Lampiran

SK Direktur RS Hidayah Boyolali

Nomor : 117 /SK/DIR.RSHB/II/2016
Tanggal : 26-02-2016

PANDUAN ASSESMEN PASIEN

RS HIDAYAH BOYOLALI
Kragilan – Mojosongo - Boyolali
Telp: (0276) 324614 Fax (0276) 325220
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan
anugerahnya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Assesmen
Pasien Rumah Sakit Hidayah ini dapat selesai disusun.
Buku panduan pelayanan Assesmen Pasien ini merupakan panduan kerja bagi semua
pihak yang terkait dalam melakukan Assesmen Pasien
Dalam panduan Assesmen Pasien ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana
dalam melaksanakan Assesmen Pasien RS.Hidayah
Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Assesmen Pasien
RS Hidayah.

Boyolali, 26 Februari 2016

Penyusun
 DAFTAR ISI

Kata Sambutan Direktur RS Hidayah ........................................................................................... ii

Surat Keputusan Direktur ............................................................................................................. iii
Kata Pengantar .............................................................................................................................. iv
Daftar Isi ....................................................................................................................................... v
BAB I DEFINISI ..................................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP ..................................................................................................... 3
BAB III TATA LAKSANA........................................................................................................ 5
A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN ...................................................................... 5
B. ASESMEN AWAL RAWAT JALAN DAN EMERGENCY .............................. 5
C. ASESMEN RAWAT INAP .................................................................................. 7
D. ASESMEN KHUSUS ........................................................................................... 42
E. ASESMEN ULANG ............................................................................................. 47
F. ASESMEN PRA BEDAH .................................................................................... 48
BAB XI DOKUMENTASI ........................................................................................................ 50
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 RUMAH SAKIT

KRAGILAN-MOJOSONGO-BOYOLALI Telp. (0276) 324614, Fax (0276) 325220

KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT HIDAYAH BOYOLALI

NOMOR :117/SK/DIR.RSHB/II/2016

Tentang

PEMBERLAKUAN PANDUAN ASSESMEN PASIEN

DI RUMAH SAKITHIDAYAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT HIDAYAH BOYOLALI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah

sakit diperlukan adanya Buku Panduan Assesmen Pasien di RS
Hidayah;
b. bahwa sesuai butiran diatas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RS Hidayah;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : PANDUAN ASESMEN PASIEN RS HIDAYAH

SEBAGAIMANA TERLAMPIR DALAM KEPUTUSAN INI;

KEDUA : panduan assesmen pasien rs hidayah sebagaimana terlampir dalam

surat keputusan ini dimaksud dalam Diktum pertama harus
dijadikan acuan dalam memberikan pelayanan di rs hidayah

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Boyolali

Pada Tanggal : 16 -02-2016

Direktur,

Dr Ida Wulandari

NIK. 013
 Lampiran Surat Keputusan Direktur Nomor : 53 /SK/RS.HIDAYAH/II/2016
Tentang :Kebijakan Asesmen Pasien
RS. Hidayah

KEBIJAKAN ASESMEN
RS. HIDAYAH

1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan assesmen awal dan berfokus untuk
mendapatkan informasi identifikasi, menganalisa, membuat rencana pelayanan. Isi format
mengacu pada Permenkes 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Assesmen awal rawat inap dan rawat jalan di dokumentasi pada catatan rekam medis pasien
3. Penyelesaian kelengkapan asesmen medis dan keperawatan setelah pasien diterima :
a. Berdasarkan tempat layanan :
1) Poliklinik dalam waktu 7 jam
2) IGD dalam waktu 1 jam
3) Rawat Inap 24 jam
b. Berdasarkan jenis/setting layanan :
1) Asesmen Nyeri dalam waktu 1 jam
2) Asesmen Risiko Jatuh dalam waktu 24 jam
3) Asesmen Nutrisi dalam waktu 24 jam
4. Penyimpanan hasil assesmen pada tempat berstandard dan mudah di akses
5. Assesmen pra bedah ditetapkan sebelum tindakan pembedahan
6. Semua baik rawat inap maupun rawat jalan harus dilakukan minimal assesmen oleh dokter,
perawat, dan staf kesehatan lain
7. Pasien rawat jalan dilakukan assesmen awal medis dan keperawatan
8. Pasien rawat inap dilakukan assesmen awal rawat inap yang meliputi riwayat kesehatan, dan
pemeriksaan fisik, assesmen psikologis dan assesmen sosial ekonomi sesuai kebutuhannya
9. Kebutuhan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan hasil assesmen awal
10. Pelaksanaan assesmen medis oleh dokter
11. Pelaksanaan assesmen keperawatan oleh perawat
12. Pelaksanaan assesmen nutrisi lanjut oleh nutrisionis berdasarkan assesmen awal
13. Pasien gawat darurat dilakukan asesmen awal medis dan keperawatan berdasarkan kebutuhan
dan kondisinya
14. Pada pasien gawat darurat bila tidak ada waktu untuk mencatat hasil assesmen maka dibuat
catatan ringkasdiagnosa pra bedah
15. Assesmen awal medis dilakukan sebelum pasien rawat inap atau sebelum tindakan pada rawat
jalan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik
telah diulangi
16. Untuk assesmen kurang dari 30 hari bila ada perubahan kondisi yang signifikan harus dicatat
17. Pasien sebelum operasi dilakukan assesmen medis
18. Assesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi
19. Semua pasien dilakukan assesmen gizi dan assesmen risiko jatuh
20. Setiap pasien rawat inap dengan diit khusus mendapatkan asuhan gizi dan bila diperlukan
konseling gizi akan diusulkan kepada dokter yang merawat
21. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan assesmen nyeri pada saat asesmen awal dan
dilakukan asesmen ulang sesuai ketentuan, dan pada saat pemeriksaan fisik dilakukan asesmen
nyeri
22. Pasien yang teridentifikasi rasa sakit pada assesmen awal dilakukan assesmen lebih mendalam
sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan / frekwensi, lokasi dan lamanya.
23. Hasil assesmen dicatat dalam rekam medis untuk memudahkan asesmen ulang dan tindak
lanjutnya
24. Penatalaksanaan nyeri dan assesmen ulang sesuai panduan nyeri, khusus pasien inpartu
managemen dilakukan secara konservatif
25. Semua pasien neonatus, wanita dalam proses melahirkan, ginekologi,mata, psikiatri, terminal,
Fisioterapi, dan geriatri dilakukan assesmen khusus
26. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan assesmen dan assesmen ulang sesuai
kondisi, kondisi pasien diobservasi lebih intensif paling lama 30 menit sekali atau setiap ada
perubahan kondisi
27. Bila pasien teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit
28. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis
pasien
29. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (Discharge)
30. Rencana pemulangan kritis bagi pasien kritis dimulai segera setelah diterima sebagai pasien
rawat inap
31. Asesmen ulang dilakukan pada pasien untuk menentukan respon terhadap pengobatan
32. Asesmen ulang sebagai dasar perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
33. Asesmen ulang keperawatan dilakukan dengan kondisi pasien dan bila terjadi perubahan yang
signifikan, rencana asuhan, kebutuhan individual.
34. Dokter melakukan assesmen ulang sekurang- kurangnya setiap hari termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya
35. Padapasien non akut dengan kasus orthopedi pelaksanaan assesmen ulang medis sesuai kondisi,
untuk dokter memungkinkan dokter bisa kurang dari sekali sehari dan paling lama 2x24 jam dan
pasien fisioterapi asesmen ulang medis memungkinkan dokter bisa kurang dari sekali sehari dan
paling lama 6x24 jam.
36. Pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam pasien
37. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan
38. Para pemberi asuhan pasien bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam
proses, dokter sebagai team leader
39. Pelaksanaan pencatatan pada cataatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
40. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen
41. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses assesmen, diagnosis, rencana
pelayanan dan pengobatan, dan diikutssertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan
42. Resume pasien transfer antar unit harus dibuat dan disertakan saat pasien di transfer dengan isi :
a. Berkas RM atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke
unit pelayanan laindi dalam RS.
b. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap.
c. Resume/ringkasan berisi temuan signifian.
d. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan (dibuat)
e. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan.
f. Resume/ringkasan berisi obat-obat atau pengobatan lainnya.
g. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat di pindah (transfer)
Ditetapkan di : Boyolali
Padatanggal : 30 November 2016
Direktur

