RM.

UM-31

RUMAH SAKIT PARU

KABUPATEN KARAWANG
Jl. Raya Jatisari No. 3 Kec. Jatisari Kab. Karawang - Jawa Barat 41374
Telp. : (0264) 8360 161 - Fax. : (0264) 8360 160

FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN HIV

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl lahir :
………................................……..………., Usia ….…… Tahun, L/ P *)
Alamat : ………………………………………………………………………………….
Bukti diri / No KTP : ………………………………………………………………………………….
Telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut hal-hal berikut :
a. Informasi dasar HIV dan AIDS
b. Kegunaan dari pemeriksaan HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah pemeriksaan HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV
e. Risiko jika menolak pemeriksaan HIV
Saya Secara Sukarela menyetujui :
1. Menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa hasil pemeriksaan tetap
rahasia dan terbuka untuk perawatan dan pengobatan (antara pendamping dan tenaga
kesehatan)
2. Diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil
pemeriksaan
3. Apabila hasil pemeriksaan positif maka saya bersedia untuk meningkatkan kualitas hidup
HIV AIDS dengan minum obat ARV secara teratur jika diperlukan saya bersedia untuk
mendapatkan dukungan psikososial.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN *)

Untuk dilakukan Pemeriksaan HIV

Terhadap : Diri Saya Sendiri/ Suami / Istri /Ayah / Ibu / Anak Saya *) ………………., dengan :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl lahir : ………..................…………………..………., Usia ………… Tahun, L/P *)
Alamat : …………………………………………………………….……………………...
Bukti diri / No KTP : …………………………………………………………….……………….….….
Dirawat di : ……………………………………………………………….…………….….….
Nomor Rekam
:
Medis ………………………………………………………………………………...….

Karawang, ………………20…….. Pukul : ………….. WIB

Saksi Pasien, Dokter yang meminta Yang Membuat Pernyataan,

Pemeriksaan,

(……………………….) (………......………….) (…………...…………)

Saksi RS,

(………………………….)
*) Coret yang tidak perlu