PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN

DAN ASET DAERAH
JalanSiliwangi No. 2 Telp. (0267) 8450978 Fax (0267) 8450978
KARAWANG 41314

BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG

Nomor : / /

Pada hari ini .............. tanggal .................... bulan ........................ tahun ................ yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : DODO ISKANDAR

NIP : 19800725 201001 1 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran SKPKD pada Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Karawang

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : LILIS LATIPAH

NIK : 3215034401810002
Jabatan : KEPALA DTA AL-MUHAJIRIN
Alamat : Perum Karaba Indahblok ii-27 Rt 004/ Rw 009 Desa Wadas.
Kec Telukjambe Timur. Kabupaten Karawang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koordinator Pemberi Bantuan Hibah yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
berdasarkan :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor : 12 tahun 2018 tentang Perubahan

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2018
2. Peraturan Bupati Karawang Nomor : 73 Tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2018
3. Peraturan Bupati Karawang Nomor : 34 Tahun 2017 tentang Tata cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta monitoring dan
Evaluasi Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
4. Keputusan Bupati Karawang Nomor : 978/Kep.649-Huk/2018 tentang Nama Lembaga
Penerima, Alamat dan Besaran Alokasi Bantuan Hibah Kepada Diniyah Takmiliyah
Awaliyah untuk Bantuan Operasional Perawatan dan Fasilitas yang bersumber dari APBD
Perubahan Kabupaten Karawang Tahun 2018.

Atas dasar tersebut diatas, dengan ini :

1. PIHAK PERTAMA sesuai dengan Jabatan dan dasar tersebut diatas menyerahkandana hibah
berupa uang kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp.1.686.810,-( Satu juta enam ratus
delapan puluh enam ribu delapan ratus sepuluh rupiah) yang bersumber dari APBDP
Kabupaten Karawang Tahun 2018;

2. PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA berupa
uang sebesar sebagaimana dimaksud poin 1 diatas;

3. Dana Hibah sebagaimana dimaksud poin 1 dan 2 akan dipergunakan sesuai denganrencana
penggunaan hibah/proposal dan NPHD;
 DINIYYAH TAKMILIYYAH AWALIYYAH

AL-MUHAJIRIN

Perum Karaba Indah Ds. Wadas Kec. Telukjambe Timur Kab Karawang

Nomor : 05/DTA/ALMJK/III/2018 Karawang, 04 Maret 2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan BOPF
KabupatenKarawangTahun 2018
Kepada
Yth. Bupati Karawang
c/qKabag Kesra Setda Kab. Karawang
Di
Karawang
DenganHormat.
Yang bertandatangan di bawahini:
Nama : LILIS LATIPAH
Tempat Tgl.Lahir : Karawang, 04- 01 -1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Kepala DTA
Nama Satuan : DTA AL- MUHAJIRIN KARABA
Jenis Program : Pendidikan NON Formal
Alamat : Perum Karaba Indah Blok ii-27 Rt.04/09 Desa Wadas
Kec Telukjambe Timur. Kab. Karawang

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Dana Alokasi Khusus NON Fisik
Bantuan Oprasioanal Penyelenggaraan ( BOPF) DTA Tahun Anggaran 2018, dengan
anggaran yang kami ajukan sebesar Rp.3.422.400 00,-( Tiga Juta Empat Ratus Dua
puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah ) untuk keperluan sebagai mana terlampir.

Demikin permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon:
Kepala
DTA. AL-MUHAJIRIN

LILIS LATIPAH,S.Pd.I
 DINIYYAH TAKMILIYYAH AWALIYYAH’
AL-MUHAJIRIN

Perum Karaba Indah Ds. Wadas Kec. Telukjambe Timur Kab Karawang

RENCANA KEGIATAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) DTA

Nama DTA : AL-MUHAJIRIN KARABA

Desa / Kelurahan : Desa Wadas Rt 09/08
Kecamatan : Telukjambe Timur
Kabupaten : Karawang
Provinsi : Jawa Barat
Sumber Dana : Pemda Kab. Karawang Perubahan Anggaran 2018

NO PERUNTUKAN ALOKASI KET:

1. ATK dan administrasi kegiatan Rp. 84.400
2. Pembelian sarana penunjang pembelajaran Rp. 337.300
3. Perawatan sarana pembelajaran Rp. 843.410
4. Pembelian buku modul/ Referensi Rp. 337.300
5. Penggandaan dan pelaporan Rp. 84.400
Jumlah Rp. 1.686.810

Karawang,…………………..2018

Kepala DTA
AL-MUHAJIRIN Bendahara

LILIS LATIPAH,S.Pd.I HJ.EUIS AISYAH NOOR

 DINIYYAH TAKMILIYYAH AWALIYYAH’
AL-MUHAJIRIN

Perum Karaba Indah Ds. Wadas Kec. Telukjambe Timur Kab Karawang

FAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bahwa ini :

Nama : Lilis Latipah S.Pd.I

NIP/NIK :3215034401810002
Jabatan : Kepala DTA Al- Muhajirin Karaba
Alamat : Perum Karaba Indah Blok ii-27 Rt 004/009 Desa Wadas.Kec Telukjambe Timur
Kabupaten Karawang

Bertindak untuk dan atas nama : DTA Al- Muhajirin

Alamat : Perum Karaba Indah Rt 009/008 Desa Wadas .Kecamatan Telukjambe Timur.
Kabupaten Karawang
Telepon/HP/Fax : 085754507421
E-mail : 311232150862@gmail.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana hibah :
1. Telah menerima hibah uang dari Bupati Karawang, melalui Bendahara PengeluaranSatuan Kerja
Pengelola Keuangan Daerah (SKPKD) Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Karawang, sebesar Rp. 1.686.810,- ( Satu Juta enam ratus delapan puluh enam ribu delapan
ratus sepuluh rupiah ) atas nama LEMBAGA yang disalurkan melalui rekening Bank BJB atas
nama DTA AL- MUHAJIRIN nomor rekening 0067254651100 Untuk kegiatan BOPF DTA
Kabupaten Karawang;

2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan dana hibah yang
diterima dari Pemerintah Kabupaten Karawang dan akanmelaksanakan kegiatan tersebut
sesuai dengan rencana penggunaan sesuaiproposal;

4. Bersedia diperiksa oleh instansi baik Inspektorat Kabupaten Karawang maupunBadan

Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) sesuai peraturanperundang-undangan;

5. Sesuai dengan Pasal 133 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 13 Tahun2006
tanggal tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, penerima subsidi,bantuan
sosial,bantuan sosial, dan bantuan keuangan bertanggungjawab ataspenggunaan uang/barang
dan/atau jasa yang diterimanya dan wajib menyampaikanlaporan pertanggungjawaban
penggunaannya kepada kepala daerah.

6. Akan menaati seluruh ketentuan yang tercantum dalam NPHD dan bersedia
sanksiadministratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Demikian pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab sertatanpa
paksaan dari pihak manapun.

Karawang, 2018

KEPALA DTA AL-MUHAJIRIN

LILIS LATIPAH S.Pd.I