BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG

Nomor : / .................... / .........

Pada hari ini ……..……… tanggal …..……… bulan ………..……. Tahun ……..…… yang bertanda tangan
di bawah ini :

I. Nama : DODO ISKANDAR

NIP : 19800725 201001 1 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran SKPKD pada Dinas Pendapatan, Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Karawang

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : BADRUZAMAN, S. Ag, M. Pd

NIK : 3215070507730004
Jabatan : Kepala MTsN Rawamerta
Alamat : Dsn. Krajana II RT/RW: 06/04 Kutagandok Kutawaluya Karawang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTsN Rawamerta Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor : 13 Tahun 2016 tentang Perubahan Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2016;
2. Peraturan Bupati Karawang Nomor : 34 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2016;
3. Peraturan Bupati Karawang Nomor 35 Tahun 2011 tentang Tata cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan,Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan
sosial dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, sebagaimana
telah diubah dalam Peraturan Bupati Karawang Nomor 57 Tahun 2013;
4. Peraturan Bupati Nomor 15 Tahun 2016 tentang Pedoman Pemberian Hibah Peningkatan Manajemen
dan Mutu Sekolah Kepada SD, SLB, SMP, SMA dan SMK Swasta serta MI, MTS dan Madrasah Aliyah
Negeri dan Swasta.

Atas dasar tersebut diatas, dengan ini :

1. PIHAK PERTAMA sesuai dengan Jabatan dan dasar tersebut diatas menyerahkan hibah PMMS
Semester 2 Tahun 2016 kepada PIHAK KEDUA berupa uang sebesar Rp. 80.040.000,- (Delapan Puluh
Juta Empat Puluh Ribu Rupiah) yang bersumber dari APBD Kabupaten Karawang Tahun 2016;
2. PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima hibah PMMS Tahun 2016 dari PIHAK PERTAMA
berupa uang sebesar point 1 di atas;
3. Hibah PMMS sebagaimana dimaksud poin 1 dan 2 akan dipergunakan sesuai dengan rencana
penggunaan hibah/RKAS/proposal dan NPHD;
4. Pihak Kedua berkewajiban mempertanggungjawabkan dan melaporkan penggunaan uang tersebut
kepada Bupati Karawang melalui Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Karawang
secara periodik dan menyampaikan laporan akhir selambat-lambatnya tanggal 31 Januari 2017.
Demikian Berita Acara Serah Terima Uang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Kesatu
Kepala MTsN Rawamerta Bendahara Pengeluaran SKPKD

BADRUZAMAN, S. Ag, M. Pd DODO ISKANDAR

NIP. 197307051999031005 NIP. 19800725 201001 1 001

Menyetujui :
Kepala DPPKAD Kab. Karawang
Selaku PPKD

ABDILAH MAWARDI NUR

NIP. 19670420 198603 1 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BADRUZAMAN, S. Ag, M. Pd
NIK : 3215070507730004
Jabatan : Kepala Madrasah MTsN Rawamerta
Alamat : Dsn. Krajan II RT/RW: 06/04 Kutagandok Kutawaluya Karawang
Bertindak untuk dan atas nama : MTsN Rawamerta
Alamat : Jl. Kaum Ashodiqin Ds. Sukamerta
Kecamatan Rawamerta
Telp/Fax : 02677003658
Email : mts_negeri_rawamerta@yahoo.co.id

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana hibah :
1. Telah menerima uang hibah PMMS Tahun 2016 dari Bupati Karawang, melalui Bendahara Pengeluaran
Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah (SKPKD) Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan
Aset Daerah Kabupaten Karawang, sebesar Rp. 160.080.000,- (Seratus enam puluh juta delapan puluh
ribu rupiah) atas nama MTsN Rawamerta yang disalurkan melalui rekening Bank BJB Nomor
0033100197337 untuk kegiatan PMMS MTsN Rawamerta;
2. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan dana hibah yang diterima dari
Pemerintah Kabupaten Karawang dan melaksanakan kegiatan tersebut dengan berhasil baik;
3. Bersedia diperiksa oleh instansi baik Inspektorat Kabupaten Karawang maupun Badan Pemeriksa
Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) sesuai peraturan perundang-undangan;
4. Sesuai dengan Pasal 133 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 13 Tahun 2006 tanggal
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. Penerima subsidi, bantuan sosial, bantuan sosial, dan
bantuan keuangan bertanggungjawab atas penggunaan uang/barang dan/atau jasa yang diterimanya dan
wajib menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaannya kepada kepala daerah;
5. Akan mentaati seluruh ketentuan yang tercantum dalam NPHD.
Demikian pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Karawang, 21 Desember 2016
Kepala MTsN Rawamerta

BADRUZAMAN, S. Ag, M. Pd
 Karawang, 21 Desember 2016

Nomor : B.678/MTs.10.127/Ku.001/XII/2016 Kepada

Sipat : Biasa Yth. Bupati Karawang
Lampiran : 1 (satu) berkas melalui
Hal : Permohonan Pencairan Kepala Disdikpora
dan rincian rencana Kab. Karawang
penggunaan hibah PMMS Di
KARAWANG

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Karawang Nomor 34 Tahun 2016 tentang

Penjabaran Perubahan APBD Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2016 dan Peraturan
Bupati Nomor 15 Tahun 2016 tentang Pedoman Pemberian Hibah Peningkatan
Manajemen dan Mutu Sekolah kepada SD, SMLB, SMP, SMA dan SMK Swasta serta MI,
MTs dan MA Negeri dan Swasta bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan
dana hibah PMMS sebesar Rp. 160.080.000,- (Seratus enam puluh juta delapan puluh
ribu rupiah) dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan

pencairan hibah PMMS, sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Pemohon

BADRUZAMAN, S. Ag, M. Pd
 Lampiran surat permohonan pencairan hibah PMMS
Nomor : B.678/MTs.10.127/Ku.001/XII/2016
Tanggal : 21 Desember 2016

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH PMMS

Nama Madrasah : MTsN Rawamerta

Alamat : Jl. Kaum Ashodiqin Ds. Sukamerta Kecamatan Rawamerta

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Belanja Pegawai 28.000.000,-

2 Belanja Barang Jasa 52.040.000,-
3 Belanja Modal 0,-
Jumlah Total 80.040.000,-

Hormat kami,
Kepala Madrasah MTsN Rawamerta

BADRUZAMAN, S. Ag, M. Pd
NIP. 197307051999031005