PANDUAN MANAJEMEN DATA

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN TERINTEGRASI
 PANDUAN MANAJEMEN DATA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH

Jl. Diponegoro No. 34
SURABAYA
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA
Nomor: 145/RSWB/DIR/SK/I/2019
Tentang
PANDUAN MANAJEMEN DATA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN TERINTEGRASI
DI RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

DIREKTUR RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperbaiki pelayanan dan
keselamatan pasien diperlukan suatu proses untuk
melakukan analisis intepretasi dan penggunaan data;
b. Bahwa untuk dapat melaksanakan manajemen data
dengan benar, maka diperlukan panduan manajemen
data RS William Booth Surabaya;
c. Bahwa pemberlakuan panduan manajemen data RS
William Booth Surabaya perlu ditetapkan dengan
keputusan Direktur RS William Booth Surabaya.
Mengingat : a. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
b. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
c. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
h. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety) Edisi III, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, 2015;
i. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Patient
Safety Incident Report), Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS), Jakarta, 2015;
j. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah
Sakit, Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2001.

3
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. PANDUAN MANAJEMEN DATA PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN TERINTEGRASI DI RUMAH
SAKIT WILLIAM BOOTH SURABAYA
2. Panduan Manajemen Data Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Terintegrasi RS William Booth
Surabaya yang dimaksud dalam keputusan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
3. Keputusan ini berlaku 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan akan direvisi apabila
dalam pelaksanaannya terdapat hal-hal yang perlu
dilakukan perbaikan.

Ditetapkan di : Surabaya
Tanggal : 05 Januari 2019
RS William Booth Surabaya

dr. T. B. Rijanto, DFM

Direktur

Tembusan:
1. Opsir Pengurus
2. Para Wadir
3. Ka. SPI
4. Para Kabid dan Kabag
5. Para Kanit
6. Arsip

4
 DAFTAR ISI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA ....................... 3

DAFTAR ISI ...................................................................................................... 5
BAB I DEFINISI ......................................................................................... 6
BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................ 8
BAB III TATA LAKSANA............................................................................... 9
3.1. Pengumpulan Data ....................................................................... 9
3.1.1. Tahap Pengumpulan Data .......................................................... 9
3.1.2. Monitoring Pengumpulan Data.................................................. 9
3.1.3. Pelaksanaan Pengumpulan Data ................................................ 9
3.2. Analisis Data ............................................................................... 13
3.2.1.Tahapan analisis data ................................................................ 13
3.2.2. Metode analisis data ................................................................ 13
3.3. Validasi Data ......................................................................... 16
3.4. Publikasi data ........................................................................ 17
3.4.1. Publikasi internal ...................................................................... 17
3.4.2. Publikasi eksternal.................................................................... 17
BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................ 19
4.1. Pencatatan Data Mutu........................................................... 19
4.2. Alur Pelaporan ...................................................................... 19
4.3. Daftar inventaris Hardware dan Software .............................. 20
4.3.1. Perangkat keras (Hardware) .................................................... 20
4.3.2. Perangkat lunak (Software) ...................................................... 21

5
 BAB I
DEFINISI

1) Manajemen data adalah bagian dari manajemen sumber daya Informasi

yang mencakup semua kegiatan yang memastikan bahwa data akurat,
mutakhir, aman dan tersedia bagi pemakai. Data digunakan untuk
mengetahui proses yang digunakan dalam pengumpulan, analisis,
interpretasi dan penggunaan data untuk memperbaiki pelayanan dan
keselamatan pasien.
2) Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standa WHO.
3) Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu
organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau
barang kepada pelanggan.
4) Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi
kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahane terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan
sebelumnya.
5) Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai.
6) Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
indikator
7) Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari
sumber data untuk tiap indikator
8) Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan
9) Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam
rumus indikator kinerja
10) Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam
rumus indikator kinerja
11) Standar adalah ukuran pencapaian mutu / kinerja yang diharapkan bisa
dicapai.
12) Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan
dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan
13) Pengumpulan data merupakan kegiatan mencari data di lapangan yang akan
digunakan untuk menjawab permasalahan penelitian.
14) Analisis data didefinisikan sebagai suatu kegiatan yang dilakukan untuk
mengubah data hasil dari penelitian menjadi sebuah informasi baru yang
dapat digunakan dalam membuat kesimpulan.

