mutu dan pelatihan
Keselamatan
Pasien Rumah
Sakit ke bagian
SDM-Diklat
c. Mengadakan Jan – Des ▪ Materi Ketua Tim
pelatihan untuk 2019 pelatihan PMKP
pimpinan unit ▪ Daftar hadir
kerja, peserta
penanggungjawab
data unit,
karyawan baru
serta seluruh staf
RS
d. Menyajikan Semester 1 ▪ Laporan Ketua Tim
laporan dan 2 2019 kegiatan PMKP
pelaksanaan ▪ Sertifikat
diklat ke direktur peserta
pelatihan
e. Sosialisasi Jan – Des Staf memahami Tim PMKP
berkelanjutan 2019 dan
apabila ada berpartisipasi
perubahan tekait dalam kegiatan
regulasi PMKP

31
 Target Indikator
No. Rencana Kegiatan PIC Biaya
Waktu Keberhasilan
dan sistem peningkatan
manajemen data mutu
mutu.
2. Peninjauan Ulang Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Melakukan Januari SK Penetapan : ▪ Direktur Rp. 300.000,-
peninjauan ulang 2019 - Kebijakan ▪ Tim
seluruh regulasi PMKP PMKP
PMKP - Pedoman
b. Melakukan revisi PMKP
regulasi sesuai - Panduan dan
kebutuhan SPO
c. Penetapan ulang
regulasi
3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit
a. Membimbing unit Januari ▪ Ada profil ▪ Ketua Rp. 2.000.000,-
pelayanan dan 2019 indikator mutu Tim
unit kerja untuk unit PMKP
memilih indikator ▪ Kepala
mutu unit unit
b. Monitoring dan Jan – Des ▪ Checklist ▪ Tim
supervisi 2019 supervisi PMKP
pelaksanaan data pengumpulan ▪ Kepala
indikator mutu data mutu unit unit
unit dan ▪ Ada data ▪ PIC data
surveilans infeksi indikator mutu
unit dan
surveilans PPI
c. Menyajikan Triwulan Laporan capaian Ketua Tim
laporan hasil indikator mutu PMKP
capaian indikator unit
mutu unit ke
direktur
d. Memberikan usul Triwulan Rekomendasi Ketua Tim
dan saran perbaikan PMKP
perbaikan kepada kepada direktur
direktur
e. Menyusun Triwulan ▪ Rencana Ketua Tim
rencana perbaikan PMKP
perbaikan pada ▪ Uji coba (PDSA
hasil capaian / tools lainnya)
indikator yang

32
 Target Indikator
No. Rencana Kegiatan PIC Biaya
Waktu Keberhasilan
memiliki gap dan
dilakukan uji coba
4. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas (Klinis, Manajemen dan Sasaran Keselamatan
Pasien)
a. Menetapkan area Januari SK penetapan ▪ Direktur Rp. 1.000.000,-
pelayanan 2019 area prioritas ▪ Wakil
prioritas direktur
▪ Kabag/
Kabid
▪ Ketua
Tim
PMKP
b. Menentukan Januari SK penetapan ▪ Direktur
Indikator Area 2019 IAK, IAM dan ▪ Wakil
Klinis, Manajerial ISKP direktur
dan SKP ▪ Kabag/
Kabid
▪ Ketua
Tim
PMKP
c. Menyusun profil Januari Profil indikator Ketua Tim
indikator IAK, IAM 2019 mutu area PMKP
dan ISKP prioritas
d. Mengumpulkan Jan – Des Laporan data ▪ Ketua
data capaian IAK, 2019 capaian Tim
IAM dan ISKP indikator mutu PMKP
▪ Kepala
unit
e. Melakukan Jan – Des Supervisi sesuai Tim PMKP
supervisi 2019 jadwal
pengumpulan
data area
prioritas
f. Melakukan Triwulan Bukti analisa ▪ Ketua
analisa data data Tim
PMKP
▪ Kepala
unit
g. Melakukan Jan – Des Bukti validasi Ketua Tim
validasi data 2019 data PMKP