dr. Ida Wulandari

NIK 013
 BAB I
DEFINISI

A. PENDAHULUAN
Proses asesmen pasien merupakan proses penilaian pada pasien secara terus menerus
dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
Proses asesmen yang efektif akan menghasilkan keputusan dalam terhadap pengobatan pasien
yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan pasien berkelanjutan untuk
emergency, terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Ada tiga proses utama dalam
asesmen pasien yaitu mengumpulkan informasi dari data fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien, analisis informasi dan data termasuk hasil laborat dan “imaging diagnostic”
(radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien, membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Asesmen
pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan
permintaan atau preferensinya. Proses – proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai
profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama

B. PENGERTIAN
1. Asesmenpasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit
hingga manajemen pasien di rumah sakit
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan saat tibadi tempat kejadian
3. Asesmen awal rawat jalan adalah asesmen yang dilakukan terhadap pasien yang datang di
bagian rawat jalan
4. Asesmen awal emergency adalah asesmen yang dilakukan pada pasien yang datang melalui
instalasi gawat darurat(IGD)
5. Asesmen awal rawat inap adalah asesmen yang dilakukan pada pasien rawat inap setelah
diterima di bangsal rawat inap
6. Asesmen khusus adalah asesmen yang dilakukan pada pasien khusus. Yang termasuk pasien
kelompok khusus adalah pasien obstetri ginekologi, pasien neonatus dan pasien hemodialisa
7. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan oleh para pemberi asuhan untuk
mengevaluasi tindakan maupun pengobatan yang telah diberikan
8. Asesmen pra operasi adalah asesmen yang dilakukan sebelum pasien operasi termasuk
penandaan(site marking)
C. TUJUAN
1. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien
2. Identifikasi masalah dan kebutuhan pasien (care plan)
3. Menentukan intervensi dan tata laksana secara tepat
4. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan dengan reasesmen
5. Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup asesmen antara lain :

A. Instalasi Rawat Jalan
Asesmen yang dilaksanakan pada instalasi rawat jalan antara lain asesmenmedis rawat jalan,
asesmen fisioterapi, asesmen rehabilitasi medik dan asesmen keperawatan rawat jalan.Untuk
pasien rawat inap maupun rujuk proses perpindahan dari rawat jalan menggunakan
transfering internal maupun external

B. Instalasi Gawat Darurat

Asesmen yang dilakukan pada instalasi gawat darurat menggunakan asesmen gawat darurat
baik asesmen medis maupun keperawatan. Untuk pasien alih ruang dari IGDpada saat
pengiriman pasien dengan disertai lembar transfer internal atau external

C. Instalasi Rawat Inap

1. Bangsal Rawat Inap
Asesmen pada bangsal rawat inap menggunakan asesmenrawat inap yang meliputi asesemen
medis termasuk asesmen terminal, asesmen geriatri (dalam proses),dan asesmen keperawatan,
asesmen khemoterapi, serta asesmen kebutuhan edukasi, lembar discharge planning, lembar
informasi pasien baru, checklist pasien pulang. Untuk rencana ke depan, hasil dari asesmen
dijadikan acuan untuk penyusunan care plan terintegrasi (saat ini masih dalam proses).
Pelaksanaan asesmen ulang dilakukan para pemberi asuhan(PPA) pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
2. HCU
Asesmen pada bangsal HCU menggunakan observasi pasien perawatan resiko tinggi,
asesmenrawat inap, dan asesmen ulang oleh para pemberi asuhan(PPA) pada lembar catatan
perkembangan pasien terintegrasi(CPPT).
3. Kamar bersalin
Asesmen pada kasus obstetri & ginekologi menggunakan asesmen khusus, berupa asesmen
pemeriksaan dokter kebidanan dan kandungan yang diisi dokter, asesmenkebidanan &
kandungan. Pada neonatus dilakukan asesmen neonatal yang dilakukan oleh bidan, dan
asesmen status perinatologi.
4. Neonatus
 Asesmen pada neonatus menggunakan asesmen neonatal. Asesmen ulang oleh para pemberi
asuhan(PPA) pada catatan perkembangan pasien terintegrasi(CPPT)

D. Instalasi Bedah Sentral

Asesmen di instalasi bedah sentral menggunakan asesmenpra operasi dan lokasi penandaan,
asesmen pra anestesia & sedasi
 BAB III
TATA LAKSANA

Pelaksanaan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien sesuai indikasi

Asesmen yang dilakukan antara lain:
a. Asesmen tempat kejadian
b. Asesmen awal rawat jalan dan emergency
c. Asesmen rawat inap
d. Asesmen khusus
e. Asesmen ulang
f. Asesmen pra operasi

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

Asesmen dilakukan pada pasien saat petugas berada di tempat kejadian sampai dengan pasien
tiba di rumah sakit, asesmen tempat kejadian menggunakan asesmen IGD, asesmen yang
dilakukan antara lain:
1. Pastikan area aman
2. Gunakan alat pelindung diri
3. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
4. Panggil bantuan (ambulan, polisi, pemadam kebakaran)
5. Observasi posisi pasien
6. Identifikasi mekanisme cedera
7. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
8. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian

B. ASESMEN AWAL RAWAT JALAN DAN EMERGENCY

Dilakukan pertama kali pada saat pasien tiba di rawat jalan maupun IGD
1. Asesmen awal rawat Jalan
a. Asesmen medis
Tahapan :
1) Identiifkasi adanya alergi
2) Lakukan anamnesa tentang keluhan utama
3) Perjalanan penyakit sekarang : lokasi, onset dan kronologi, kualitas, faktor yang
memperberat, faktor yang memperingan, gejala penyerta
4) Riwayat penyakit lain, riwayat penyakit keluarga, riwayat sosial ekonomi
5) Identifikasi tentang obat – obat yang dikonsumsi pasien
6) Pemeriksaan tanda vital, kondisi umum, dan gambara umum lain
7) Pemeriksaan tambahan lain (bila diperlukan)
8) Pemeriksaaan penunjang
Asesmen rawat jalan dilakukan setelah pasien diterima poliklinik sesuai dengan kasus
yakni antara lain : Asesmen Anak, Asesmen Bedah,, Asesmen Gigi dan Mulut, Asesmen
Internis, Asesmen Jantung, Asesmen Kulit Kelamin, Asesmen Mata, Asesmen Obsgyn,
Asesmen Psikiatri, Asesmen Rawat Jalan, Asesmen Rehabilitasi Medik, Asesmen Saraf,
Asesmen THT.

b. Asesmen keperawatan
Tahapan asesmen :
1) Nilai keadaan umum pasien: berat badan , tinggi badan , tanda vital
2) Identifikasi keluhan utama, riwayat penyakit dulu, riwayat penyait sekarang serta riwayat
alergi
3) Lakukan penilaian risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan Morse fall scale,
sedangkan untuk pasien anak - anak menggunakan humptydumpty ( lebih detail pada asesmen
rawat inap keperawatan).
4) Lakukan penilaian nyeri : kaji nyeri dengan PQRST, pada pasien dewasa yang tidak
mengalami penurunan kesadaran menggunakan skala numeric sedang pada anak – anak < 9
tahun serta pasien dewasa yang penurunan kesadaran menggunakan wong baker(lebih detail
pada asesmen rawat inap keperawatan)
5) Lakukan asesmen nutrisi : untuk pasien dewasa menggunakan MUST sedang untuk anak –
anak sampai 18 tahun menggunakan standard WHO(Lebih detail pada asesmen rawat inap
keperawatan)
6) Lakukan asesmen psikologis dan sosial
7) Identifikasi masalah keperawatan dan rencana keperawatan

2. Asesmen awal emergency

a. Asesmen medis
Asesmen meliputi :
 1) Triase berdasarkan Australian triase sistem(ATS)
2) Lakukan anamnesa : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat alergi, bila kasus kecelakaan
identifikasi penyebab kecelakaan
3) Pemeriksaan fisik : keadaan umum, vital sign, pemeriksaan cranium, mata, hidung
mulut, gigi, thorax, abdomen , extremitas dan genitalia
4) Pemeriksaan tambahan : status lokal( regio, jenis luka, ukuran), status fraktur

b. Asesmen keperawatan
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi
masalah pasien. Anamnesa meliputi keluhan yang dirasakan pasien, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga , riwayat alergi serta
keadaan umum
Asesmen meliputi :
1) Airway : nilai adakah sumbatan jalan nafas, berupa apa
2) Breathing : nilai status pernafasan, frekwensi, adakah sesak nafas
3) Circulasi : nilai persedaran darah, tekanan darah, capilary refill, turgor
4) Disability : nilai tinkat kesadaran pasien , GCS, keadaan pupil
5) Exposure : nilai adakah luka, perdarahan, fraktur
6) Triase : lakukan triase berdasarkan tingkat kegawatan
7) Risiko jatuh : nilai risiko jatuh (seperti pada asesmen rawat inap keperawatan)
8) Nyeri : lakukan asesmen nyeri(seperti pada asesmen rawat inap keperawatan)
9) Nutrisi : lakukan asesmen nutrisi untuk mengidentifikasi risiko
malnutrisi(seperti pada asesmen rawat inap keperawatan)
10) Psikologis dan sosial

C. ASESMEN RAWAT INAP

Asesmen rawat inap dilakukan setelah pasien diterima ruang rawat inap, meliputi :
1. Asesmen Medis
Dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) sesuai dengan spesiasialisasi
masing – masing dokter. Asesmen medis pasien rawat inap antara lain asesmen medis
rawat inap pasien interna termasuk kasus jantung dan paru- paru, asesmen medis rawat
inap pasien bedah termasuk pasien bedah umum, bedah urologi, bedah syaraf, bedah
tulang, bedah digestif, asesmen medis rawat inap pasien THT, asesmen medis pasien
 anak, asesmen medis pasien neonatus, asesmen medis obtetri dan ginekologi, asesmen
pasien syaraf, asesmen pra bedah, asesmen medis pasien khemoterapi, asesmen geriatri,
dan asesmen terminal.
2. Asesmen Keperawatan
Asesmen keparawatan pada rawat inap rawat inap meliputi asesmen keperawatan rawat
inap, asesmen kebutuhan edukasi, asesmen discharge planning, informasi tentang
fasilitas dan pelayanan dan checklist pasien pulang
a. Asesmen keperawatan rawat inap :
1) Riwayat pasien : riwayat penyakit utama, riwayat rawat inap sebelumnya, riwayat
penyakit dahulu, riwayat merokok, alkohol, vaksinasi
2) Data psikkologis dan soisal ekonomi: status pernikahan, jumlah anak, pendidikan terakhir,
pekerjaaan, aktivitas, perasaan pasien tentang perawatan, agama dan nilai – nilai yang
diyakini
3) Pengkajian neurosensori:
Nilai orientasi WTO, status memori, status mental, keadaan pupil, nilai GCS, apakah ada
tanda- tanda perangsangan selaput otak
4) Pengkajian sirkulasi :
Lakukan pemeriksaan tekanan darah, adakah gangguan sirkulasi, nilai waktu pengisian
kapiler, nilai denyut nadi kekuatan, frekwensi, irama, nilai akral
5) Pencernaan :
Nilai apakah terdapat wasir, nilai jenis diit, adakah pembatasan cairan, nilai kondisi
abdomen, bunyi usus, kapan terakhir BAB (warna, konsistensi, frekuensi)

6) Nutrisi
 Pasien dewasa
 Status nutrisi dinilai dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal Screning
Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksanaan pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
 Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut :
a) Langkah 1 : hitung Indeks Masa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah
ini dan berikan skor :
 Pengukuran alternative :
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna)
untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan abel di bawah ini.
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus
(penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakan tangan kiri.
HEIGHT

2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA)
- Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90º terhadap siku, dengan lengan atas
parallel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromiom) dengan
siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
- Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di
titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat.

- LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20kg/m²

 - LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m²
b) Langkah 2 : nilai presentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan
table di bawah ini, dan berikanlah skor :
c) Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan
sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
d) Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,2 dan 3 untuk menilai adanya
resiko malnutrisi.
1) Skor 0 = risiko rendah
2) Skor 1 = risiko sedang
3) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
e) Langkah 5 : gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut
ini.
1) Risiko rendah
- Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun)
2) Risiko sedang
- Observasi :
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan)
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
3) Risiko tinggi
- Tatalaksana :
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaikan dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi : pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
 Untuk semua kategori :
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.
  Pasien anak
Asesmen nutrisi pada anak dilakukan dengan menggunakan tabel WHO 2005 untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien anak yang mengalami risiko nutrisi baik gizi
buruk, gizi kurang maupun obesitas.
Langkah dalam melakukan penilaian status gizi anak adalah melihat kategori status gizi anak
berdasarkan tabel sbb :
JENIS INDEKS KATEGORI AMBANG BATAS
PENGUKURAN STATUS GIZI (Z-Score)
Anak Usia 0 – 60 Berat Badan Gizi Buruk < -3 SD
bulan menurut Umur Gizi Kurang -3 SD sampai dengan < -2 SD
(BB/U) Gizi Baik -2 SD sampai dengan 2 SD
Gizi Lebih >2 SD
Anak Usia 5 – 18 Indek Massa Sangat Kurus < -3 SD
tahun Tubuh Kurus -3 SD sampai dengan < -2 SD
menurut Umur Normal -2 SD sampai dengan 1 SD
(IMT/U) Gemuk > 1 SD sampai dengan 2 SD
Obesitas >2 SD
Langkah kedua, jika kategori gizi anak di luar gizi normal (Gizi kurang, gizi buruk, gizi
lebih/obesitas), direncanakan asuhan gizi oleh Ahli Gizi untuk merencanakan strategi
keperawatan :
1) Gizi Baik
 - Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun)
2) Gizi Kurang/Gizi Lebih
- Observasi :
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan)
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan
nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
3) Gizi Buruk
- Tatalaksana :
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaikan dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi : pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
 Untuk semua kategori :
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

 Asesmen Nutrisi
Pada asesmen nutrisi dilakukan dengan SGA (Subjective Global Assessment) dan
Malnutrition Inflammation Score (MIS).
Tabel SGA
PERUBAHAN BERAT BADAN NILAI
(Sejak lebih dari 2 minggu yang lalu dan berlangsung selam 6 bulan)
Berat bertambah,Tidak ada perubahan,penurunan berat badan ringan (›0,5 6-7
kg namuan <1kg)
Penurunan berat badan sedang(>1kg namun < 5kg) 3-5
Penurunan berat badan (>5kg ) 1-2
Perubahan asupan makanan :
Tidak ada perubahan,atau sedikit perubahan dalam waktu singkat 6-7
Asupan sedang namun makin meningkat 3-5
Asupan sedang atau jelek namun makin menurun 1-2
Gejala Gastrointestinal :
Kadang-kadang atau tidak ada gejala 6-7
Beberapa gejala selama 2 mingguatau gejala berat namun membaik 3-5
Gejala berlangsung setiap hari atau sering selama . 2 minggu 1-2
Kapasitas Fungsional :
Tidak ada penurunan stamina/kekuatan atau terjadipenurunan stamina/ 6-7
kekuatan
Ringan -sedang namun membaik
Terjadi penurunan stamina/kekuatan ringan-sedang dalam aktifitas sehari- 3-5
hari
Atau terjadi penurunan stamina berat namun membaik
Terjadi penurunan stamina/kekuatan berat atau hanya berbaring ditempat 1-2
tidur

Kehilangan Lemak Subcutan :

Sedikit atau tidak ada 6-7
Ringan-sedang diseluruh area 3-5
Banyak di beberapa atau kebanyakan area 1-2
Peelisutan Otot :
Sedikit atau tidak ada 6-7
Ringan-sedang diseluruh area 3-5
Banyak di beberapa atau kebanyakan area 1-2
Edema :
Edema sedikit atau tidak ada 6-7
Edema ringan-sedang 3-5
Edema berat 1-2
 Catatan:
- Resiko sangat ringan sampai status nutrisi normal : peringkat 6atau7 pada sebagian besar
Kategori atau signifikan,lanjutkan usaha pperbaikan nutrisi (SGA A)
- Ringan-sedang peringkat 3,4 atau 5 tidak ditemukan tanda yang nyata dari status nutrisi
normal atau malnutrisi berat ( SGA B)
- Malnutrisi berat peringkat 1 atau 2 pada sebagian besar kategori/tanda fisik malnutrisi
Yang nyata ( SGA C)
Tabel MIS (Malnutrition Inflammation Score)

KOMPONEN MIS 0 1 2 3

. Riwayat medis
Perubahan berat badan < 0,5 kg 0.5-1,0 kg ≥1kg tapi <5% >5%
kering di akhir dialisis (perubahan
secara keseluruhan pada
3-6 bulan terakhir)
Asupan diit Nafsu Asupan diit Berkurangnya Hypocalorikliquid
makan padat sub asupan makan to
baik,asupan optimal padat dan cair starvation(starvasi
diit tidak karena diit cair pun
menurun tidak masuk)
Gejala GI Tidak ada Gejal Kadang Sering diare atau
gejala,nafsu ringan,nafsu muntah atau muntah atau
makan baik makan gejala GI anoreksia berat
buruk,atau seadng
kadang mual
Kapasitas fungsional (hubungan Kapasitas Kadang sulit Sulit Bed chair ridden
nutrisi dengan gangguan fungsional melakukan melakukan atau aktifitas fisik
fungsional) normal,mer aktifitas aktifitas minimal sampai
asa sehat dasar atau mandiri(misaln tidak ada
sering ya pergi ke
merasa lelah kammar
mandi)
Komordibitas termasuk lama Tanpa Komorbiditas Komorbiditas Setiap
 (tahun)dialysis komorbidita ringan(tanpa sedang(termasu komorbiditas, berat
s dalam KKM) k 1 KKM) multipel(>2 KKm)
dialisis ,1 Dalam Daaaalam
tahun dialisis 1-4 dialisis .4tahun
tahun
Pemeriksaan fisik
Berkurangnya cadangan lemak atau Tidak ada Ringan Sedang Berat
kehilangan lemak subkutan(di perubaahan
bawah mata,trisep,bisep,dada)
Tanda kehilangan massa otot Tidak ada Ringan Sedang Berat
(kening,clavikula,scapula perubahan
costae,kwadricep,lutut,introseus)
. Ukuran Tubuh
Indeks masa tubuh(kg/m2) ≥20 18-19,9 16-17,99 <16
. Parameter laboratorium
Albumin serum (g /dl) ≥4 3,5-3,9 3.0-3,4 <3,0
Total iron –binding ≥250 200-249 150-199 <150
Capacity(mg/dl)

