PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS DABO LAMA
UP
Jln. Raja Ali Haji Kel.Dabo Lama Kec.Singkep Telepon:081261551243 T PUSKESMAS DABO LAMA

Website:https//pusdabolama.linggakab.go.id
Email:upt.puskesmasdabolama@gmail.com KodePos 29871

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DABO LAMA

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

UPT PUSKESMAS DABO LAMA

Nomor : 120/KPTS/PKM/IX/2023
Revisi Ke : 4

Berlaku Tgl : 27-09-2023

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS DABO LAMA

Jln. Raja Ali Haji Kel.Dabo Lama Kec.Singkep Telepon:081261551243

Website:https//pusdabolama.linggakab.go.id
Email:upt.puskesmasdabolama@gmail.com KodePos 29871
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS DABO LAMA
Jln. Raja Ali Haji Kel.Dabo Lama Kec.Singkep Telepon:081261551243 UP
T PUSKESMAS DABO LAMA
Website:https//pusdabolama.linggakab.go.id
Email:upt.puskesmasdabolama@gmail.com KodePos 29871

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DABO LAMA

NOMOR : 120/KPTS/PKM/IX/2023
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
UPT PUSKESMAS DABO LAMA
KEPALA UPT PUSKESMAS DABO LAMA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan
melaksanakan tugas pokok dan fungsi, terutama dalam hal
memberikan kepuasan bagi pelanggan diperlukan
Penerapan system manajemen mutu yang dimaksudkan
untuk memastikan Puskesmas dapat menghasilkan produk
sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan;
b. bahwa dengan sehubungan dengan butir (a) tersebut diatas
maka perlu membentuk penanggung jawab manajemen
mutu Puskesmas yang ditetapkan dengan keputusan kepala
UPT Puskesmas Dabo Lama.;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015,

tentang akreditasi Puskesmas, klinik bersama, tempat
praktek mandiri dokter, dan tempat praktek mandiri dokter
gigi ;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang

keselamatan pasien;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2018 tentang
keselamatan dan kesehatan kerja di fasilitas pelayanan
kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019,

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan menteri lingkungan hidup dan kehutanan republic

Indonesia nomor 6 tahun 2021 tentang tata cara dan
persyaratan pengelolaan limbah bahan berbahaya dan
beracun ;

6. Peraturan Bupati Lingga Nomor 19 Tahun 2021 Tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lingga;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DABO LAMA

TENTANG PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU UPT
PUSKESMAS DABO LAMA

KESATU : Pembentukan penanggung jawab manajemen mutu UPT

Puskesmas Dabo Lama dengan tahun 2023 dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan tidak terpisahkan dari keputusan ini;

KEDUA : Dengan terbitnya Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas dabo

Lama tentang penanggung jawab manajemen mutu UPT
Puskesmas Dabo Lama Nomor : 120/KPTS/PKM/IX/2023 ini ,maka
surat keputusan kepala UPT Puskesmas Dabo Lama tentang
 perubahan penanggung jawab manajemen mutu UPT Puskesmas
Dabo Lama Nomor : 087/KPTS/PKM/IV/2023 dinyatakan tidak berlaku
lagi

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.;

Ditetapkan : Dabo Singkep

Pada tanggal : 27 September 2023

Kepala UPT Puskesmas Dabo Lama

dr.Hesti Ningrum
Penata Tingkat I/ IIId
NIP.19880121 201412 2 002
 Lampiran : Perubahan penanggung
jawab manajemen mutu
UPT Puskesmas Dabo Lama
Nomor : 120/KPTS/PKM/IX/2023
Tanggal : 27 September 2023

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS DABO LAMA

Penanggung jawab mutu : drg.Amalia
Sekretaris : Trianingsih,AMKG
Anggota :
1. Sushenni.AMK
2. Ummy Kalsum,AMK
3. Syarifah Ariani,AMK
4. Novia Handayani,A.Md.Keb
5. Susviana Sanova,A.Md.Keb
6. dr. Ratih Bestarigusna
7. dr.Novita Sari
8. dr.Nisya Ovirianda

Tim Keselamatan Pasien

Ketua : dr. Vella Febri Ferryana
Sekretaris : Novia Handayani,Amd.Keb
Anggota :
1. Yossie Shafani, AMK
2. Deti Luvina,A.Md.Keb
3. Muliyana Puteri,A.Md.Keb
4. Irma Yuvita, AM.Keb
5. Jeni Irawati, A.Md.KL
6. M.Pramono, Amd.AK
7. Eka Selviani,A.Md.Keb
8. Fitra Syahriandi, AMK
9. Nurdiati putriazari, A.Md.Keb
10. Anisah Putri Erika, A.Md.Farm
11. Nuramalina,A.Md.Keb
 12. Wereani,AMK
13. Susanti,A.Md.Kep
14. Fitriyadi,AMK
15. M.Yuzam Rizki.W