33
 Target Indikator
No. Rencana Kegiatan PIC Biaya
Waktu Keberhasilan
h. Menyusun Triwulan Laporan capaian Ketua Tim
laporan capaian IAK, IAM dan PMKP
IAK, IAM dan ISKP ISKP
area prioritas
kepada direktur
i. Memberikan usul Triwulan Rekomendasi Ketua Tim
dan saran perbaikan PMKP
perbaikan kepada kepada direktur
direktur
j. Menyusun Triwulan ▪ Rencana Ketua Tim
rencana perbaikan PMKP
perbaikan pada ▪ Uji coba (PDSA
hasil capaian / tools lainnya)
indikator yang
memiliki gap dan
dilakukan uji coba
5. Clinical Pathway
a. Menetapkan lima Januari Bukti rapat Ketua Rp. 1.000.000,-
PPK – CP 2019 pemilihan lima Komite
berdasarkan area PPK - CP Medis
pelayanan
prioritas
b. Menyusun lima Januari Lima PPK – CP Ketua
PPK –CP 2019 area pelayanan Komite
prioritas Medis
c. Monitoring Jan – Des Hasil monitoring Ketua
kepatuhan 2019 kepatuhan Komite
implementasi PPK clinical pathway Medis
– CP
d. Evaluasi Jan – Des ▪ Hasil analisa CP Ketua
kepatuhan 2019 ▪ Evaluasi CP Komite
implementasi PPK ▪ Tindak lanjut Medis
– CP CP
e. Laporan Jan – Des Ketua
kepatuhan 2019 Evaluasi dan Komite
implementasi PPK rekomendasi Medis
- CP
6. Insiden Keselamatan Pasien
a. Menetapkan jenis Januari ▪ Regulasi jenis Ketua Tim Rp. 500.000,-
kejadian sentinel, 2019 kejadian PMKP
KTD, KNC dan KTC

34
 Target Indikator
No. Rencana Kegiatan PIC Biaya
Waktu Keberhasilan
dan sistem sentinel, KTD,
pelaporannya KNC dan KTC
▪ Panduan
Pelaporan IKP
Internal dan
Eksternal
b. Melakukan Jan – Des Bukti Ketua Tim
analisis/investigas 2019 analisis/investiga PMKP
i insiden sesuai si insiden
hasil grading (investigasi
risiko sederhana /
analisis akar
masalah)
c. Melaporkan ▪ 2x24 jam Bukti laporan Ketua Tim
kejadian sentinel kepada kejadian sentinel PMKP
kepada direktur, direktur,
opsir pengurus, opsir
Komite Nasional penguru
Keselamatan s dan
Pasien dan Komisi KNKP
Akreditasi Rumah ▪ 5x24 jam
Sakit kepada
KARS
d. Melakukan 45 hari ▪ Tim RCA Ketua Tim
analisis akar sejak ▪ Bukti hasil RCA PMKP
masalah / Root terjadinya
Cause Analysis insiden
setiap kejadian
sentinel
e. Menyusun Sesuai hasil ▪ Bukti rencana ▪ Ketua
rencana tindak rekomenda tindak lanjut Tim
lanjut dan si RCA atau hasil RCA / PMKP
pelaksanaan investigasi analisis insiden ▪ Kepala
langkah – langkah sederhana lainnya Unit
sesuai hasil RCA ▪ Bukti terkait
atau analisis pelaksanaan
insiden lainnya tindak lanjut
7. Manajemen Risiko
a. Menyusun daftar Jan – Feb Daftar risiko di ▪ Ketua Sesuai rincian
risiko 2019 RS (risk register) Tim biaya pada
PMKP program

35
 Target Indikator
No. Rencana Kegiatan PIC Biaya
Waktu Keberhasilan
▪ Kepala manajemen
Unit risiko
b. Melakukan April 2019 Hasil FMEA Ketua Tim
analisis efek PMKP
modus kegagalan
/ Failure Mode
and Effect
Analysis
c. Menyusun April 2019 ▪ Bukti rencana Ketua Tim
rencana tindak tindak lanjut PMKP
lanjut hasil FMEA hasil FMEA
▪ Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
8. Budaya Keselamatan
a. Membuat Januari ▪ Panduan Direktur Rp. 500.000,-
regulasi 2019 Budaya
pengukuran Keselamatan
budaya ▪ SPO
keselamatan Pengukuran
Budaya
Keselamatan
b. Melakukan Semester 1 Kuesioner survey Tim PMKP
pengukuran dan 2 2019 budaya
budaya keselamatan
keselamatan
c. Melakukan Semester 1 Hasil analisis Tim PMKP
analisa hasil dan 2 2019 survei
pengukuran
budaya
keselamatan
9. Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya
a. Identifikasi Januari Daftar Kepala unit Rp. 500.000,-
kontrak dan 2019 pelayanan yang
perjanjian lainnya dikontrakkan
di unit kerja
b. Menentukan Januari Profil indikator ▪ Ketua
indikator mutu 2019 mutu Tim
penilaian kontrak PMKP
dan perjanjian Kepala unit
lainnya