7) Pernapasan
Nilai kondisi airway, terpasang ETT, tipe pernapasan, bunyi paru, adakah kesulitan
bernapas, apakah menggunakan alat bantu pernapasan, nilai frekwensi napas
8) Perkemihan
- Adakah gangguan dalam berkemih seperti inkontinensia, anuria, poliuria, hematuri,
ataukah lainnya
- Menggunakan cateter, produksi urin
- Adakah keluhan atau kelainan
9) Seksual reproduksi
 Wanita :
Status obstetri(GPA), adakah kelainan menstruasi, pada kondisi post partum nilai :
lochea, warnanya, jumlahnya, pengeluaran ASI, dan kontraksi
Papsmear, mamografi, Sadari
 Laki –laki : adakah riwayat dilakukan skrinig prostat
10) Integumen muskulo skeletal
 Identifikasi adanya masalah seperti : rash, lesi, memar, pucat, sianosis
 Nilai kondisi turgor
 Adakah luka, kedalamannya
 Kaji adakah perdarahan, fraktur/ dislokasi serta lokasinya
11) THT dan mata
 Nilai adakah gangguan pendegaran, adakah sinus, keluhan sakit untuk menelan
 Kondisi mulut : adakah karang gigi, karies, gigi palsu
 Mata : adakah kelainan seperti : rabun, konjuctivitis, glaukoma
12) Khusus anak
 Riwayat prenatal : lama kehamilan, komplikasi, masalah neonatus
 Riwayat imunisasi : apakah lengkap untuk imunisasi dasar
 Pemeriksaan tingkat perkembangan untuk 0 – 6 tahun : apakah sesuai usia
perkembangan
13) Nyeri
a) Pasien dewasa
 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap kecuali pasien dalam
proses melahirkan
 Asesmen nyeri t menggunakan Numeric Rating Scale
o Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
o Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0-10.
Numeric Pain Scale

Nyeri Nyeri
ringan berat

o Kategori nyeri :
1) 0 = tidak nyeri
2) 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
3) 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
4) 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
o Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen Wong Baker Faces Pain Scale (gambar wajah tersenyum-cemberut-menangis)
 Perawat menanyakan mengenai factor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada
pasien.
 Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) P : Provokatif (penyebab nyeri)
b) Q : Qualitatif(kualitas nyeri : teriris, terbakar,tertusuk)
c) R : Regio(lokasi nyeri)
d) S : Skala(berat atau ringannyan yeri)
e) T : Time( Waktu timbulnya nyeri)
 Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau
verbal akan rasa nyeri
 Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a) Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien.
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap
empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur yang
menyebabkan nyeri, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah
sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intravena
d) Pada nyeri akut/kronik. Lakukan asesmen nyeri tiap 30 menit-1 jam setelah pemberian
obat nyeri.
 Tatalaksana nyeri :
a) Berikan analgesic sesuai dengan anjuran dokter
b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
sadar/bangun
c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam setelah
tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.
d) Sebisa mungkin, berikan analgesic melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri
e) Nilai ulang efektifitas pengobatan
f) Tatalaksana non-farmakologi :
1) Berikan heat/ cold pack
2) Lakukan reposisi,mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan dengan irama/pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan.
4) Distraksi/pengalihan perhatian
 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai :
a) Factor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri selama sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah.
b) Pasien anak
Assemen nyeri pada anak umur 1 tahun sampai dengan 9 tahun dengan Wong Baker Face
Pain Scale(WBS). Anak akan menunjukkan skala nyeri melalui expresi wajah :
Kategori nyeri :
1) 0 = tidak nyeri (senyum)
2) 1-3 = nyeri ringan (sedih)
3) 4-6 = nyeri sedang (cemberut)
4) 7-10 = nyeri berat (menangis)
Wong Baker Scale

c) Pasien neonatus
Untuk asesmen Nyeri dengan pada neonatus menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
(NIPS).
Indikasi : digunakan pada pasien usia < 1 tahun.
Instruksi : dilakukan dengan observasi kepada pasien neonates
 PARAMETER TEMUAN NILAI
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola Bernapas Santai 0
Perubahan bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/ekstensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/ekstensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0
Rewel 1
Pada bayi premature ditambahkan 2 parameter lagi, Heart Rate dan Saturasi Oksigen
Heart Rate 10 % dari baseline 0
11 – 20 % dari baseline 1
>20 % dari baseline 2
Saturasi Oksigen Tidak diperlukan oksigen 0
tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan

SKOR :
0 = tidak ada nyeri
1–2 = nyeri ringan
3–4 = nyeri sedang
>4 = nyeri berat

d) COMFORT scale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dam dewasa di ruang rawat intensif/kamar operasi/ruang
rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
FACES Pain Scale
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan skor total
antara 9-45
 Kewaspadaan
 Ketenangan
 Distress pernapasan
  Menangis
 Pergerakan
 Tonus otot
 Tegangan wajah
 Tekanan darah basal
 Denyut jantung basal

COMFORT Scale
Tanggal/ waktu
Kategori Skor

Kewaspadaan 1 – tidur pulas/nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak
3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert
Ketenangan 1 – tenang
2 – agak cemas
3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panic
Distress 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada
pernapasan batuk
2 – respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada
Respons terhadap ventilasi
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
Terhadap ventilasi
4 – sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan
Terhadap ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk
Terus-menerus/tersedak
Menangis 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis
 2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan
2 – kadang-kadang bergerak perlahan
3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1 – otot relaks spenuhnya, tidak ada tonus otot
2 – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 – kekauan otot ekstrim dan refkesi jari tangan
dan kaki
Tegangan 1 – otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3 – ternyata beberapa otot wajah terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan 1 – tekanan darah di bawah batas normal
darah basal 2 – tekanan darah berada di atas normal secara
konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15%
diatas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan tekanan darah sesekali
≥ 15% diatas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus menerus ≥
15%
Denyut 1 – denyut jantung di bawah batas normal
jantung Basal 2 – denyut jantung berada di atas normal secara
konsisten
3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥ 15%
diatas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥ 15%
diatas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus menerus
≥ 15%
Skor total

14) Risiko jatuh

a) Pasien dewasa
 Faktor predisposisi untuk risiko jatuh :

Faktor Instrinsik (berhubungan Ekstrinsik (berhubungan dengan

dengan kondisi pasien)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya
diperkirakan  Inkontinesia
 Gangguan kognitif/psikologis
 Gangguan
keseimbangan/mobilisasi
 Usia >65 tahun
 Osteoporosis
 Status kesehatan yang buruk
Tidak dapat  Kejang
diperkirakan  Aritmia jantung
 Stroke atau serangan Iskemik
sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA)
 Pingsan
 Serangan jantung (Dropp
lingkungan)
 Lantai basah/silau, ruang
berantakan, pencahayaan kurang,
kabel longgar/lepas
 Alas kaki tidak pas
 Dudukan toilet yang rendah
 Kursi atau tempat tidur beroda
 Rawat inap berkpanjangan
 Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
 Reaksi individu terhadap obat-
obatan
 Attack)

 Etiologi jatuh :
a) Ketidaksengajaan : 31%
b) Gangguan gaya berjalan/keseimbangan : 17%
c) Vertigo : 13 %
d) Serangan jantung : 10%
e) Gangguan kognitif : 4%
f) Hipotensi postural : 3%
g) Gangguan visus : 3 %
h) Tidak diketahui : 18%

ASESMEN RISIKO JATUH BERDASARKAN

FALL MORE SCALE SCORE
Faktor Risiko Skala Skor
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosa sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat – alat bantu Tidak ada/bedrest/dibantu perawat 0
Kruk / tongkat 15
Kursi / perabot 30
Menggunakan infus/ heparin/ Ya 0
pengencer darah/ obat risiko jatuh Tidak 20