6
15) Validasi data adalah suatu tindakan pembuktian, artinya validasi merupakan
suatu pekerjaan dokumentasi. Tata cara atau metode pembuktian tersebut
harus dengan cara yang sesuai, artinya proses pembuktian tersebut ada tata
cara atau metodenya.
16) Publikasi data adalah sebuah istilah teknis dalam konteks hukum dan utama
dalam hukum hak cipta di mana hal itu merupakan hak eksklusif yang
diberikan untuk mempublikasikan data.
17) Data base adalah koleksi atau kumpulan data yang mekanis, terbagi/shared,
dan dikontrol terpusat pada organisasi, yang akan terbagi menjadi data base
eksternal dan data base internal.
18) Kerahasiaan data adalah sesuatu yang mempunyai sifat sangat pribadi dan
sifatnya tertutup dan tidak diperbolehkannya orang lain untuk melihat
secara bebas.
19) Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera,
cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.
20) Clinical pathways adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif
semua tenaga kesehatan yang terlibat untuk memastikan adanya integrasi
dan koordinasi yang efektif dengan menggunakan sumber daya yang
tersedia secara efisien.
21) Budaya keselamatan adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif karena staf
klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan melibatkan
serta memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis
pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung
proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

Semua unit kerja terkait dalam sistem manajemen data. Data-data yang
perlu dikelola adalah data indikator mutu didukung dengan sistem teknologi
informasi mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi
data untuk internal dan eksternal Rumah Sakit. Publikasi data tetap
memperhatikan kerahasiaan data sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit, indikator mutu
prioritas Rumah Sakit, data dari pelaporan insiden dan keselamatan pasien , data
hasil monitoring kinerja staf klinis, dan data hasil pengukuran budaya keselamatan
di Rumah Sakit.
Pengumpulan data dilakukan sesuai standar dan kaidah statistika dan
dilakukan validasi sebelum dilakukan analisa data dan publikasi data. Manajemen
data sangat diperlukan dalam upaya analisis dan evaluasi kinerja dan mutu
pelayanan sesuai dengan standar IV dalam PERMENKES no 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien yang berbunyi “Fasilitas pelayanan kesehatan harus
mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien”.

8
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan tahapan awal dari sebuah proses pengolahan
data. Masing-masing unit memiliki PIC data yang bertugas melakukan
pengumpulan data, adapun tahapan secara umum adalah sebagai berikut:

3.1.1 Tahap Pengumpulan Data

Tahapan pengumpulan data secara umum adalah sebagai berikut:
1) PIC data unit melakukan pengumpulan data
2) Tim PMKP melakukan supervisi
3) Proses analisa data oleh PIC data unit setelah diketahui data valid
4) Kepala unit/ bagian melakukan validasi awal
5) Validasi data ulang oleh Tim PMKP
6) Publikasi dan pelaporan

3.1.2 Monitoring Pengumpulan Data

Monitoring pengumpulan data dapat dilakukan melalui beberapa cara, sebagai
berikut:
1) Melalui pemantauan berkala setiap bulan di SISMADAK / folder sharing
2) Koordinasi dengan masing-masing PIC data dan kepala unit terkait
3) Menggunakan checklist supervisi pengumpulan data

3.1.3 Pelaksanaan Pengumpulan Data

1) Data tentang standarisasi asuhan pasien
Pengumpulan data dimonitor oleh sub komite mutu di bawah Komite
Medis, terdiri dari:
a) Audit Panduan Praktik Klinis
b) Audit Clinical Pathways
1. Pra implementasi yaitu dengan mengumpulkan data selama 6 bulan
terakhir kasus-kasus yang termasuk high volume/ high risk/ high cost
& predictable yang dipilih dan dipakai sebagai data dasar seberapa
besar varian pelayanan untuk kasus yang sama.
2. Paska implementasi, pengumpulan data dari formulir clinical pathway
yang telah diisi dan dilakukan audit tentang kepatuhan pelaksanaan
dan melihat varian yang telah menurun atau tidak. Pelaksanaan audit
adalah setiap 3 bulan melalui rapat komite medis.
2) Indikator Mutu
Indikator peningkatan mutu dan keselamatan Rumah Sakit merupakan
upaya pengukuran dan perbaikan/peningkatan mutu yang mempengaruhi atau
mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai unit pelayanan, termasuk

