KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN KARAWANG
Jl. Husni Hamid No.1 Telp. 0267-402266
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH MADRASAH TSANAWIYAH
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Pada hari ini, senin tanggal dua puluh satu bulan juli tahun dua ribu empat belas, bertempat di
Aula Kantor Kementerian Agama Kabupaten Karawang, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: H. SOPIAN, S. Pd.I, M. Si
: 197105212000031001
: Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kemenag
Kab. Karawang

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: BADRUZAMAN, S. Ag., M. Pd
: 197307051999031005
: Ketua KKM MTsN Rawamerta
: Jl. Kaum Ashodiqin Rawamerta 41382 Kab. Karawang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan blanko ijazah untuk jenjang Madrasah Tsanawiyah sesuai
jumlah siswa peserta ujian yang telah lulus tahun pelajaran 2013/2014 kepada PIHAK KEDUA
dengan rincian sebagai berikut :
No

Kode Sekolah

Jumlah

1
2
3
4
5
6
7

501
509
511
512
515
528
554

361
16
104
70
89
38
44

No. Seri IJazah

Awal
100114342
100115885
100116022
100116126
100116335
100117431
100119289

Akhir
100114703
100115900
100116125
100116195
100116423
100117468
100119332

Selanjutnya dalam berita acara ini PIHAK KEDUA telah menerima blanko Ijazah Madrasah
Tsanawiyah sejumlah sebagaimana tersebut di atas dalam keadaan baik dan
mempertanggungjawabkan semua blanko Ijazah yang diterima.
PIHAK KEDUA
Yang Menerima

PIHAK KESATU
Yang Menyerahkan

BADRUZAMAN,S . Ag., M. Pd
NIP.197307051999031005

H. SOPIAN, S. Pd.I, M. Si
NIP. 197105212000031001