Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM
Jl. Raya Suban Desa Merbau Mataram KecamatanMerbauMataram 35357
Telp. 085269988638 Email : puskesmasmerbaumataram@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NO. 445/ /IV.03/V/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Agung Suparwi, SKM
NIP : 19771223 200902 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I / III.b
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Merbau Mataram
Instansi : Dinas Kesehatan Lampung Selatan
No. Rek Mentor :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bertindak selaku Mentor dalam
Pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS untuk :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Instansi :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merbau Mataram, Mei 2023


Saya Yang Membuat Pernyataan

Agung Suparwi, SKM


NIP. 19771223 200902 1 002

Anda mungkin juga menyukai