9
pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan penuh terhadap
Sasaran Keselamatan Pasien.
Indikator-indikator dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit adalah sebagai berikut:
A. Indikator Mutu Wajib Nasional
Merupakan indikator mutu yang ditetapkan oleh peraturan perundang -
undangan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit,
yang terdiri dari:
1) Kepatuhan identifikasi pasien
2) Emergency respon time (EMT)
3) Waktu tunggu rawat jalan
4) Penundaan operasi elektif
5) Kepatuhan jam visite dokter spesialis
6) Waktu lapor hasil tes kristis laboratorium
7) Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS)
8) Kepatuhan cuci tangan
9) Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh
10) Kepatuhan terhadap clinical pathway
11) Kepuasan pasien dan keluarga pasien
12) Kecepatan respon terhadap komplain (KRK)

B. Indikator mutu area prioritas

Indikator yang menjadi target capaian mutu area pelayanan klinis prioritas Rumah
Sakit yang terdiri dari:
a) Indikator area klinis (IAK)
b) Indikator area manajemen (IAM)
c) Indikator mutu sasaran keselamatan pasien (ISKP)

C. Indikator mutu unit kerja

Pengukuran dan perbaikan/peningkatan mutu yang mempengaruhi atau
mencerminkan aktivitas yang terdapat di unit pelayanan tersebut sesuai dengan
standar yang ditetapkan, setiap unit kerja memiliki indikator prioritas unit, bisa
termasuk dalam indikator prioritas Rumah Sakit atau indikator wajib nasional
untuk selanjutnya dilakukan analisis untuk mengukur capaian target yang
ditentukan.
D. Indikator mutu pelayanan yang dikontrakkan
Rumah sakit mempunyai regulasi kontrak klinis yang antara lain meliputi
kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja. Kontrak manajemen dapat
meliputi kontrak untuk alat laboratorium, radiologi, pelayanan akuntansi
keuangan, kerumahtanggaan seperti sekuriti, parkir, makanan, linen/laundry, dan
pengolah limbah sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
Dalam upaya penilaian demi peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
dilakukan pengukuran capaian target melalui pembuatan indikator mutu yang

10
dikontrakkan untuk selanjutnya dilakukan evaluasi dan tindak lanjut sesuai hasil
yang didapat.
3. Insiden Keselamatan Pasien
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memonitor
data Insiden Keselamatan Pasien yang meliputi:
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a. Semua reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pasca operasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anastesi
f. Kejadian lain misalnya infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular sebagaimana yang didefinisikan
rumah sakit.
2. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cidera pada pasien.
3. Kejadian tidak cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien akan tetapi tidak menimbulkan
cedera.
4. Kejadian potensial cedera (KPC)
Kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tetapi belum terjadi insiden.
5. Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang menyebabkan
kematian atau cidera yang serius, dalam hal ini meliputi:
1) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya:
a. Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien
b. Kematian bayi aterm
c. Bunuh diri
2) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau
kondisi pasien
3) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
4) Terjangkit penyakit kronis atau penyakit fatal akibat tranfusi darah
atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
5) Penculikan anak termasuk bayi atau anak bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya
6) Perkosaan, kekejaman ditempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa

11
 kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga
ketika berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.
Pelaporan insiden keselamatan pasien disesuaikan dengan jenis insiden,
digambarkan dalam bagan sebagai berikut:

d. Budaya Keselamatan
Budaya keselamatan pasien merupakan dasar dalam mewujudkan
keselamatan pasien. Fokus pada budaya keselamatan pasien akan menghasilkan
penerapan keselamatan pasien yang lebih baik dibandingkan jika hanya berfokus
pada pelaksanaan keselamatan pasien saja.
a) Pengumpulan data
Pengukuran budaya keselamatan dengan membuat kuesioner yang
dibagikan kepada staf dengan metode sampling berdasarkan unit.
b) Analisis hasil pengukuran
Penghitungan dilakukan menggunakan skala Likert 1 - 5, jawaban - jawaban
dari responden tersebut diberi bobot seperti dibawah ini:
5 = sangat tidak setuju
4 = setuju
3 = ragu/kadang-kadang
2 = tidak setuju
1 = sangat tidak setuju
a. Rumus

12
 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑛𝑑𝑒𝑛
𝑥100%
𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑢𝑚

b. Interval kesimpulan hasil pengukuran

(1). Indeks 0% - 19,9% → patologis
(2). Indeks 20% - 39,9% → reaktif
(3). Indeks 40% - 59,9% → kalkulatif
(4). Indeks 60% - 79,9% → proaktif
(5). Indeks 80% - 100% → generatived

3.2. Analisis Data

Analisis data merupakan bagian dari kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah
sakit. Hasil akhir yang diharapkan dari analisis data adalah untuk mencapai suatu
kesimpulan yang memberikan informasi yang berguna sebagai pertimbangan
dalam melakukan pengambilan keputusan.

3.2.1. Tahapan analisis data

1. Tim PMKP melakukan rekapitulasi capaian indikator mutu dari unit yang
sudah dilakukan analisa di unit masing - masing oleh PIC data dan divalidasi
oleh kepala unit.
2. Analisis yang dilakukan meliputi hal-hal berikut:
a. Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu (analisis trend)
bisa dari minggu ke minggu, bulan ke bulan, atau tahun ke tahun.
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain. Melalui database eksternal
baik nasional maupun internasional.
c. Membandingkan dengan standar yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau badan organisasi profesional ataupun standar yang ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan.
d. Membandingkan dengan literatur yang digolongkan sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (panduan pratik klinik).

3.2.2 Metode analisis data

Analisis data dilakukan dengan metode statistik.
1) Statistik deskriptif
a) Penyajian data numerik
Aspek yang penting untuk menggambarkan distribusi data adalah nilai pusat
data pengamatan (central tendency). Ukuran pemusatan data yang sering
digunakan, yaitu mean, median dan mode.
• Mean (rata – rata), formulanya :
a. Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4, 7, 8, 3, 8, 6, 5)
b. Denumerator (penyebut): total angka (7)
c. Rata-rata (4 + 7 + 8+ 3+8+6+5)

13
 7
• Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka
terkecil sampai angka terbesar.
• Mode (modus) adalah nilai yang sering muncul.
b) Penyajian data dalam bentuk grafis
• Histogram
Histogram adalah grafik yang berisi ringkasan dari sebaran (dispersi atau
variasi) suatu data. Histogram adalah grafik batang yang menampilkan frekuensi
data. Penggunaan grafik histogram telah diaplikasikan secara luas dalam ilmu
statistik. Jumlah titik data yang terletak dalam rentang nilai (kelas) menjadi sangat
mudah diinterpretasikan dengan menggunakan histogram, histogram sangat
berguna untuk mengetahui distribusi/penyebaran suatu data. Dengan
mengetahui sebaran data ini maka akan lebih mudah memperoleh informulirasi,
menganalisis, menyimpulkan serta mengambil tindakan dari data tersebut.

Gambar 3.1 Contoh histogram

• Run chart
Run chart menggunakan dua buah variabel yang menunjukkan dinamika
proses yang berlangsung, dimana variasi yang terjadi dimonitor sedemikian rupa
sehingga nampak jelas perubahan hasil yang diamati. Biasanya digunakan variabel
waktu sebagai sumbu horisontal (berdasarkan periodisasi) sebagai acuan
terjadinya perubahan. Dalam diagram ini titik-titik data dihubungkan dengan garis,
dan bilamana perlu dilengkapi dengan garis nilai rata-rata dari data tersebut.