36
 Target Indikator
No. Rencana Kegiatan PIC Biaya
Waktu Keberhasilan
c. Menyusun profil Januari Profil indikator Kepala Unit
indikator mutu 2019 mutu
d. Mengumpulkan Jan – Des Data hasil Kepala Unit
data indikator 2019 capaian
mutu indikator mutu
e. Melakukan Jan – Des Hasil supervisi Tim PMKP
supervisi 2019
pengumpulan
data indikator
mutu
f. Menyusun Triwulan Laporan capaian ▪ Ketua
laporan capaian indikator mutu Tim
indikator dan PMKP
evaluasi kontrak/ ▪ Kepala
perjanjian lainnya unit
10. Penilaian Kinerja (RS, Direktur RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
a. Menyusun Jan 2019 Instrumen Kabag.
instrumen penilaian kinerja SDM
penilaian
b. Melakukan Jan – Des Instrumen Kabag.
penilaian seluruh 2019 penilaian kinerja SDM
staf
c. Monitoring Jan – Des Hasil penilaian Kabag.
penilaian kinerja 2019 kinerja SDM
staf
d. Menyajikan Des 2019 Laporan hasil Kabag.
laporan penilaian penilaian kinerja SDM
kinerja ke staf
direktur
11. Pencatatan dan Pelaporan
a. Pengumpulan dan Jan – Des Instrumen PIC data Rp. 500.000,-
pencatatan data 2019 pengumpulan unit
harian capaian data harian
indikator dan
data pelaporan
IKP
b. Rekapitulasi data Jan – Des Formulir ▪ PIC data
bulanan 2019 rekapitulasi data unit
bulanan ▪ Kepala
Unit

37
 Target Indikator
No. Rencana Kegiatan PIC Biaya
Waktu Keberhasilan
c. Analisis data Jan – Des Hasil analisis ▪ PIC data
2019 data unit
▪ Kepala
Unit
d. Menyusun Triwulan Laporan capaian Ketua Tim
laporan capaian indikator ke PMKP
indikator dan direktur dan
laporan IKP ke YPKBK
direktur dan
YPKBK
e. Menyusun Triwulan Bukti Ketua Tim
rekomendasi dan rekomendasi PMKP
rencana tindak dan tindak lanjut
lanjut dari hasil
evaluasi capaian
indikator mutu
f. Umpan balik ke Triwulan Bukti ▪ Ketua
unit pelayanan pelaksanaan Tim
dan unit kerja tindak lanjut PMKP
▪ Kepala
unit
12. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan PMKP
a. Monitoring Jan – Des UMAN rapat Tim Ketua Tim Rp. 500.000,-
kegiatan PMKP 2019 PMKP PMKP
b. Evaluasi kegiatan Des 2019 UMAN rapat Tim Ketua Tim
PMKP PMKP PMKP
c. Usul dan saran Des 2019 Laporan tertulis Ketua Tim
ke direktur untuk kepada direktur PMKP
perbaikan PMKP

38
4.2 Metode Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pokok dan rincian kegiatan di atas menggunakan
metode sebagai berikut :

4.2.1 Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1) Pelatihan eksternal: mengikutsertakan direktur, para jajaran manajemen
lainnya, para Ketua Komite, Ketua Tim PMKP dan anggota tim PMKP dalam
pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien versi SNARS atau
pelatihan lainnya yang diperlukan, antara lain terkait manajemen risiko,
analisis insiden dan manajemen data indikator mutu.
2) Pelatihan internal
a. memberikan materi orientasi tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien bagi seluruh karyawan baru
b. mengadakan in-house training bagi seluruh staf di RS William Booth
Surabaya terkait konsep Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
c. mengadakan in-house training tentang manajemen data indikator
mutu beserta konsep statistika bagi para pengumpul data indikator
mutu di unit
3) Rapat koordinasi rutin antara tim PMKP dengan unit untuk membahas
segala hal yang berkaitan dengan manajemen data atau capaian indikator
mutu unit. Selain itu untuk memberikan pemahaman yang sama terhadap
suatu pedoman atau prosedur.
4) Sosialisasi kepada staf terkait perubahan regulasi PMKP atau update sistem
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5) Distribusi dokumen untuk memastikan bahwa unit memahami isi dokumen
yang perlu dimengerti dan bisa dibaca berulang- ulang apabila lupa atau
belum memahami. Distribusi Dokumen harus dikendalikan dengan baik agar
tidak terjadi double dokumen.