Tim Pencegahan Pengendalian Penyakit

Ketua : Rosi Suriani,AMK
Sekretaris : dr.Mifthahul Jannah
Anggota :
1. drg Siti Nafiah
2. Amikarianti, Amd.Keb
3. Jeni Irawati, A.Md.KL
4. M.Pramono, Amd.AK
5. Faisal, AMd.AK
6. Yossie Shafani,AMK
7. Muliana Putri,A.Md.Keb
8. Wereani,AMK
9. Dita Radhifa,A.Md.Keb

Tim Manajemen Resiko

Ketua : dr. Nisya Ovirianda
Sekretaris : Anisah Putri Erika,A.Md.Farm
Anggota :
1. dr Yan Cahyadi Anas
2. Devi Agusanti, AMG
3. Annisa Arya.S,AM.Keb
4. Febryna Gita Lestary, Amd.Keb
5. Sarniati, AMK
6. Dita Radhifa,A.Md.Keb
7. Ermiati Tindaon, Amd.Keb
8. Yunistri Fitriawati ,AMK
9. Deti Luvina,A.Md.Keb
10. Fitriyadi, AMK
11. Rahmawati,AMK
12. Pramono,Amd.AK
13. Sarwenda Umar,AMd.Keb

Tim Audit Internal

Ketua : dr.Ratih Bestarigusna
Sekretaris : Inggih Nayangsari, A.Md.Keb
Anggota :
1. Pramono,A.Md.AK
2. Novi yanti, A.M.Keb
3. Santika,A.Md.Keb

Tim Keselamatan dan kesehatan kerja

Ketua : Meti Haryani, S.KM
Sekretaris : Nurfathiyah,S.K.M
Anggota :
1. Ummy Kalsum, AMK
2. Annisa Arya. S, AM.Keb
3. Rima Yorda Ningsih, SKL
4. Nurdiati putriazari, A.Md.Keb
5. Erni Martiningsih

Tim Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan

Ketua : Darmayanti ,AMK
Sekretaris : Adis Sryanto,S.Kep
Anggota :
1. Amelia Pebrianti, Amd.KL
2. Septian, SE
3. Rima Yorda Ningsih,S.KL
4. Safrizal
5. Mirsal
6. Zulkifli
7. M.Pramono, Amd.AK
8. Faisal, AMd.AK
9. Fitriyadi, AMK
10. M.Yuzam Rizki
11. Eka selviani,A.Md.Keb
URAIAN TUGAS MANAJEMEN MUTU UPT PUSKESMAS DABO LAMA
Penanggung jawab Mutu
Tugas :
a. Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas.
b. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
Puskesmas.
c. Memastikan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas ditetapkan, di implementasikan
dan dipelihara.
d. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas terkait Sistem Manajemen Mutu, yang
meliputi kinerja dan pelayanan.
e. Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan.
Tanggung jawab :
a. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Bertanggung jawab melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan
sistematis.
c. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
Wewenang :
a. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem
Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.
b. Melakukan pendelegasian wewenang berkaitan dengan manajemen mutu kepada
Penanggungjawab Upaya/ Program pelayanan kesehatan dan pelaksanan kegiatan
yang diatur dengan sistem kelompok kerja.
c. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja.
d. Membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen mutu sebelumnya dan rekomendasi
untuk perbaikan.
Sekretaris
Tugas :
a. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan Manajemen Mutu.
b. Membuat laporan, notulen, dan arsip kegiatan Manajemen Mutu.
c. Membuat SPO Pertemuan Tinjauan Manajemen Mutu.
Tim Keselamatan Pasien
Tugas :
a. Membuat panduan sistem.
b. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
c. Mengisi Laporan Indikator Nasional Mutu
d. Menyusun indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas.
e. Melakukan identifikasi permasalahan mutu pelayanan klinis, melakukan analisis,
penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan tindak lanjut.
f. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC),
Kejadian Potensi Cidera (KPC) berupa monitoring pelaksanaan, identifikasi
permasalahan, analisis dan tindak lanjut untuk meminimalkan resiko.
g. Menyusun prioritas pelayanan yang akan diperbaiki, yang ditetapkan dengan
keputusan Kepala Puskesmas.

Tim Pencegahan pengendalian infeksi

Tugas :
a. Membuat surat keputusan tentang tim dan uraian tugas keselamatan dan
kesehatan kerja ,pedoman ,panduan program,kerangka acuan kegiatan ,standar
prosedur operasional
b. Melakukan perencanaan pada aspek : kewaspadaan isolasi,pencegahan dan
pengendalian infeksi dengan penerapan penggunaan peralatan kesehatan
lainnya,penggunaan antimikroba ,pendidikan dan pelatihan,surveilans.
c. Melaksanakan identifikasi risiko di semua unit pelayanan dan UKM.
d. Melakukan analisis risiko dan evaluasi di semua unit pelayanan dan UKM.
e. Menyusun rencana tindak lanjut.