14
 Gambar 3.2 Contoh run chart
• Control chart
Grafik jenis ini menggambarkan data dari waktu ke waktu, lebih spesifik
daripada run chart karena dapat menilai apakah proses berada dalam kontrol atau
tidak; garis kontrol atas (UCL) dan garis kontrol bawah (LCL). Control chart mirip
run chart, namun lebih memiliki daya statistik untuk mendeteksi perubahan.

Gambar 3.3 Contoh control chart

• Pareto
Diagram pareto merupakan salah satu tools (alat) yang sering digunakan
dalam hal pengendalian mutu. Pada dasarnya, diagram pareto adalah grafik
batang yang menunjukkan masalah berdasarkan urutan banyaknya jumlah
kejadian. Urutannya mulai dari jumlah permasalahan yang paling banyak terjadi
sampai yang paling sedikit terjadi. Dalam grafik, ditunjukkan dengan batang grafik
tertinggi (paling kiri) hingga grafik terendah, dalam aplikasinya, diagram
pareto sangat bermanfaat dalam menentukan dan mengidentifikasikan prioritas
permasalahan yang akan diselesaikan. Permasalahan yang paling banyak dan
sering terjadi adalah prioritas utama kita untuk melakukan tindakan.

15
 Gambar 3.4 Contoh diagram Pareto
2) Statistik inferensial
Metode statistik ini digunakan untuk menganalisis sampel yang diambil dari
populasi sampai pada peramalan dan penarikan kesimpulan pada kelompok data
induknya atau populasi.

3.3. Validasi Data

Validasi data dilakukan untuk memastikan bahwa data yang benar,
bermanfaat telah dikumpulkan, maka dilakukan validasi data secara internal.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri.
Validasi data dilakukan pada kondisi:
1) Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses
atau hasil klinis yang penting).
2) Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara
lain maka rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara etik untuk
memberikan informasi akurat dan terpercaya kepada publik.
3) Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara
pengumpulan - data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor
diganti.
4) Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
5) Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan formulirat elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik.
6) Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-
rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman

16
 praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
Cara validasi data adalah:
1) Melakukan pengumpulan data kembali oleh kepala unit yang independen
dan tidak terlibat pada proses pengumpulan data yang sebelumnya.
2) Menentukan jumlah sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 50 dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
berjumlah <500. Dimungkinkan untuk memakai 10 % dari total data jika
sampel data >500.
3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
4) Kalkulasi akurasi dengan membagi data yang dikumpulkan ulang dengan
data asli kemudian dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah
patokan yang baik atau dikatakan data valid.
5) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi.
6) Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
7) Dilakukan oleh kepala unit atau PIC dari tim PMKP yang ditunjuk.

3.4. Publikasi data

3.4.1 Publikasi internal
Publikasi internal meliputi menunggah atau memasukkan data ke folder
sharing, dan juga melakukan publikasi pada papan mading atau pengumuman di
rumah sakit serta melalui rapat koordinasi bulanan.
Untuk menjaga keamanan data, rumah sakit membuat sistem keamanan
data dengan membatasi akses ke dalam sistem folder sharing. Personil yang dapat
mengakses folder sharing antara lain :
1) Jajaran manajemen
2) Tim PMKP
3) Karyawan yang ditunjuk langsung oleh atasan
4) PIC data di unit
5) Tim IT

3.4.2 Publikasi eksternal

Merupakan pengunggahan data ke luar atau database eksternal (SISMADAK)
dapat juga diunggah di website Rumah sakit, atau media lainnya dan juga melalui
publikasi jurnal terkait penelitian. Kerahasiaan dan keamanan data yang
dipublikasi eksternal dijaga dengan membatasi akses, yakni hanya personil yang
sudah terdaftar secara legal yang memiliki user name dan password.
Tahapan yang dilalui sebelum publikasi data eksternal adalah sebagai berikut :
1) Ketua Tim PMKP melaporkan data capaian indikator mutu yang telah
divalidasi kepada para wakil direktur dan Ketua SPI.

17
2) Data yang akan dipublikasi kepada pihak di luar RS harus mendapat
persetujuan dari :
a) Wakil direktur bidang pelayanan untuk data terkait pelayanan klinis
b) Wakil direktur bidang umum untuk data terkait pelayanan non klinis
c) Ketua SPI
d) Seluruh data yang telah mendapat persetujuan dari para wakil direktur
dan Ketua SPI akan disampaikan kepada direktur untuk mendapatkan
pengesahan.