4.2.2 Peninjauan Ulang Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1) Mencari regulasi terbaru terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Membarui regulasi yang sudah dibuat dengan regulasi terbaru
3) Menetapkan ulang regulasi yang sudah diperbarui
4) Mendistribusikan dokumen regulasi ke seluruh unit di dalam RS William
Booth Surabaya.

4.2.3 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit

1) Memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2) Menyusun profil indikator mutu yang sudah ditetapkan
3) Melakukan pengumpulan data indikator mutu unit dan surveilans infeksi
oleh PIC data mutu unit
4) Melakukan supervisi pengumpulan data indikator mutu
5) Mengolah data dan melakukan analisis data menggunakan metode statistik
6) Melakukan validasi data indikator mutu

39
7) Melaporkan data indikator mutu kepada tim PMKP
8) Menyusun rencana perbaikan dan uji cobanya untuk memperbaiki capaian
yang masih belum mencapai target

4.2.4 Pengukuran Indikator Mutu Prioritas (Klinis, Manajemen, Sasaran

Keselamatan Pasien)
1) Mengumpulkan data terkait pelayanan di RS William Booth Surabaya,
berupa data komplain, IKP, hasil survei atau data lainnya
2) Memilih beberapa topik pelayanan klinis
3) Melakukan brainstorming terkait topik yang akan dipilih
4) Memilih dan menetapkan satu topik pelayanan klinis sebagai area prioritas
5) Memilih dan menetapkan indikator mutu yang meliputi Indikator Area Klinis,
Indikator Area Manajemen dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
6) Menyusun profil indikator
7) Mensosialisasikan indikator mutu kepada staf/unit/komite/tim yang saling
berkaitan
8) Melakukan pengumpulan, pengolahan dan analisis data
9) Melakukan supervisi pengumpulan data indikator mutu
10) Melakukan validasi data
11) Melaporkan data indikator mutu kepada tim PMKP
12) Menyusun rencana perbaikan dan uji cobanya untuk memperbaiki capaian
yang masih belum mencapai target

4.2.5 Clinical Pathway

1) Menetapkan lima clinical pathway sesuai area prioritas tahun 2019
2) Menyusun clinical pathway
3) Menetapkan dan mensosialisasikan clinical pathway prioritas kepada para
dokter dalam pertemuan Komite Medis
4) Monitoring dan evaluasi implementasi clinical pathway
5) Melakukan audit medis/klinis
6) Menyusun laporan evaluasi kepatuhan clinical pathway kepada direktur

4.2.6 Insiden Keselamatan Pasien

1) Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
2) Merekapitulasi insiden selama satu minggu dan disampaikan kepada
direktur, opsir pengurus dan jajaran manajemen lainnya dalam weekly
report.
3) Melakukan analisis/investigasi insiden sesuai hasil grading risiko
4) Melaporkan kejadian sentinel kepada direktur, opsir pengurus, Komite
Nasional Keselamatan Pasien dan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
5) Melakukan analisis akar masalah setiap kejadian sentinel
6) Menyusun rencana tindak lanjut dan pelaksanaan langkah – langkah sesuai
hasil RCA atau analisis insiden lainnya

40
4.2.7 Manajemen Risiko
1) Kepala unit kerja dan unit pelayanan membuat daftar risiko di unit masing –
masing
2) Seleksi prioritas risiko berdasarkan pengkajian data – data laporan insiden,
komplain dan litigasi serta hasil survei.
3) Menentukan grading risiko
4) Menyusun rencana atau strategi untuk mengurangi risiko

4.2.8 Budaya Keselamatan

1) Melakukan pengukuran budaya keselamatan dengan menggunakan
kuisioner survei
2) Melakukan pengolahan data hasil survei budaya keselamatan

4.2.9 Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya

1) Mengidentifikasi pelayanan yang dikontrakkan di RS William Booth Surabaya
2) Setiap kepala unit melakukan brainstorming terkait topik yang akan
dievaluasi
3) Memilih dan menetapkan komponen kinerja yang akan dievaluasi
4) Menyusun profil indikator dan instrument pengumpulan data
5) Mensosialisasikan indikator mutu kepada staf/unit/komite/tim yang saling
berkaitan
6) Melakukan pengumpulan, pengolahan dan analisis data
7) Melakukan supervisi pengumpulan data indikator mutu
8) Melakukan validasi data
9) Melaporkan data indikator mutu kepada tim PMKP
10) Menyusun rencana perbaikan dan uji cobanya untuk memperbaiki capaian
yang masih belum mencapai target

4.2.10 Penilaian kinerja (Rumah Sakit, Direktur, Unit Kerja, Para Pimpinan
Rumah Sakit, Tenaga Profesi, Staf)
1) Monitoring pelaksanaan penilaian kinerja.
2) Menyajikan laporan penilaian kinerja ke direktur.