Tim Manajemen Resiko

Tugas :
a. Membuat panduan program kerja Sistem Manajemen Resiko.
b. Melaksanakan identifikasi risiko di semua unit pelayanan dan UKM.
c. Melakukan analisis risiko di semua unit pelayanan dan UKM.
d. Menyusun rencana tindak lanjut.
e. Melaksanakan tindak lanjut.

Tim audit internal

Tugas :
a. Menyusun sasaran /indikator mutu dan kinerja sebagai tolok ukur pebaikan mutu
dan kinerja yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas.
b. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu dan kinerja secara periodik.
c. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar Puskesmas yang meliputi :
bangunan, SDM (termasuk kredensialing kompetensi petugas), dan kinerja
Puskesmas minimal setahun 1 kali dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas
serta melakukan upaya perbaikan apabila hasil penilaian tidak mencapai target
yang diharapkan.
d. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program mulai dari
monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan
perbaikan dan evaluasi.
e. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya/ program dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
f. Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap hasil yang tidak sesuai, yaitu
dengan menganalisa dan menentukan akar penyebab masalah.
g. Melakukan upaya preventif untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil
yang tidak sesuai.
h. Melakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas ke Dinas
Kesehatan.
i. Membuat dan melaksanakan SPO Tindakan Korektif.
j. Membuat dan melaksanakan SPO TindakanPreventif.
k. Membuat dan melaksanakan SPO Audit Internal.
l. Membuat dan melaksanakan SPO Rujukan Hasil Audit Internal (yang tidak dapat
diselesaikan di Puskesmas).
m.Menetapkan mekanisme kaji banding (pertemuan, kunjungan, dll).
n. Menyusun rencana dan instrument kaji banding bersama Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya / Program Kesehatan.
o. Melaksanakan kaji banding.
p. Menganalisa hasil kaji banding, rencana tindak lanjut hasil kaji banding.
q. Melaksanakan tindak lanjut hasil kaji banding.

Tim keselamatan dan kesehatan kerja

Tugas :
 a. Membuat surat keputusan tentang tim dan uraian tugas keselamatan dan
kesehatan kerja ,pedoman ,panduan program,kerangka acuan kegiatan ,standar
prosedur operasional
b. Melakukan perencanaan pada aspek : pengenalan potensi bahaya dan
pengendalian mutu,penerapan kewaspadaan standar,penerapan prinsip
ergonomi,pemeriksaan kesehatan berkala,pemberian imunisasi,pembudayaan
PHBS,pengelolaan sarana dan prasarana,pengelolaan peralatan
medis,kesiapsiagaan mengahadapi kondisi darurat dan bencana,pengelolaan
bahan berbahaya dan limbah,pengelolaan limbah domestik
c. Melaksanakan identifikasi risiko di semua unit pelayanan dan UKM.
d. Melakukan analisis risiko dan evaluasi di semua unit pelayanan dan UKM.
e. Menyusun rencana tindak lanjut.

Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Tugas :

a. Melakukan assessment risiko secara komprehensif dan proaktif untuk

mengidentifikasi bangunan ,ruangan area,peralatan,perabotan dan fasilitas
lainnya yang berpotensi menimbulkan cedera.
b. Melakukan perencanaan pada aspek : keselamatan dan keamanan,pengelolaan
bahan dan limbah berbahaya,manajemen kedaruratan,pengamanan
kebakaran,peralatan kesehatan,system utilitas,pendidikan dan pelatihan
petugas.
c. Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala dan terdokumentasi
f. Membuat surat keputusan tentang tim dan uraian tugas manajemen fasilitas dan
keselamatan pedoman ,panduan program, kerangka acuan kegiatan ,standar
prosedur operasional.
d. Melaksanakan identifikasi risiko di semua unit pelayanan dan UKM.
e. Melakukan analisis risiko dan evaluasi di semua unit pelayanan dan UKM.
f. Menyusun rencana tindak lanjut.

KEPALA UPT PUSKESMAS DABO LAMA

dr.Hesti Ningrum
Penata Tingkat I/ IIId
NIP. 19880121 201412 2 001
 STRUKTUR TIM MUTU UPT PUSKESMAS DABO LAMA

KEPALA UPT PUSKESMAS DABO LAMA

dr. HESTI NINGRUM

PENANGGUNG JAWAB MUTU

Drg. AMALIA

KOORDINATOR KOORDINATOR PPI KOORDINATOR KOORDINATOR AUDIT KOORDINATOR K3 KOORDINATOR KMP KOORDINATOR UKM KOORDINATOR UKPP
MANAJEMEN RISIKO INTERNAL
KESELAMATAN PASIEN METI HARYANI, SKM TRIANINGSIH, AMKG SYARIFAH ARIANI,AMK Drg.AMALIA
Dr.RATIH BESTARIGUSNA
dr. VELLA FEBRI Dr. NISYA OVIRIANDA
ROSI SURIANI,AMK
FERRYANA