18
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1. Pencatatan Data Mutu

Pencatatan dan pelaporan data mutu dimulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal dan eksternal Rumah Sakit.
Data yang dimaksud adalah:
1) Data capaian indikator mutu unit
2) Data capaian indikator mutu prioritas rumah sakit
3) Data insiden keselamatan pasien
4) Data hasil monitoring kinerja staf klinis
5) Data hasil pengukuran budaya keselamatan di rumah sakit
Pencatatan indikator mutu unit kerja dilakukan dengan:
1) Sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang dibutuhkan
2) Pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari
3) Pencatatan menggunakan lembar pengumpulan data
4) Data Insiden Keselamatan pasien dilaporkan setiap ada kejadian melalui
aplikasi pelaporan IKP dan SISMADAK
5) Data hasil pengukuran budaya keselamatan dikumpulkan dan diolah setiap
selesai pelaksanaan survei.
Selama proses pencatatan dan pengumpulan data, Tim PMKP melakukan
supervisi dan validasi untuk dilakukan perbaikan secepatnya, sehingga tidak
menghambat proses pengumpulan data atau analisa data.

4.2. Alur Pelaporan

1) Laporan capaian indikator dilakukan oleh penanggung jawab masing-masing
indikator dan diserahkan ke Tim PMKP maksimal setiap tanggal 5 (lima)
bulan berikutnya.
2) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat laporan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tiap bulan, serta melakukan
evaluasi setiap 3 (tiga) bulan sekali dan pada akhir tahun untuk laporan akhir
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan
laporan khusus dan rekomendasi setiap saat ke direktur bila diperlukan
adanya tindak lanjut segera.
4) Direktur Rumah Sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit setiap tahun sekali kepada YPKBK.
5) Ulasan analisis dan umpan balik dari Tim PMKP oleh direktur rumah sakit
dilanjutkan ke jajaran struktural dibawahnya sampai kepala unit untuk
perbaikan berkelanjutan.

19
4.3. Daftar inventaris Hardware dan Software Manajamen data Terintegrasi
4.3.1. Perangkat keras (Hardware)
No Ruang Jumlah Komputer
1 Ruang Topaz 2
2 Mirah Delima 2
3 Nilam 2
4 Ratna Cempaka 1
5 ICU 1
6 HD 1
7 Logistik 1
8 Humas 1 Komputer + 1 Laptop
9 Laborat 2
10 IGD 2
11 Farmasi 10
12 TPP 6
13 Instalasi Bedah 1
14 Sarpras 2
15 Radiologi 3
16 RM atas 4
17 Customer service 1
18 Sekretariat 1
19 WDU 1
20 KSPi 1
21 Ruang Mayor 1
22 Casemix 15
23 Diklat 3
24 SDM 3
25 Akutansi 3
26 Penagihan 3
27 Kasir atas 2
28 Kasir bawah 3
29 Direktur 1
30 Komite 1
31 PPI (1 komputer) 1
32 Keperawatan 1
33 Pastoral 1
34 Akreditasi 1 Komputer + 1 Laptop
35 IT 4 Komputer + 3 Laptop
36 Apoteker 1

20
 No Ruang Jumlah Komputer
37 Poli rawat jalan 15
38 Ka. Farmasi 1
39 Gudang farmasi 2
40 PKRS 1 laptop
41 PMKP 1 laptop
42 Gizi 1
43 Fisioterapi 3
44 Laboratorium 3
45 PPRA 1
KOMPUTER 116
JUMLAH
LAPTOP 7

4.3.2. Perangkat lunak (Software)

1) Sistem manajemen data internal dengan folder sharing
2) Sistem manajemen data eksternal dengan SISMADAK
3) Aplikasi pelaporan IKP dan surveilans PPI menggunakan Aplikasi RS
4) Analisa data menggunakan SPSS dan Microsoft Excel
5) Registrasi dan billing system dengan CMSM

21
22