Gaya berjalan Normal/ bedrest/ kursi roda 0

Lemah 10

Terganggu 20
Status mental Menyadari kemampuan 0
Lupa akan keterbasan/ pelupa 15
Penggunaan medikamentosa Sedatif 10
Post anestesi umum/ regional 20
 Skor total

Pencegahan Risiko Jatuh

RESIKO RENDAH RESIKO SEDANG RESIKO TINGGI
SKOR 0-5 SKOR 6-13 SKOR ≥14
1. Pastikan bel mudah dijangkau 1. Lakukan semua pedoman1. Lakukan semua pedoman
pencegahan untuk resiko pencegahan untuk resiko
rendah rendah dan sedang
2. Roda tempat tidur pada posisi2. Pasangkan gelang2. Kunjungi dan monitor
terkunci khusus(warna kuning) kamar pasien setiap 1jam
sebagai tanda resiko jatuh
3. Posisikan tempat tidur3. Tempatkan tanda resiko3. Tempatkan pasien di kamar
padaposisi terendah jatuh pada daftar nama yang paling dekat dengan
pasien(warna kuning) nurse station (jika
memungkinkan)
4. Pagar tempat tidur dinaikkan 4. Beri tanda resiko pasien
jatuh pada pintu kamar
pasien

 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat ketegori risiko jatuh dua kali sehari, saat
transfer ke unit lain dan saat terdapat perubahan kondisi pasien
 Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut
 Pencegahan resiko jatuh :
i. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori)
o Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
o Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang
dengan baik
o Ruangan rapi
 o Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan,
air minum, kacamata)
o Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
o Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
o Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan dan berfungsi)
o Pantauan efek obat-obatan
o Sediakan dukungan emosional dan psikologis
o Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
ii. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini :
o Beri tulisan di depan kamar pasien “ Pencegahan Jatuh”
o Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakai di pergelangan tangan
pasien.
o Sandal anti-licin
o Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot
o Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
o Nilai kebutuhan akan :
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Lokasi kamar tidur berdekkatan dengan pos perawatan (nurse station)
b) Pasien anak
Asesmen risiko jatuh pada anak dilakukan pada anak umur > 1 bulan sampai dengan 18
tahun. Asesmen pada anak – anak menggunakan skala “humpty dumpty”
Parameter Kriteria Nilai skor
Usia  <3tahun 4
 3-7 tahun 3
 7-13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki – laki 2
 Perempuan 1
Diagnosa  Diagnosa neurologi 4
 Perubahan oksigenasi(diagnose respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,dsb) 2
 Gangguan prilaku/ psikiatri
  Diagnose lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap dirinya sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur/ perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan  Dalam 48 jam 2
/sedasi/anestesi  >48 jam atau tidak menjalani pembedahan, sedasi/ 1
anesthesi
2. Penggunaan  Penggunaan multiple : sedatif, obat 2
medika mentosa hypnosis,barbiturat, antidepresan, fenotiazin,
pencahar, diuritik,narkotika, Penggunaan salah satu
di atas
 Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1

Jumlah skor

Kategori risiko jatuh :

Risiko rendah : skor 7-11
Risiko tinggi : skor >12
 Tata laksana keselamatan pasien jatuh pada anak
dengan kriteria rendah dan tinggi
No Kriteria Rendah (nilai 7-11) Kriteria tinggi(nilai >12)
1 Orientasi ruangan Identifikasi pasien dengan stiker
humpty dumpty ditempat tidur dan
papan nama pasien
2 Posisikan tempat tidur rendah rem terkunci Edukasi pasien / orang tua tentang
pencegahan risiko jatuh
3 Jeruji samping naikan 2- 4x, tentukan jarak yang Cek kondisi pasien setiap jam
cukup terutama kemungkinan pasien terperangkap,
gunakan prosedur keselamatan tambahan
4 Gunakan alas kaki anti licin untuk memindahkan Dampingi pergerakan pasien
pasien,
5 Kaji dan bantu kebutuhan pasien Letakkan pasien pada tempat tidur
dengan benar
6 Tempatkan tombol panggil yang mudah dijangkau, Evaluasi tindakan yang telah
edukasi orangtua cara penggunaannya diberikan
7 Ruangan pasien terbebas dari peralatan yang Ruangan terbebas dari peralatan
berbahaya yang tidak diperlukan
Pencahayaan cukup, lampu dihidupkan Pengamanan protektif terhadap
celah
8 Dokumentasikan cara pencegahan jatuh dan Pastikan pintu tetap terbuka sampai
rencana perawatan ada penanganan spesifik/ isolasi

15) Tidur dan istirahat

 Jumlah jam tidut perhari
 Nilai adakah masalah tidur serta alasan

16) Dekubitus
 Risiko dekubitus serta derajad dekubitus dapat dinilai dengan menggunakan tabel berikut :
PANDUAN ASESMEN RISIKO DEKUBITUS
No Unsur Skor
1 Kondisi fisik Umum
 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
2 Kesadaran
 Kompos mentis 4
 Apatis 3
 Konfus/soporus 2
 Stupor /koma 1
3 Aktivitas
 Ambulan 4
 Ambulan dengan bantuan 3
 Hanya bisa duduk 2
 Tiduran 1
4 Mobilitas
 Bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Tak bisa bergerak 1
5 Inkontinensia
 Tidak ada 4
 Kadang – kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
 Inkontinensia alvi dan urin 1
Skor
Total

Kategori Skor :
Skor 15 – 20 : Kecil sekali / tak terjadi
Skor 12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan besar terjadi

PANDUAN ASESMEN DEKUBITUS

Derajat Kriteria
I Ada reaksi peradangan terbatas pada epidermis,
Tampak kemerahan / eritema indurasi atau lecet
II Reaksi lebih dalam sampai seluruh dermis hingga lapisan lemak
 sub cutan dengan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen
kulit
III Ulkus sudah dalam, meliputi jaringan lemak sub kutan dan
menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot – otot.
Mulai terjadi infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau
IV Perluasan ulkus sampai menembus otot, sehingga tampak tulang
di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang

17) Aktivitas dan latihan

Nilai tingkat aktivitas dan latihan dengan menggunakan indekx barthel
ASESMEN AKTIFITAS DAN LATIHAN
No Keterangan Dengan Mandiri
Bantuan
1 Makan 5 10
2 Transfer bed /kursi 5-10 15
3 Grooming (personil toilet) : Cuci 0 5
muka, cuci rambut, gosok gigi
4 Toileting 5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di tempat datar 10 15
7 Naik dan turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
9 Kontrol BAB 5 10
10 Kontrol BAK 5 10
Jumlah Score

Keteranganskore :
Skor 0-20 : Ketergantungan total
Skor 21-60 : Ketergantungan berat
Skor 61 -90 : Ketergantungan sedang
Skor 91-99 : Ketergantungan ringan
Skor 100 : Mandiri, tetapi tidak berarti pasien dapat hidup sendiri,

b. Asesmen kebutuhan edukasi

Asesmen yang dilakukan meliputi :
 Bagaimana cara bicara
  Bahasa yang digunakan sehari – hari
 Apakah perlu penerjemah
 Cara belajar yang disukai
 Tingkat pendidikan
 Adakah hambatan belajar
 Tentukan edukasi yang dibutuhkan

c. Informasi fasilitas dan pelayanan :

 Disampaikan kepada pasien / keluarga,
 Petugas memperkenalkan kepada PPJP/ DPJP
 Fasilitas fisik Rumah sakit
 Tatalaksana pelayanan Rumah sakit
 Keselamatan
 Barang – barang milik pasien
d. Discharge planning :
Pasien rawat inap harus dilakukan asesmen rencana pemulangan(discharge planning) segera
setelah pasien dinyatakan rawat inap. Kriteria pasien dengan pemulangan kritis antara lain
karena umur (lansia > 61 tahun), tidak ada yang merawat dirumah, gangguan mobilitas fisik,
gangguan dalam aktivitas hidup sehari - hari serta diperlukan perawatan dan pengobatan
lanjut setelah di rumah.

