BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN KEBUTUHAN DASAR ANAK TERLANTAR

DI LKSA LENTERA HARAPAN KARAWANG
NOMOR : ...................................................

Pada hari .............. , tanggal .............. , bulan ..........., tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Idris Fadhilah
Jabatan : Ketua LKSA Lentera Harapan
Alamat : Kp. Kamijaya RT 01.01 Desa Dawuan Barat Kec. Cikampek
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : Eka Cahyana

Nama orangtua/wali : Dedeh
Hubungan dengan anak : Ibu kandung
Alamat : Rt. 01/07 Kp. Mekarsari Desa. Cikampek Utara Kec. Kotabaru. Kab Karawang
No. Telepon / HP :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan Bantuan Kebutuhan Dasar Anak Terlantar berupa
uang ke dalam rekening Pihak Kedua sejumlah Rp 2.400.000 (Dua Juta Empat Ratus Ribu rupiah) dalam rangka penyaluran
Bantuan Kebutuhan Dasar Anak Terlantadi LKSA Lentera Harapan - Karawang. Adapun Pihak Kedua telah menerima bantuan
tersebut dari Pihak Pertama dalam keadaan lengkap jumlahnya.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Bantuan ini dibuat dan di tandatangani oleh kedua belah pihak dengan
sebenarnya serta dapat di pertanggung jawabkan atas kebenarannya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua LKSA Lentera Harapan

Idris Fadhilah

Saksi-saksi :
1. .................

2. ....................
Lampiran

BANTUAN KEBUTUHAN DASAR ANAK TERLANTAR

Di lksa lentera harapan tahun 2022
Nama : Eka Cahyana
Nama orangtua/wali : Dedeh
Hubungan dengan anak : Ibu kandung
Alamat : Rt. 01/07 Kp. Mekarsari Desa. Cikampek Utara Kec. Kotabaru. Kab Karawang

No Nama Barang Volume Harga (Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
21
Jumlah 2.400,000,-

Penerima Pemberi Barang

. ................... ...................