41
 BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

5.1 Monitoring
Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dipantau
melalui proses supervisi mulai dari supervisi kepala unit kepada PIC data unitnya,
lalu supervisi oleh tim PMKP ke masing – masing unit. Hasil supervisi disampaikan
kepada direktur.
5.2 Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk mengawasi pelaksanaan kegiatan termasuk jadwal
pelaksanaan diamati setiap 3 (tiga) bulan sekali dan pada akhir tahun melalui rapat
koordinasi dari tim PMKP, Komite Medis, Komite Keperawatan, Tim PPI, Pimpinan
Klinis, Pimpinan Manajemen, Kepala Unit untuk mengetahui adanya pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal dan dapat dilakukan perbaikan sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan.
1) Kepatuhan pelaksanaan asuhan klinik dilakukan oleh Komite Medis Dan
Komite Keperawatan berserta tim PMKP dengan audit medis.
2) Evaluasi indikator klinis dan indikator sasaran keselamatan pasien dilakukan
oleh Pimpinan Klinis berserta tim PMKP
3) Evaluasi indikator manajemen dilakukan oleh Pimpinan Manajemen berserta
tim PMKP
4) Evaluasi indikator unit kerja dilakukan oleh kepala unit, kepala bidang / bagian
beserta tim PMKP
5) Hasil pencapaian semua indikator mutu diikuti dari waktu ke waktu sesuai
dengan masa waktu evaluasi sesuai profil indikator yang telah ditentukan.
6) Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar yang
ada, juga dibandingkan dengan rumah sakit lain sejenis di tingkat daerah,
nasional atau internasional.
7) Hasil pencapaian indikator mutu dipakai sebagai dasar untuk penentuan
rencana peningkatan mutu tahun berikutnya.

5.3 Pelaporan
Dalam melaksanakan kegiatannya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit mencatat / merekam kegiatan dan melakukan pelaporan
dalam bentuk laporan tertulis baik eksternal maupun internal. Sekretaris Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertanggungjawab untuk
melaksanakan pembuatan laporan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, sedangkan isi laporan menjadi tanggungjawab Ketua Tim
PMKP dan seluruh anggota.
Laporan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit meliputi:
1) Laporan Harian
Merupakan catatan aktivitas yang menggambarkan proses implementasi
mutu di RS William Booth Surabaya.

42
2) Laporan Bulanan
Merupakan laporan yang berisi antara lain kegiatan yang dilaksanakan dalam
bulan tersebut, rekapan seluruh laporan harian dalam bulan tersebut.
3) Laporan Triwulan
Merupakan laporan yang berisi antara lain kegiatan yang dilaksanakan dalam
3 bulan, rekapan seluruh laporan dalam 3 bulan tersebut.
4) Laporan Semester
Merupakan laporan yang berisi rekapitulasi insiden keselamatan pasien
beserta hasil analisis dan tindak lanjut yang dilakukan. Selain itu, laporan
semester juga berisi hasil pengukuran budaya keselamatan.
5) Laporan Tahunan
Merupakan laporan yang berisi laporan kegiatan yang dilaksankan dalam satu
tahun ini. Kasus / kejadian apa yang ada, berapa yang sudah tertangani, tindak
lanjut yang dilakukan dan lainnya. Laporan Tahunan ini disampaikan dalam
Rapat Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan
jajaran manajemen dan unsur – unsur lain yang dijadwalkan dilaksanakan
pada bulan Desember.

43
 BAB VI
PENUTUP

Demikian Pedoman Kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit RS William Booth Surabaya ini telah disusun. Pedoman ini menjadi
dasar bagi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS William
Booth Surabaya dalam melaksanakan program dan kegiatannya.
Hal-hal yang belum tercantum dalam Pedoman Kerja Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RS William Booth Surabaya ini dapat dibicarakan dan
diputuskan bersama antara Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan Direktur. Keputusan yang dimaksud harus tidak bertentangan
dengan pedoman kerja ini dan atau pelbagai ketentuan organisasi.
Dengan adanya pedoman kerja ini demikian diharapkan menjadi jelas dan
terarah keberadaan peran dan fungsi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS William Booth Surabaya.
Pedoman Kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
ini merupakan dokumen yang dinamis mengikuti perkembangan manajemen
mutu rumah sakit. Minimal 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) tahun Pedoman Kerja Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini perlu ditinjau ulang,
diperbarui dan bila perlu direvisi.

44
45