Asesmen discharge planning meliputi :

 Apakah diperlukan perujukan pada PPJP atau case manager, misal : adanya trauma
multiple, rawat inap berulang dengan kasus yang sama dalam 6 minggu, membutuhkan
peralatan medis, oksigen , home care, tidak patuh pada obat terapi
 Apakah diperlukan perujukan pada DPJP, misal : kasus percobaan bunuh diri, kesulitan
perawatan dan akses ke pelayanan medis dan sosial, defisit perawatan diri, gangguan
bicara, gangguan menelan, pasca pembedahan
 Apakah diperlukan perujukan pada ahli gizi
Apabila teridentifikasi salah satu atau lebih pada kriteria diatas, maka termasuk pasien
pemulangannya kritis. Pada kasus seperti ini harus dilakukan edukasi kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana perawatan pasca rawat inap
e. Checlist pasien pulang : dilakukan pada saat persiapan kepulangan pasien
 Meliputi : umum, nasehat yang diberikan, resep, perawatan luka, melepas infus/ tube/ cateter,
barang pribadi, dokumen yang dibawa pulang

D. ASESMEN KHUSUS
Asesmen dilakukan pada pasien kelompok khusus.Rumah sakit Hidayah Boyolali menetapkan
asesmen pada populasi khusus meliputi pasien obstetri dan ginekologi, pasien neonatus.
1. Asesmen obstetri ginekologi
a. Asesmen medis
Asesmen medis meliputi :
1) Anamnesa
a) Keluhan utama
b) Riwayatpenyakit sekarang
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Pemeriksaan fisik
2) Pemeriksaan khusus dan nifas
a) Obstetri :
Meliputi abdomen, inspeksi, palpasi, tafsiran berat janin (TBJ), auskultasi, bagian
terendah, his/kontraksi
b) Ginekologi
Meliputi : anogenital dilakukan dengan inspeksi, inspekulo, VT, kesan panggul,
limbang feto pelvic
c) Nifas
Meliputi : TFU, lokhea, luka jalan lahir, kontraksi Uterus
3) Diagnosis penunjang
4) Diagnosis
5) Terapi
b. Asesmen kebidanan dan keperawatan
Asesmen awal kebidanan dan kandungan dilakukan untuk pasien dengan kasus kebidanan
dan kandungan. Asesmen yang dilakukan meliputi :
1) Riwayat Alergi
2) Data pasien masuk rawat inap
3) Data psikologis dan sosial
4) Data subjektif, meliputi :
a) Keluhan utama
 b) Riwayat haid
c) Status perkawinan
d) Riwayat kehamilan
e) Riwayat penyakit yang lalu
f) Riwayat penyakit pada kehamilan yang sekarang
g) Riwayat penyakit keluarga
h) Riwayat ginekologi
i) Riwayat KB
j) Pola makan/minum, eliminasi, psikososial
5) Data obyektif, meliputi :
a) Pemeriksaan umum
b) Pemeriksaan fisik
c) Pemeriksaan khusus
d) Pemeriksaan penunjang
6) Risiko jatuh, pada anak menggunakan humpty dumpty dan pada dewasa menggunakan
fall morse scale
7) Asesmen nyeri, asesmen nyeri dilakukan dengan menggunakan skala Wong Baker (pada
anak <9tahun) dan Skala Numerik (usia > 9th)
Deskripsi nyeri meliputi :
P : provokes (pemicu). Apa yang memicu nyeri?
Q : quality (kualitas). Bagaimana kualitas nyeri yang dirasakan oleh pasien?
R : Region (lokasi/penjalaran). Di mana nyeri mulai terasa dan apakah ada penjalaran di
tempat lain.
S : Severity (skala nyeri). Sejauh apa nyeri yang dirasakan oleh pasien dengan
menyebutkan angka antara 1 – 10 (0 tidak nyeri dan 10 sangat nyeri)
T : Timing and Treatment (waktu timbulnya nyeri dan penanganannya). Kapan timbul
nyeri dan bagaimana penanganan yang diberikan.
8) Asesmen nutrisi. Dilakukan untuk menilai resiko malnutrisi pasien.
9) Analisa dan penatalaksanaan kebidanan. Meliputi tindakan kebidanan yang telah
dilakukan maupun yang akan dilakukan.
Setelah pasien masuk ruang rawat inap, dilakukan asesmen ulang kebidanan pasien rawat
inap.
Asesmen kebidanan meliputi :
1) Data pasien masuk rawat inap
 2) Data psikologis dan sosial
3) Data subyektif
4) Data obyektif
5) Risiko jatuh, ketika pasien masuk rawat inap, dilakukan asesmen ulang pasien risiko
jatuh
6) Nyeri. Ketika pasien masuk rawat inap, dilakukan juga asesmen ulang terhadap
nyeri.
7) Nutrisi. Ketika pasien masuk rawat inap, dilakukan juga asesmen ulang terhadap
nutrisi.
8) Analisa Masalah Kebidanan

2. Asesmen neonatus
a. Asesmen medis
Dilakukan oleh pemberi asuhan neonatus baru lahir oleh dokter spesialis anak. Asesmen ini
digunakan pada setiap bayi baru lahir yang lahir di kamar bersalin dan di kamar operasi RS
Hidayah Boyolali.
Tujuan : Untuk mengetahui data riwayat obstetri
Untuk menilai status neonatus baru lahir
 Status obstetri : identifikasi umur ibu,riwayat obstetri, umur kehamilan,komplikasi
selama kehamilan, komplikasi persalinan, golongan darah ibu, golongan darah ayah,
jenis, partus dan indikasi.
 Status neonatus :identifikasi tanggal lahir ,jenis kelamin, berat badan lahir,panjang
lahir dan resusitasi
 Penilaian apgar score : nilai denyut jantung, pernafasan, tonus otot, peka rangsang
dan warna pada bayi pada menit pertama lima menit kedua dan sepuluh menit ketiga.
 Status neonatus lanjut:
 Pemeriksaan fisik : identikasi keadaan umum, tanda vital, kulit, turgor, sikap, reflek-
reflek, pergerakan, tonus, suara dan tonus leher
 Pemeriksaan yang lain dinilai dari kepala sampai ekstremitas bawah dan adanya kelainan
jika ada.
 b. Asesmen keperawatan
1) Identitas, nama bayi adalah Bayi Nyonya disertai nama Ibu
2) Biaya
3) Riwayat penyakit
4) Keluhan utama
5) Diagnosa medis
6) Riwayat kelahiran
7) Pemeriksaan fisik
a) Kepala
b) Dada
c) Perut
d) Genitalia
e) Anus
f) Ekstrimitas
g) Sistem pernapasan
h) Sistem kardiovaskuler
i) Sistem neurologis
j) Sistem gastrointestinal
k) Sistem perkemihan
l) Sistem integumen
8) Nutrisi
9) Psikososial
10) Program terapi dokter
11) Data penunjang

E. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang dilakukan oleh para pemberi asuhan antara lain : dokter, perawat, ahli gizi
maupun fisioterapi. Asesmen perawat dilakukan setidak- tidaknya satu kali setiap periode jaga,
atau sewaktu bila diketemukan suatu perubahan. Asesmen ulang dokter minimal setiap hari
sekali,untuk pasien non akut kasus bisa lebih dari satu hari. Pasien yang akan meninggal harus
dilakukan asesmen ulang dan harus melibatkan keluarganya. Hasil asesmen ulang
didokumentasi dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi(CPPT).
Tujuan:
a. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi
tambahan
b. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
c. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
Langkah –langkah :
1. Pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal
2. Pada pasien tidak stabil : lakukan observasi
a. Nilai ulang status kesadaran
b. Pertahankan patensi jalan napas
c. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
d. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
e. Pantau warna dan suhu kulit
f. Nilai ulang dan catat tanda vital
3. Ulangi asesmen berfokus(nyeri, risiko jatuh)
4. Dilakukan asesmen secara menyeluruh meliputi :
5. Periksa intervensi :
a. Pastikan pemberian oksigen adekuat
b. Manajemen perdarahan
c. Pastikan intervensi lainnya adekuat

Dokter melakukan asesmen ulang dalam bentuk SOAP : Subyektif(S) : data

tentang keluhan pasien; Objektif(O) : data dari hasil pemeriksaan fisik;
Asesmen(A) : analisa dari data subjektif dan objektif; Planning(P) : perencanaan
program pengobatan berdasarkan subjektif dan objektif. Para pemberi asuhan lain
(PPA) melakukan asesmen ulang dalam bentuk SOAP : Subyektif(S) : data
subjektif ; Objektif(O) : dari dari hasil pemeriksaaan fisik; Asesmen (A) : asesmen
menganalisa diagnosa keperawatan pasien; Planning (P) : perencanaan terkait
dengan rencana keperawatan dan program dokter. Apabila ada perubahan status
kesehatan perawat melaporkan ke dokter menggunakan bentuk SBAR yaitu :
Situational(S) : kondisi umum status kesehatan terkini; background(B) : hal – hal
yang melatarbelakangi sampai saat kondisi sekarang; A : asesmen (A) : kesimpulan
sementara dari hasil pemeriksaan fisik; Recomendation(R) : rekomendasi / advis
dari dokter. Dari hasil laporan dokter akan mendapatkan advis, perawat melakukan
 : catat, baca, konfirmasi(CABAK) kemudian hasil laporan distempel READBACK
yang diverifikasi pada saat dokter vicite.

F. ASESMEN PRA BEDAH

1. Asesmen Pra Operasi dan Penandaan Lokasi Operasi
1) Asesmen pra operasi
a. Dokter
1) Data subyektif
2) Data obyektif
3) Diagnosis pra operasi
4) Verifikasi pra operasi
5) Estimasi waktu yang dibutuhkan
6) Rencana operasi
7) Pada pemberian site marking, dilakukan oleh DPJP sebelum pasien dilakukan
tindakan operasi pada organ ganda.
b. Perawat
Perawat akan melakukan identifikasi yang meliputi : gelang identitas, IC bedah, IC
anestesi, gigi palsu dilepas, soft lens dihapus, lipstik, kuteks dihapus, aksesoris
dilepas, latihan nafas dalam, latihan batuk efektif, pewarnaan kuku, haid, pilek
batuk, skern, hearing aid dilepas, oral hygiene, fiksasi leher, latihan aktivitas,
latihan relaksasi, lavement, bidai, puasa, infus, DC, NGT, WSD, drainage. Dikaji
juga penyakit kronis pasien (DM, Hepatitis BCA, Hipertensi, TB Paru, HIV/AIDS).
Dituliskan juga antibiotik profilaksis dan catatan alergi pasien.

2) Asesmen Pra Anestesi dan Sedasi

Asesmen ini dilakukan di ruang Induksi yang meliputi :
1) Kajian sistem yang meliputi : hilangnya gigi, masalah mobilisasi leher, leher pendek,
batuk, sesak napas, baru saja menderita infeksi, saluran napas atas, periode menstruasi
tidak normal, stroke, sakit dada, denyut jantung tidak normal, muntah, susah kencing,
kejang, sedang hamil, pingsan dan obesitas.
2) Pemeriksaan fisik meliputi : TB, BB, tekanan darah, nadi, suhu.
3) Keadaan umum meliputi : kepala, pupil, hidung, paru-paru, jantung, abdomen,
ekstrimitas, gigi palsu, sklera, tenggorokan, telinga, konjungtiva, leher, dan neurologi
(bila dapat diperiksa).
4) Pemeriksaan laboratorium dituliskan bila tersedia.
5) Diagnosis akan memberikan pengaruh terhadap efek resiko pembiusan.
6) Perencanaan anestesi, meliputi teknik anestesi dan sedasi dan perawatan pasca
anestesi.
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Format Asesmen
1. Asesmen Medis, meliputi :
a. Asesmen medis rawat jalan
b. Asesmen medis gawat darurat
c. CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
d. Asesmen medis rawat inap
e. Asesmen medis terminal
f. Asesmen pra bedah
g. Asesmen rehabilitasi medik
h. Asesmen anestesi dan sedasi
2. Asesmen Perawat dan PPA lainnya
a. Asesmen keperawatan rawat jalan
b. Asesmen keperawatan IGD
c. Asesmen kebidanan dan kandungan di kamar bersalin
d. Asesmen neunatus
e. Asesmen kebidanan obgyn dan kandungan di rawat inap
f. Asesmen keperawatan rawat inap
g. Rencana keperawatan
h. Asesmen edukasi
i. Asesmen discharge planning
j. Asesmen pra bedah
k. Asesmen anestesi dan sedasi

B. SPO
1. SPO Asesmen
2. SPO Asesmen emergency
3. SPO Asesmen ulang
4. SPO Asesmen discharge
5. SPO Asesmen akan meninggal
6. SPO CPPT
7. SPO Asesmen nyeri
8. SPO Asesmen nutrisi
9. SPO Konsul
LAMPIRAN